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1、乳腺癌的手乳腺癌的手术治治疗乳腺癌手术发展史乳腺癌原发灶的处理及指证腋窝淋巴结处理及指证乳腺癌术后重建术理论：理论：原发灶淋巴血液1894年年Halsted 手术，手术，即乳即乳腺癌根治术：腺癌根治术：全乳房，胸大、小肌，腋窝脂肪淋巴组织5年生存率：年生存率：10%-20%35%-45%理论：20世纪40年代末发现内乳淋巴结也是转移的第一站，锁骨上、纵膈淋巴结为第二站a)扩大根治术：扩大根治术：1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜内外清除内乳淋巴结。b)超根治术：超根治术：1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加
2、行锁骨上淋巴结清扫。c)扩大超根治术：扩大超根治术：1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫。乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障。Fisher 改良根治术：改良根治术：1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术;1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌。EBCTCGNSABP B-06意大利米兰试验早期乳腺癌行保乳术+放疗疗效等同于乳房切除术乳腺癌保乳术乳腺癌保乳术1894年，Halsted 手术20世纪40年代，乳腺癌扩大根治术20世纪50
3、年代，乳腺癌改良根治术2002年，乳腺癌保乳术可耐受的最大治疗有效的最小治疗术式的选择？全乳房切除术保留乳头或皮肤的乳房切除术保乳术全乳房切除术保留乳头或皮肤的乳房切除术（加假体植入）保乳术哪些患者可以直接手术？0 0期、期、I I期、期、II II期及部分期及部分IIIAIIIA期（仅期（仅T3N1M0T3N1M0）浸润性癌如何选择手术方式？保乳术的指证绝对禁忌：1.切缘阳性(大于1mm)2.无法获得较好的美观效果3.术后无法接受放疗相对禁忌：年龄35岁弥漫性细小钙化多中心病灶靠近乳头的肿瘤BRCA1/2基因突变的患者保留乳头或皮肤的乳房全切术禁忌证：肿块距离乳头乳晕复合体不超过1cm从乳头
4、乳晕复合体发出的区段钙化肿块直径大于3cm术中活检发现乳头乳晕复合体癌侵犯原位癌的分类小叶原位癌（LCIS）导管原位癌（DCIS）乳房Paget病小叶原位癌（LCIS）临床特点:通常隐匿存在，没有症状，多中心生长。双侧乳腺癌的风险接近均等。治疗方法：观察、化学预防、预防性乳房切除（双侧）多形性LCIS：完整切除病灶，切缘大于2mm导管原位癌（DCIS）大致与浸润性癌的适应证及禁忌症相同。乳房全切的适应症：多灶性、多中心病灶弥漫性微小钙化多次手术后切缘阳性保留乳头的乳房全切适应症：病变位于周围区且病变范围较小的患者。切缘阴性：3mm（2mm？）Paget病标准治疗：乳房全切术Paget病保乳+放
5、疗？前哨淋巴结活检术（SLNB）腋窝淋巴结清扫术（ALNB）前哨淋巴结活检术（SLNB）方式：以蓝色染料作为示踪剂以放射性核素作为示踪剂SLNB指证适应证：临床早期浸润性乳腺癌（T1、T2）、临床腋淋巴结阴性、单发肿瘤，以上同时具备。绝对禁忌证：组织学或细胞学已证实腋淋巴结阳性、对示踪迹（蓝染料和硫胶体）过敏和炎性乳腺癌。相对禁忌证：T3肿瘤、患者乳腺或腋已接受过手术或放疗、多中心或多灶性肿瘤、妊娠期乳腺癌处理SLNB阴性：不必行腋窝淋巴结清扫术SLNB阳性：行腋窝淋巴结清扫术（标准治疗）腋窝淋巴结清扫术（ALNB）ALNB并发症淋巴水肿 感觉损伤肩部活动范围受限感染。腋窝淋巴结分组I水平：胸
6、小肌外侧II水平：胸小肌下方III水平：胸小肌内侧乳腺癌手术方式组合乳房单纯切除+前哨淋巴结活检乳房单纯切除+腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌改良根治术）乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术乳腺癌手术发展史乳腺癌原发灶的处理及指证腋窝淋巴结处理及指证乳腺癌术后重建术乳房再造术：利用自体组织移植或乳房假体重建因患乳房疾病行乳房切除术后的胸壁畸形和乳房缺损。乳房假体植入自体组织移植腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造时机即刻重建延时重建：传统乳腺癌术后1-2年，无局部复发和远处转移者可进行乳房再造；目前化疗结束后3个月假体植入手术方式局部皮肤缺损：局部皮肤缺损：先
7、行扩张器皮肤扩张后植入乳房假体保留皮肤的乳腺癌根治术：保留皮肤的乳腺癌根治术：直接植入假体锁骨下组织缺损或不愿意接受组织扩张者：锁骨下组织缺损或不愿意接受组织扩张者：联合背阔肌肌皮瓣转移假体植入并发症血肿形成假体周围包膜挛缩皮瓣部分坏死导致假体外露胸部接受过放疗或再造术后需要胸部接受过放疗或再造术后需要放疗的患者，慎重！放疗的患者，慎重！TRAM皮瓣移植扩大背阔肌皮瓣移植乳房整形术预防性乳房切除术参考书目及文献乳腺癌临床诊治实用手册乳腺病学第四版高金波 史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，中华医史杂志 2004年第34卷第3期,166-169页A.Goldhirsch,E.P.Winer,A.S.Coates,et.al,Personalizing the Treatment of Women with Early Breast Cancer:Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013,Ann Oncol(2013).