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1、一、血管通路（一、血管通路（CVCCVC）专家共识学习）专家共识学习二、二、CVCCVC护理要点护理要点血管通路质量患者生存质量 缺少 符合国情的血管通路证据性结论！第一章 血管通路的临床目标自体AVF移植物内瘘CVC；60%60%第一次透析通路为第一次透析通路为CVCCVC！第二章 血管通路持续质量改进通路监测小组：肾脏医生护士护士、血管通路医生、等第三章 动静脉内瘘 第四章 血液透析CVC 一、分类临时导管：无隧道无涤纶套导管长期导管：带隧道带涤纶套导管 二、总则 评估 定位 颈部静脉&股静脉(表1）临时导管&长期导管(表2）手术间 部位 类型 临时导管 长期导管颈部静脉 4周股静脉19
2、cm45 cm无隧道无涤纶套导管（临时导管）适应症各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者某些慢性肾衰竭（急诊透析；维持性通路失败）腹膜透析（临时行血液透析）自身免疫性疾病的短期血液净化治疗中毒抢救无隧道无涤纶套导管（临时导管）置管方法Seldinger技术优选右颈内静脉，心衰者首选右股静脉置管 （尽量不在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置）右颈内静脉右颈内静脉 左颈内静脉左颈内静脉 右股静脉右股静脉 左股静脉左股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉X-ray确认导管位置：颈静脉和锁骨下静脉 上腔静脉 股静脉 下腔静脉无隧道无涤纶套导管（临时导管）并发症穿刺急性并发症 血肿、气胸、及邻近动脉和神经
3、的损伤等 停止继续操作，及时请相关科室协同处理血栓 合理使用肝素封管 建议浓度10mg/ml 溶栓处理感染 严格无菌技术 每次血透更换局部插管伤口敷料 原则上拔管，更换导管或拔管 带涤纶套带隧道导管（长期导管）适应症AVF尚处于成熟期，而需要等待4周以上；或拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者部分生命期有限的尿毒症患者，尤其晚期肿瘤合并尿毒症患者不能建立AVF且不能进行肾移植的患者患有严重动脉血管病的患者低血压不能维持AVF血流量者反复心力衰竭发作，制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者带涤纶套带隧道导管（长期导管）置管方法Seldinger技术
4、右颈内静脉右颈内静脉 右颈外静脉右颈外静脉 左颈内静脉左颈内静脉 左颈外静脉左颈外静脉 股静脉或锁骨下静脉股静脉或锁骨下静脉（颈外静脉走行变异较大；左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄）导管位置：颈部留置导管的尖端 右心房中上部 第三前肋骨或第3、4前肋间隙水平 下腔静脉留置长期导管尖端 下腔静脉（甚至右心房内）导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2-3cm为宜 导管隧道必须保持较大弧度以防打折 带涤纶套带隧道导管（长期导管）并发症穿刺急性并发症 同临时导管导管功能不良 纤维蛋白鞘/血栓形成 我国成年人导管血流量200ml/min,或血泵流量200ml/
5、min时，动脉压250mmHg时，无法达到充分性透析时，确定为导管功能不良。溶栓5000IU/ml尿激酶导管内保持25-30min反复发生血栓和流量不畅尿激酶25000-50000IU/48ml生理盐水浓度以2-4ml/h流量缓慢注入，持续至少6h以上带涤纶套带隧道导管（长期导管）并发症带涤纶套带隧道导管（长期导管）并发症导管感染 分类：导管细菌定植、导管出口感染、导管隧道感染、导管相关性菌血症、导管相关性迁移性感染：细菌感染性心内膜炎、骨髓炎等。预防：严格无菌技术 清除鼻腔葡萄球菌等携带状态 避免用于非血液净化用途：取血、输液避免用于非血液净化用途：取血、输液/血等血等 没有适应证时尽快拔管
6、带涤纶套带隧道导管（长期导管）带涤纶套带隧道导管（长期导管）并发症导管感染 导管封管技术：必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液 （普通肝素封管 建议10mg/ml的普通肝素溶液封管，有出血倾向的使用低浓度肝素封管 枸橼酸钠封管 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或肝素诱导的血栓性血小板减 少症采用4%-6%枸橼酸或10%生理盐水封管。）带涤纶套带隧道导管（长期导管）并发症导管感染 导管封管技术 抗生素封管液 据感染的病原学选择敏感抗生素封管；抗生素必须加用抗凝剂封管，建议不超过48h。导管腔内感染，抗生素封管必须2周以上，延长1-2周的封管，巩固疗效！有发热和全身症状必须结合全身静脉抗生素或抗真菌药物！护理技术要点1.医护人员带口罩和手套无菌操作导管2.每次使用导管后更换敷料3.导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露空气中 （导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒）4.导管隧道出口部位清洁处理 无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水 有分泌物的导管出口采用消毒液清洗5.导管出口建议采用透气敷料覆盖6.每次治疗更换新无菌肝素帽 防感染、防滑脱、防压迫防感染、防滑脱、防压迫 Thanks for your attention!