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1、Titelmasterformat durch Klicken bearbeitenD二聚体二聚体检测检测和和应应用用内容提要内容提要 一、一、D-D-二聚体的产生及技术现状二聚体的产生及技术现状 二、二、D-D-二聚体检测试剂的要求二聚体检测试剂的要求 三、标准化问题三、标准化问题 四、四、Innovance D-Dimer Innovance D-Dimer 试剂试剂 五、五、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用 六、六、D-D-二聚体检测结果的解释二聚体检测结果的解释2D-DimerD-Dimer检测技术的发展史检测技术的发展史1972年，年，Gaffney首先提出首先提出
2、D-Dimer检测，可作为监测检测，可作为监测凝血性疾病的凝血性疾病的“有用的工具有用的工具”。1983年，年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22）检测检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准金标准”。90年代年代，ELISAELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。分析法、乳胶增强型免疫分析法等。90年代末到本世纪初，年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。自动化检测。但但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了二聚体片段异源性的问题被忽略了 3凝血系凝血系统内源性凝血外
3、源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物 一、一、D-D-二聚体的产生二聚体的产生纤溶系溶系统5所检测的D二聚体片段 D-D-二聚体检测的技术现状二聚体检测的技术现状 制备单克隆抗体，针对的只是某类型制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体二聚体。病理过程中可产生多种类型病理过程中可产生多种类型D-二聚体二聚体，由于不同检，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，
4、其敏感性因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。显著不同。目前，目前，30种检测方法（种检测方法（20余余 种单克隆抗体）被应用于临种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。床，不同试剂间差异非常显著。无统一的国际标准无统一的国际标准D-D-二聚体检验方法的演变二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂中华内科杂 志志20102010年年1 1月。月。推荐推荐高敏感度的方法高敏感度的方法国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。国际上目前已经开始
5、逐渐推动高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符临床：与既往的使用经验不符8二、二、D-D-二聚体检测试剂选择二聚体检测试剂选择高度敏感性和NPV-(几乎)无假阴性有明确的阈值（cutoff值）l 适用于24小时作常规分析l 可用于门急诊标本分析l 自动化检测l 操作步骤简易l 快速的报告时间 l 定量检测,有标准、质控物l 经济9检测试剂盒检测试剂盒 目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查 特点特点：灵敏度高，检测
6、范围相对较窄。另一种另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽10VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer无统一的国际标准无统一的国际标准目前有超过目前有超过30种检测方法和种检测方法和20多种单抗被使用。多种单抗被使用。存在两种报告单位：存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况不同的试剂有不同的干扰情况11三、标准化问题三、标准化问题12美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（
7、CLSICLSI）H59-PH59-P推荐指南推荐指南13D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿）4.2 阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。144.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报
8、告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换15161.在不同地区建立样本采集点；2.收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本（至少300人）；3.病人选择，采用Wells 的验前概率（Pretest Probability PTP）评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的 随访，以最终确诊是否患有DVT或P
9、E；4.剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；5.对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查；6.对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定 cutoff值。国外通常采用以下步骤建立国外通常采用以下步骤建立cutoffcutoff值：值：17 五、五、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手外科手术后的血栓后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶性性肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别、血栓、血栓监测肝肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）
10、疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测181.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴
11、性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。19 血管造影血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。D-二聚体二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病特别适合对门诊病人的常规筛查人的常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。20深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）验前概率评估规则）验前概率评估规则 变量 评分-活动性癌症（治疗至少6个月
12、 或缓解 1-瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1-最近卧床3天以上或大手术4个星期内 1-沿深静脉分布局部压痛 1-整个腿水肿 1-单侧小腿肿胀大于3cm 1-单侧有凹陷性水肿 1-仅在腿部浅静脉处有症状 1-有DVT既往病史 1-比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2DVT不太可能：1；DVT可能：2 21肺栓塞（肺栓塞（PEPE）验前概率评估规则）验前概率评估规则变量 得分-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛）3-PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3-制动（如卧床大于3天）或4周前手术 1.5-有DVT或PE的既往病史 1.5-心率大于100次/分钟 1.5-咯血 1-活动性癌症（治疗至少6个月或
13、缓解）1低风险：6分222.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。DICDIC实验室指标的选择和应用实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：同时有三项以上异常：血小板计数：血小板计数：100109/L，或进行性下降，或进行性下降血浆纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原：4.0 g/L,或进行
14、性下降或进行性下降D-二聚体、二聚体、FDP：进行性增高：进行性增高凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，以上，肝病超过肝病超过 5 sec纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低）：含量、活性降低抗凝血酶（抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：活性：35 y的妇女尤为明显。的妇女尤为明显。禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。、糖尿病、高血压、癌症。抗磷脂综合症的筛查抗磷脂综合症的筛查 流产：流产：流产：流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。次以上早期
15、妊娠丢失，原因不明。血栓：血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。凝血试验：凝血试验：APTT延长，原因不明。延长，原因不明。凝血因子：凝血因子：F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。7.D-7.D-二聚体二聚体与与动脉血栓动脉血栓36静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体二聚体对于心血管疾病的价于心血管疾病的价值正在被重新正在被重新认识。目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患二聚体水平增高提示患者病情严重。者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢
16、性心衰、主动脉夹层冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测二聚体不同程度升高，需动态监测8.8.恶性肿瘤与止凝血障碍恶性肿瘤与止凝血障碍37恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应促凝效应促凝效应促凝效应，无论恶性实体 瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：文献：文献：文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并 发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：临床：临床：临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：现状：现状：现状：临床医
17、生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。38近年来的研究发现近年来的研究发现临床床实践中：践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床床观察察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。心源性脑栓塞患者：心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。二聚体增高常见。腔隙性脑梗塞患者：腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。二聚体增高不常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物抗凝药物 直
18、接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物抗血小板药物 溶栓药物溶栓药物399.D-9.D-二聚体在脑梗塞中应用二聚体在脑梗塞中应用脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血管内皮损伤血小板活化血小板活化纤溶活性减低纤溶活性减低血液粘度增加血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生感染性栓子、癌细胞、寄生虫）虫）原发病引起的止凝血系统紊原发病引起的止凝血系统紊乱。乱。血流缓慢或瘀滞血流缓慢或
19、瘀滞栓子经血流进入颅内栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）力衰竭）流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病41介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科瘤科骨骨科科内分泌内分泌神神经科科肾病病科科儿科儿科妇产
20、科科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心心脏科科神神经外科外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科外科心胸外科心胸外科六、六、D-D-二聚体检测结果的解释二聚体检测结果的解释参考值参考值和和和和医学决定水平医学决定水平 500 5 50 000 00 g高风险（死亡率相对增高）高风险（死亡率相对增高）医学决定水平危急值参考值天津医科大学总医院43D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发性性纤溶有特异性，而溶有特异性，而继发性性纤溶溶对血栓形成却无特异性血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，
21、有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)各类疾病各类疾病D-DD-D升高的阳性率升高的阳性率44项目 阳性率（%）新生儿 新生儿（黄疸)100.0孕妇 孕周30-38 60.0 临产 80.0 妊高症、子痫 66.1-100.0脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成）57.1-71.4 脑溢血 80.0-100.0冠心病 高血压、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3恶性肿瘤 实体瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0肝脏病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6肾脏病 急性肾炎 50.0 慢
22、性肾炎 25.0 肾病综合征 61.5 尿毒症 100.0 外科 手术、创伤后 96.3 DIC DIC（各种类型）93.0-100.0 住院病人住院病人D-D-二聚体阳性结果的应对方法二聚体阳性结果的应对方法1.结合病人群建立结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平二聚体检测的医学决定水平（反映（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）某一病种患者罹患血栓的风险程度）2.D-Dimer水平升高的量化水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用委员会建议，用D-D水平升高的量化来确定水平升高的量化来确定DIC的病型。的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。且
23、实际上对于其它相关疾患亦甚实用。3.动态监测动态监测 短期内重复测定短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。可窥测病情的演变。D-Dimer的半衰期为的半衰期为6-8小时，当纤维蛋白形成终止小时，当纤维蛋白形成终止后，后，D-Dimer可能在可能在12-24小时内发生较大幅度的变化。小时内发生较大幅度的变化。4546D-Dimer Reagent and Reference Range ChangeOn March 8th Nebraska LabLinc will begin using a new reagent for D-Dimer testing
24、(test code 40450)which will require changing the Reference Range and VTE ExclusionCutoff.The INNOVANCE D-Dimer assay from Siemens Healthcare Diagnostics willreplace the current Advanced D-Dimer reagent.INNOVANCE D-Dimer is an immunoturbidometric assay employing a highlysensitive and specific monoclo
25、nal antibody for the quantitation of D-dimer in humanplasma.INNOVANCE D-Dimer has minimal susceptibility to interfering substances,particularly rheumatoid factor,lipemia and bilirubin.The high sensitivity of the assayassures better accuracy and precision of D-dimer results.New Reference Range and de
26、cision threshold:Reference Range:0.59 mg/L FEUVTE Exclusion Cut-off*:0.50 mg/L FEU*As an aid in the diagnosis of VTE(DVT or PE)The INNOVANCE D-Dimer assay is intended for use as an aid in the diagnosis ofvenous thromboembolism(VTE)deep vein thrombosis(DVT)or pulmonary embolism(PE).Results of this te
27、st should always be interpreted in conjunction with the patientsmedical history,clinical presentation and other findings.A very low percentage ofpatients with DVT may yield D-dimer results below the VTE Exclusion cut-off of 0.50mg/L FEU.This is known to be more prevalent in patients with distal DVT.
28、Specimen requirements,CPT codes and charges will remain the same for the new小结小结47高灵敏度检测高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，但不是血栓形成的标志二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，但不是血栓形成的标志D-二聚体与二聚体与FDP同同时检测可提高可提高诊断效率断效率手术前手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析一般情况下，一般情况下，3.0mg/L FEU以上可作为临床干预的医学决定水平，对以上可作为临床干预的医学决定水平，对高度怀疑有静脉栓塞性疾病者，应做影像学确诊高度怀疑有静脉栓塞性疾病者，应做影像学确诊推荐妊娠妇女推荐妊娠妇女D-二聚体二聚体1.5mg/L FEU、65岁以上的健康老人岁以上的健康老人D-二聚体二聚体1.0mg/L FEU为排除静脉栓塞性疾病的为排除静脉栓塞性疾病的cutoff值值不同试剂（检测系统）检测结果可比性低不同试剂（检测系统）检测结果可比性低48