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1、*医院感染管理手册*医院院长办公室编2018年 月 日 2*院感染管理手册 目录一、院感管理组织体系7二、医院感染管理质量考核标准8三、医院感染管理质量控制指标10四、医院感染管理工作计划11五、医院感染管理质量与改进12（一）2018年1月院感工作安排121、一月落实工作记录132、医院感染管理六项督导表14（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表14（2）医务人员手卫生督查表15（3）消毒隔离督查表16（4）院感制度职责流程措施预案督查表17（5）多重耐药菌感染管理督查表18（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表193、一月各科室考核结果现场反馈204、一月质量与安全管理自查问题清单21
2、5、一月质量与安全管理持续改进记录单226、一月院感质量综合考核反馈23（二）2018年2月院感工作安排291、二月落实工作记录302、医院感染管理六项督导表31（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表31（2）医务人员手卫生督查表32（3）消毒隔离督查表33（4） 院感制度职责流程措施预案督查表34（5） 多重耐药菌感染管理督查表35（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表363、二月各科室考核结果现场反馈374、二月质量与安全管理自查问题清单385、二月质量与安全管理检查持续改进记录单396、二月院感质量综合考核反馈40（三）2018年3月院感工作安排461、三月落实工作记录472、医院感
3、染管理六项督导表48（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表48（2） 医务人员手卫生督查表49（3） 消毒隔离督查表50（4）院感制度职责流程措施预案督查表51（5）多重耐药菌感染管理督查表52（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表533、三月各科室考核结果现场反馈544、三月质量与安全管理自查问题清单555、三月质量与安全管理检查持续改进记录单566、三月院感质量综合考核反馈57（四）2018年4月院感工作安排631、四月落实工作记录642、医院感染管理六项督导表65（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表65（2）医务人员手卫生督查表66（3）消毒隔离督查表67（4）院感制度职责流程措
4、施预案督查表68（5）多重耐药菌感染管理督查表69（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表703、四月各科室考核结果现场反馈714、四月质量与安全管理自查问题清单725、四月质量与安全管理检查持续改进记录单736、四月院感质量综合考核反馈74（五）2018年5月院感工作安排801、五月落实工作记录812、医院感染管理六项督导表82（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表82（2）医务人员手卫生督查表83（3）消毒隔离督查表84（4）院感制度职责流程措施预案督查表85（5）多重耐药菌感染管理督查表86（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表873、五月各科室考核结果现场反馈884、五月质量与安全
5、管理自查问题清单895、五月质量与安全管理检查持续改进记录单906、五月院感质量综合考核反馈92（六）2018年6月院感工作安排971、六月落实工作记录982、医院感染管理六项督导表99（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表99（2）医务人员手卫生督查表100（3）消毒隔离督查表101（4）院感制度职责流程措施预案督查表102（5）多重耐药菌感染管理督查表103（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表1043、六月各科室考核结果现场反馈1054、六月质量与安全管理自查问题清单1065、六月质量与安全管理检查持续改进记录单1076、六月院感质量综合考核反馈108（七）2018年7月院感工作安排
6、1141、七月落实工作记录1152、医院感染管理六项督导表116（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表116（2）医务人员手卫生督查表117（3）消毒隔离督查表118（4）院感制度职责流程措施预案督查表119（5）多重耐药菌感染管理督查表120（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表1213、七月各科室考核结果现场反馈1224、七月质量与安全管理自查问题清单1235、七月质量与安全管理检查持续改进记录单1246、七月院感质量综合考核反馈125（八）2018年8月院感工作安排1311、八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表133（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表133（2）医务
7、人员手卫生督查表134（3）消毒隔离督查表135（4）院感制度职责流程措施预案督查表136（5）多重耐药菌感染管理督查表137（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表1383、八月各科室考核结果现场反馈1394、八月质量与安全管理自查问题清单1405、八月质量与安全管理检查持续改进记录单1416、八月院感质量综合考核反馈142（九）2018年9月院感工作安排1481、九月落实工作记录1492、医院感染管理六项督导表150（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表150（2）医务人员手卫生督查表151（3）消毒隔离督查表152（4）院感制度职责流程措施预案督查表153（5）多重耐药菌感染管理督查表
8、154（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表1553、九月各科室考核结果现场反馈1564、九月质量与安全管理自查问题清单1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单1586、九月院感质量综合考核反馈159（十） 2018年10月院感工作安排1651、十月落实工作记录1662、医院感染管理六项督导表167（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表167（2）医务人员手卫生督查表168（3）消毒隔离督查表169（4）院感制度职责流程措施预案督查表170（5）多重耐药菌感染管理督查表171（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反馈1734、十月质量与安全管理自查问
9、题清单1745、十月质量与安全管理检查持续改进记录单1756、十月院感质量综合考核反馈176（十一）2018年11月院感工作安排1821、十一月落实工作记录1832、医院感染管理六项督导表184（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表184（2）医务人员手卫生督查表185（3）消毒隔离督查表186（4）院感制度职责流程措施预案督查表187（5）多重耐药菌感染管理督查表188（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表1893、十一月各科室考核结果现场反馈1904、十一月质量与安全管理自查问题清单1915、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单1926、十一月院感质量综合考核反馈193（十二）201
10、8年12月院感工作安排1991、十二月落实工作记录2002、医院感染管理六项督导表201（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表201（2）医务人员手卫生督查表202（3）消毒隔离督查表203（4）院感制度职责流程措施预案督查表204（5）多重耐药菌感染管理督查表205（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表2063、十二月各科室考核结果现场反馈2074、十二月质量与安全管理自查问题清单2085、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单2096、12月院感质量综合考核反馈210六、医院感染管理工作总结216（一）2018年上半年院感工作总结216（二）2018年院感工作总结217七、2018年院
11、感管理学习计划218第一季度学习记录219第二季度学习记录220第三季度学习记录221第四季度学习记录222八、2018年院感监测计划231第一季度院感监测计划232第二季院感监测计划233第三季院感监测计划234第四季院感监测计划235九、院感会议记录2362018年院感第一次会议记录2362018年院感第二次会议记录237十、医院感染管理工作质量统计2381、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表2382、医院感染病例统计汇总表2393、手卫生考核统计表2404、医院感染监测统计表2415、消毒隔离考核统计表2426、医疗废物检查考核统计表243附、医院感染管理应用表格2441、医院感染病例
12、调查表2442、医院感染病例汇总表（一）2453、各科医院感染病例登记表（二）2464、多重耐药菌感染汇总表2475、多重耐药菌感染患者调查表2486、医务人员针刺伤登记审批表2497、紫外线消毒记录单2518、科室用物及床单元终末消毒记录单2529、医疗废物交接记录单253一、医院感染管理组织机构图院 长医院感染管理委员会（决 策）护理部医务部院感办（组织实施）供应室检验科临床科室医院感染管理小组（实 施）感控医生感控护士医务人员降低医院感染发生率消除医院感染暴发（共同目标）275二、 院感质量考核方案（2017 年 5 月 26 日修订）项目管理指标内容要求扣（加）分标准培训学习10分院感
13、知识培训合格率90%（80分合格）。1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率90%1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。2. 医、护、技考核合格率90%，扣1分。手卫生30分1.医务人员手卫生知识知晓率100%。2. 医务人员洗手正确率95%。3. 医务人员手卫生依从性95%。4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计。1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则）。2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。4. 洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室
14、管理人员知晓。1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣1分。2.现场查看洗手，1人次洗手不正确或用物缺一件扣1分。3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看1人次不依从扣1分。4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣1分。消毒隔离30分1.消毒灭菌物品合格率100%。2.多重耐药菌感染管理符合要求。1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及时更换。（棉织品包装冬春秋季节2周，夏季1周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启
15、的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小瓶（50ml）不超7天。3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。4. 多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。1. 消毒灭菌物品过期扣1分。2.一项不符合要求扣1分。3. 紫外线灯
16、管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。院感监测15分1.医院感染发病率8%、漏报率20%。2. 消毒液浓度每天监测符合要求。3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。4.供应室高压锅生物监测每周一次、物理、化学监测符合要求。1.医院感染病例由经治医生填写院感病例调查表，24小时内上报。医院感染病例调查表填写项目无误、齐全，并打印备份。医院感染发病率8%、医院感染漏报率20%。2. 消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。3. 环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）重点科室每月一次，临床科室每季一次， 有资料可查，监测结果符合
17、要求。4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。1. 医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。3.环境卫生学监测一项不符合要求扣1分。4.供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣1分。医疗废物15分医疗废物贮存时间2天。1.医疗废物分类、放置正确。2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。4. 应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。1. 医疗废物分
18、类放置不正确扣1分。2. 损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。4.一项不符合要求扣1分。注：原2018年 月 日“院感质量考核方案”废止。三、医院感染管理质量控制指标序号质量与安全指标指标值科室目标值1洗手正确率95%2手卫生依从性95%3消毒灭菌合格率100%4医院感染发生率10%5医院感染漏报率20%6医院感染现患率（每年一次）10%7医疗废物暂时贮存时间2天四、2018年医院感染管理工作计划五、 医院感染管理质量与改进2018年1月院感工作安排日 期周安排内 容第一周第二周第三周第四周1月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况
19、院感培训、医院监测、医疗废物督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 培培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率90%考核合格率90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否是否院院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感染率、漏报率指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是否是否是否是否是否是否医医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒目损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐全填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否
20、是否是否是否是否（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份） 年 月 日医务人员手卫生督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 项目姓名洗手方法正确（ %） 手卫生依从性（ %）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是否量消毒隔离督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 项目姓名无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1月小瓶1周
21、体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消毒1次痰盂、便器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是 否是 否是 否是 否是否是 否是 否是否是否院感制度职责流程措施预案督查表 日期： 检查人员： 科室： 负责人签名：姓 名内 容制 度职 责流 程措 施预 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名：督查项目患者信息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名住院号合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期： 督导者签名： 科 室： 负责人签名： 危险因素发生可能性影响严重程度可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低321321321重重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范