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1、人格障碍的诊疗和治人格障碍的诊疗和治疗策略解读疗策略解读课程提纲DSM-IV和DSM-V系统人格障碍诊断的变化精神动力学取向的诊断SWAP-200简介用SWAP-200做诊断不同的人格障碍和治疗策略案例研究（边缘、自恋和表演）DSM-IV和和DSM-V人格障碍诊断及人格障碍诊断及变化变化人格障碍的诊断及治疗策略人格？看电影迟到了，看电影迟到了，拿着票却被看门拿着票却被看门老头拦在门口，老头拦在门口，说必须等到下一说必须等到下一场才让进。场才让进。迈克迈克 泰森泰森韦韦小小宝宝许三多许三多林林黛黛玉玉HippocratesClassificationElementHumorTypeStyleAi
2、rBloodSanguineHopefulEnthusiasticOptimisticEarthBlackBileMelancholicSadFireYellowBileCholericIrascibleIrritableWaterPhlegmPhlegmaticApatheticSlow维度类别人格的维度系统InterpersonalCircumplex-Leary,Wiggins,KieslerThreefactors-Eysenck&EysenckFourfactors-Livesleyetal.,Clarketal.Fivefactors-Costa&McCraeSevenfactor
3、s-Cloningeretal.人格维度人格维度子因素子因素开放性开放性（Openness）思想、幻想、审美、行动、情感、价值观思想、幻想、审美、行动、情感、价值观尽责性尽责性（Conscientiousness）能力、秩序、责任感、上进心、自律、深思熟虑能力、秩序、责任感、上进心、自律、深思熟虑外向性外向性（Extraversion）乐群、自信、活跃、兴奋寻求、积极情绪、热心乐群、自信、活跃、兴奋寻求、积极情绪、热心随和性随和性（Agreeableness）信任、坦率、利他、顺从、谦逊、温和信任、坦率、利他、顺从、谦逊、温和神经质神经质（Neuroticism）焦虑、敌意、抑郁、自我意识、冲
4、动、脆弱焦虑、敌意、抑郁、自我意识、冲动、脆弱ThreeMajorBrainSystemsInfluencingStimulusResponseCharacteristicsBrainSystem(RelatedPersonalityDimension)PrincipalMonoamineNeuromodulatorRelevantStimuliBehavioralResponseBehavioralactivation(noveltyseeking)DopamineNoveltyExploratorypursuitPotentialrewardAppetitiveapproachPotent
5、ialreliefofmonotonyorpunishmentActiveavoidance,escapeBehavioralinhibition(harmavoidance)SerotoninConditionedsignalsforpunishment,novelty,orfrustrativenonrewardPassiveavoidance,extinctionBehavioralmaintenance(rewarddependence)NorepinephrineConditionedsignalsforrewardorreliefofpunishmentResistancetoex
6、tinctionCloningersSeven-FactorModel1.TemperamentDomains(Moderatelyheritable,notgreatlyinfluencedbyfamilyenvironment)a.NoveltySeekingb.HarmAvoidancec.RewardDependenced.Persistence2.CharacterDomains(Moderatelyinfluencedbyfamilyenvironment,onlyweaklyheritable)a.Self-transcendence（超越）b.Cooperativenessc.
7、Self-directednessDSM类别系统DSM-IVPersonalityDisordersA.Cluster A(odd/eccentric)1.Paranoid2.Schizoid3.SchizotypalB.Cluster B(dramatic/emotional/impulsive)1.Antisocial2.Borderline3.Histrionic4.NarcissisticC.Cluster C(anxious/fearful)1.Avoidant2.Dependent3.Obsessive-CompulsiveD.Personality Disorder Not Ot
8、herwise Specified人格和人格障碍连续谱DSM-IV人格障碍的定义A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列二方面以上：（l）认知（即对自我、他人、和事件的感知和解释方式）；（2）情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）；（3）人际关系；（4）冲动控制。DSM-IV人格障碍的定义B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现
9、或后果。F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。PrevalenceofPDsinaCommunitySample(N=2053)Overall13.4%Torgersen,Kringlen,Cramer,2001PrevalenceofPDsinaCommunitySample(N=2053)PersonalityDisorderPresentPrevalenceParanoid2.4Schizoid1.7Schizotypal0.6Antisocial0.7Borderline0.7Histrionic2.0Nar
10、cissistic0.8Avoidant5.0Dependent1.5Obsessive-Compulsive2.0Passive-Aggressive1.7Self-Defeating0.8Torgersen,Kringlen,Cramer;2001Torgersen,Kringlen,Cramer;2001轴I和轴II轴I和轴II障碍的共同点DimensionAxisIDisorderAxisIIDisorderBiologicalIndexesCharacteristicTraitsDefensesandCopingStrategiesCognitive/PerceptualOrgani
11、zationSchizophreniaOddcluster(schizotypalPD)Eyemovementdysfunction*,continuousperformancetask,backwardmaskingtest*,plasmaHVA*,CSFHVA*,evokedpotentialresponse,VBRDisorganization,psychotic-likesymptomsSocialisolation,detachment,guardednessImpulsivity/AggressionImpulsedisordersDramaticcluster(borderlin
12、e&antisocialPDs)CSF5-HIAA*,responsestoserotonergicchallenge,galvanicskinresponse*,continuousperformancetaskReadinesstoaction,irritability/aggressionExternalization,dissociation,enactment,repressionAffectiveInstabilityMajoraffectivedisordersDramaticcluster(borderline&possiblyhistrionicPDs)REMlatency,
13、responsestocholinergicchallenges*,responsestocatecholamingericchallenges*Environmentallyresponsive,transientaffectiveshiftsExaggeratedaffectivity,“manipulativeness”,“splitting”Anxiety/InhibitionAnxietydisordersAnxiouscluster(avoidantPD)Heartratevariability*,orientingresponses,responsestolactateandyo
14、himbineAutonomicarousal,fearfulness,inhibitionAvoidant,compulsive,anddependentbehaviors人格障碍的治疗心理动力治疗认知治疗Forpsychodynamictherapy,theeffectsizesindicatelong-termratherthanshort-termchangeinpersonalitydisorders(meanfollow-upperiod=1.5years78weeksvsCBTmeanfollow-up=13weeks)LeichsenringF,LeibingE,AmJPsyc
15、hiatry2003;160:1223-1232人格障碍的生物学基础心理治疗可至脑功能的改变，此种改变可通过脑成像技术检验。PsychopathologyOverTime:HypotheticalDataforOneSubjectfromPfohlB,1999fromPfohlB,1999精神动力学取向的诊断精神动力学取向的诊断人格障碍的诊断及治疗策略精神动力学概述人类行为下心理驱力的系统研究和系统理论，强调有意识动机和无意识动机的交互作用，以及情绪的功能性价值。历史研究及认知神经基础Locke KantPavlov DarwinSkinner FreudBehaviorism Systems
16、PsychoanalyticGordon,R.M.(2008a)An Expert Look at Love,Intimacy and Personal Growth.Secondedition.(Chapter9IntegratingTheories)Nothistorical,Notdevelopmental,LearnedHistorical,Structural,Gestalt,Developmental历史32心智的动力学理解33Morokoff(1985)Womenhighestonindexesofsexguiltshowedmorephysiologicalarousaltoe
17、roticpictures,however,theydeniedbeingaroused.反向形成的研究-无意识防御34无意识移情研究(Eagle,1959)35EricKandel神经-精神分析学我们的大多数行为是无意识我们的大多数行为是无意识的。的。Rudnstsky,P.L.(2008)“Nitty-GrittyIssues:AnInterviewwithEricR.Kandel”TheAmericanPsychoanalyst,42,2,pp.6-7,15and16.超我、自我和本我的冲突Bechara,A.,2007.Decision-making,impulsecontroland
18、lossofwillpowertoresistdrugs:Aneurocognitiveperspective.NatureNeuroscience8(11):1458-1463.VMPCAS精神动力取向诊断系统精神动力性诊断手册（PDM）操作性动力性诊断手册（OPD-II）PDM的结构多轴诊断P轴（人格轴）M轴（心理功能轴）S轴（症状轴）人格人格是相对稳定的思考、感受、行动以及与他人联结的方式。HealthyNeuroticPsychoticBorderlineLevel ofpersonalityorganizationLevelPersonalityStylehysterical obs
19、essional paranoid psychopathic etc.HealthyNeuroticPsychoticBorderlinehysterical obsessional paranoid psychopathic Etc.PersonalityStyleBorderlinePersonalityOrganizationAffectDysregulationDefensesbasedonSplittingSplittingPrimitiveProjectionProjectiveIdentificationIdentityDiffusionPDM中的心智功能调节、注意和学习关系能力
20、（深度、广度和一致性）内部体验的质量（确定性和自我关注的水平）情感体验、表达和交流防御方式和能力形成内部表征的能力自我观察的能力（mindedness）内部标准和理想：道德感PDM中的心智功能M201超过年龄阶段的卓越心智功能M202适合年龄阶段的优秀心智功能M203适合年龄阶段的心智功能M204轻微的限制和不灵活M205中度的限制和心智功能的改变M206严重的限制和心智功能的改变M207自我和他人表征的整合和组织，和（或）分化的缺陷M208基本心智功能的严重缺陷OPD-II的结构轴轴I疾病的体验和治疗条件疾病的体验和治疗条件轴II人际关系轴III冲突轴IV结构轴V心理和躯体障碍轴间交互几个问
21、题如何理解症状？同样的心理疾病症状，其内在的原因可能并不相同。换句话说，“人格结构”和人格结构的“动力过程”中存在的问题才是心理疾病症状的根本原因。诊断的目的?形成治疗计划，提高治疗效益更为广泛的经验基础（不来自个案治疗，还来自偱证研究的结果）诊断的条件？治疗师做诊断的条件是否建立了足够好的治疗关系，进入了工作状态？是否能准确觉察当事人的特点；是否收集到足够资料；治疗师是否“中立、节制”、是否了解与当事人互动中哪些来自自身、哪些来自当事人，哪些来自与当事人的共同创造？心理性材料的心理性：诊断依据的基本要求如何达到“心理性”的要求？详尽的事实描述，未有重要遗漏情境+反应+感受治疗师的理解是介于材
22、料和概念化之间的小单元治疗过程的阶段ClaraHill(2009)探索领悟行动或许，只能将探索+领悟所得的材料看做治疗师和当事人的共同创造物了。无论是良好的治疗关系，还是具有“心理性”的材料，治疗师的反应都是必不可少的前提。这一方面来自治疗师个人的修养，另外一方面来自治疗师间共同分享的语言（或理论体系）。讨论应该相信当事人多少？应该相信自己多少？直观地看到如何才叫治疗师的修养？人格的成熟相应的体验对他人反应背后模式的敏锐度讨论治疗师作为“镜子”；治疗师作为参与者；治疗师与当事人的互动质量；移情-反移情与共同创造的第三方。改编自Blatt(2008,p.185)动力学诊断的特点与DSM系统的比较不同点：“分类说”和“维度说”；相同点：都开始重视实证基础疾病的体验和治疗条件疾病的体验和治疗条件人格障碍的诊断及治疗策略OPD-II轴I主观痛苦；疾病观念；个人资源；心理学头脑；心理社会支持；疾病的继发性获益；改变的动机。轴I的操作化我：人际关系的整合取向内化与外化的正常途径内化与外化的异常途径内化+外化=主体间性