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1、学习目标v1、掌握肺炎的护理。v2、熟悉各种肺炎的临床特点，诊断和治疗要点。v3、了解各种因素与肺炎的关系肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。疫损伤等。肺炎概述肺炎概述发病情况：发病情况：尽管新的强效抗生素和有效的疫苗不断投入临床应用，但其发病率和病死率仍然很高.一、按病因分类一、按病因分类 1 1细菌性肺炎（最常见）：细菌性肺炎（最常见）：G+G+G+G+细菌细菌细菌细菌(肺炎双球菌、金黄色葡肺炎双球菌、金黄色葡肺炎双球菌、金
2、黄色葡肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌萄球菌、溶血性链球菌萄球菌、溶血性链球菌萄球菌、溶血性链球菌)；需氧；需氧；需氧；需氧G-G-G-G-细菌细菌细菌细菌(肺炎克雷白杆菌、流肺炎克雷白杆菌、流肺炎克雷白杆菌、流肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属感嗜血杆菌、肠杆菌属感嗜血杆菌、肠杆菌属感嗜血杆菌、肠杆菌属、变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等绿脓杆菌等绿脓杆菌等)2 2非典型病原体性肺炎：非典型病原体性肺炎：如支原体、军团菌和衣原体等。如支原体、军团菌和衣原体等。3 3病毒性肺炎：病毒性肺炎：如冠状病毒、流感病毒等。如冠状病毒、流感病毒等。4.4.真菌性肺炎：真菌
3、性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。5.5.其他：如立克次体肺炎、肺包虫性肺炎等。其他：如立克次体肺炎、肺包虫性肺炎等。6.6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎等。理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎等。肺肺 炎炎 分分 类类二、患病环境分类二、患病环境分类 1 1社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：）：也称院外肺炎，是指在医院外罹患也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播
4、。平均潜伏期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。主要致病菌是主要致病菌是肺炎链球菌肺炎链球菌；非典型病原体所占比例增加；耐药菌普；非典型病原体所占比例增加；耐药菌普遍。遍。主要致病菌：主要致病菌：肺炎球菌最常见肺炎球菌最常见(40%)革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌(20%)最常见：最常见：肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 2 2医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）:简称医院内肺炎，是指病人入院时既简称医院内肺炎，是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院不存在、也不处于潜伏期，而于入院4848小时后在医院内发生的肺小时后在医院内发生的肺炎，也包括出院后炎，也包括出院
5、后48h48h内发生的肺炎。内发生的肺炎。期中期中以呼吸机相关肺炎（以呼吸机相关肺炎（VAPVAP）最为多见，治疗和预防较困最为多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部的定植菌是难。误吸口咽部的定植菌是HAPHAP最主要的发病机制。最主要的发病机制。其中克雷白其中克雷白其中克雷白其中克雷白杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。主要致病菌：主要致病菌：革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌50%50%、肺炎链球菌、肺炎链球菌30%30%、金黄色、金黄色葡萄球菌葡萄球菌10%10%三三.解剖分类解剖分类 1.1.大叶性肺
6、炎：大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。又称肺泡性肺炎。致病菌致病菌:肺炎链球菌肺炎链球菌最为常见最为常见主要表现主要表现:肺实质炎症，通常不累及支气管肺实质炎症，通常不累及支气管 炎症经肺泡炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶X X线显示线显示:节段性片状密度增高节段性片状密度增高 肺炎分类肺炎分类2.2.小叶性肺炎：小叶性肺炎：病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎.炎症经支气管细支气管 终末细支气管肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等 X线示 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症 病变主要
7、累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示:一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影肺炎的诊断肺炎的诊断诊断程序诊断程序1.是否存在肺炎（临床诊断）是否存在肺炎（临床诊断）2.病情严重程度的最初评估病情严重程度的最初评估3.确凿的病原微生物学诊断确凿的病原微生物学诊断确定肺炎诊断确定肺炎诊断1.1.症状症状突然畏寒、发热突然畏寒、发热 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰可伴胸痛可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）呼吸困难（病变范围大）2.2.体征体征 早期体征不明显早期体征不明显典型体征：肺实变体征典型体征：肺实变体征触诊触诊语颤增强语颤增强 叩诊叩诊浊音或实音浊音或实音听诊听诊肺泡呼吸音减弱；
8、肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿可闻支气管呼吸音及湿性啰音性啰音 3.3.实验室及其他检查实验室及其他检查血常规血常规胸部胸部X线检查线检查成人重症肺炎诊断标准IDSA/ATS，2007主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准次要标准1.1.呼吸频率呼吸频率3030次次/分钟分钟2.2.氧合指数氧合指数2502503.3.多肺叶浸润多肺叶浸润4.4.意识障碍意识障碍/定向障碍定向障碍5.5.氮质血症氮质血症6.6.白细胞减少白细胞减少7.7.血小板减少血小板减少8.8.低体温低体温9.9.低血压低血压 10.10.尿量减少尿量减少符合符合1 1项主要标准或项主
9、要标准或3 3项次要标准以上者，项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎，可诊断为重症肺炎，收入收入ICUICUATS/IDSA：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会确定病原体（1）痰涂片镜检及痰培养最简便、无创，须规范操作涂片油镜：典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，也可通过防污染样本毛刷获取标本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔积液培养到病原体（4）血清学检测，如抗原、抗体的检测抗感染+对症+支持治疗要点治疗要点肺炎治疗肺炎治疗最主要环节最主要环节 护护 理理1.常用护理诊断/问题v体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关v清理呼吸道无效
10、与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关 v潜在并发症：感染性休克主要护理措施（1）病情观察或监测咳嗽、咳痰、胸痛生命体征、意识、尿量血气分析等（2）休息与活动 急性期卧床高热消退后尽早下地活动（3）饮食提供足够热量多饮水(12L/d)体温过高（4 4）症状护理）症状护理咳嗽、咳痰护理咳嗽、咳痰护理高热时，物理降温高热时，物理降温做好口腔、皮肤护理做好口腔、皮肤护理胸痛者患侧卧位胸痛者患侧卧位（5 5）抗生素治疗的护理）抗生素治疗的护理用用药药的的浓浓度度、间间隔隔、配配伍伍禁禁忌忌，观察疗效和副作用观察疗效和副作用（6 6）协助完成有关检查）协助完成有关检查指导标本的留取指导标本的留取
11、指导标本的留取指导标本的留取v痰标本:留取下呼吸道标本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)无菌容器加盖4)2小时内送检 5)无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰6)尽可能在抗生素使用（或更换）前进行健康指导健康指导v疾病预防指导 避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱者、慢性病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。v疾病知识指导 对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。