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1、培养中医临床思维提高中医内科临床带教质量 中医内科学是中医临床医学的重要组成部分，在中医专业中占有极其重要的位置。依据不完全统计，全国有学历的执业中医师，每年职业技能考试通过率仅为73%左右1。即使是通过技能考试和理论考试，取得了执业资格，还是有相当一部分中医师不能很好地运用中医理论学问从事临床工作，不能成为好的中医师。究其缘由，最根本的是在学习阶段，尤其是后期临床实习阶段没有养成中医临床思维实力。这种实力的不健全或缺失，干脆导致走向临床的中医师不能把握中医整体观念、辨证论治的特点，不能经过望、闻、问、切四诊方法收集病历资料，更不能通过收集来的资料进行辨病和辨证。因此，学生后期临床教学至关重要
2、，是理论学习向临床实践过渡的关键环节。所以，培育学生的中医临床思维是提中学医内科临床带教质量的关键。笔者结合多年的后期临床带教阅历，谈谈如何帮助学生在实习过程中培育中医临床思维实力，进一步提中学医内科临床带教质量。 一 临床教学要注意中医传统文化教化，培育学生的中医观 思维方式的形成必需以肯定的学问储备为基础。中医临床思维的形成同样须要以相当丰富的中医文化学问储备为基础。中医学蕴含着厚重的中国古代文化底蕴。它融汇了秦汉以前的天文、气象、哲学、数学、农学等多学科的成果，在古代朴实的唯物论和辩证法指导下， 通过医疗实践阅历的积累， 并经过归纳总结和推理演绎， 从感性相识上升到理性相识， 形成了中医
3、学的理论体系。中医学的人文特征要求中医高校生必需具备肯定的人文修养，才能驾驭传统文化中的思维方法。南京中医药高校王旭东教授曾有关于中医体系中“中医文献”和“中医学体系”的比方，假如中医学体系是一棵大树，那么中医文献就是这棵大树的根，而中医药文化则是这棵大树四周的空气、水和土壤，是滋润、哺育、装扮这棵大树的，中医药文化要靠中医药人才汲取和输送养分，中医药文化的环境、氛围反过来可以影响整个大树的成长和壮大2。传统文化学问教化不足，干脆弱化了学生对中医理论的理解和驾驭。以深厚的传统文化底蕴和广博的人文学问做基础，建立直觉思维之上的“悟性”特别重要。而现在的学生由于教化体制缘由，在基础教化阶段就很少接
4、触和系统学习中国传统的“国学”学问，受数、理、化的长期训练，形成了逻辑化、概念化的思维习惯。在中医院校课程支配上除医古文外，基本没有开设其他人文学问课程，使学生对中医的取象比类思维存在先天排斥心理。在临床实习阶段，我们的老师和同学组成传统文化爱好学习小组，医院图书馆专设有中国哲学史、中国传统文化概论、古代汉语等书籍，给学生学习中国传统文化的机会和平台，帮助学生了解中医学和中国传统文化的统一性， 理顺其思维模式及其与中医发展的关系， 为中医思维模式的建立打下基础。 二 坚持中医临床教学中医化，避开中医西化 目前中医院校在课程设计上，中医、西医并行并重， 对学生中医思维方式的建立产生了不利影响。众
5、所周知，目前许多中医医院西化明显，在进入临床实习阶段，临床带教老师在病房里传授的不是中医临床思维，而是彻头彻尾的西医思想。比如，一个肺炎患者出现发热、咳嗽、咳黄痰，老师首先想到的是呼吸道细菌感染，在治疗时首先想到的是各种抗菌药物，而忽视了中医的“望、闻、问、切”，不去思索患者是哪种中医的病和哪种中医证型，不去想采纳哪种中医治法和方药。即使想到运用中药或中成药，也是在想哪种中药或中成药有抗菌和抑菌的作用，而不是在想中药的性味、归经和主要功效以及诸药的配伍规律，更想不到中医各大经典里有何种论述。老师不想中医或不用中医思维方式去想，又如何能带出一个合格的中医学生？还有诸如片面追求专方专药、单纯仅以辨
6、病运用中成药、依据西医理论运用中药、依据西医病位确定中医脏腑病位等违反中医基础理论的临床行为当然与当事者中医基础不扎实有关，但主要是西医理论干扰了中医临床思维3。中医类别的临床带教老师在门诊或查房过程中要坚持中医思想的传授，注意采纳纯正的中医理论诊断和处理疾病，并在这一过程中让学生看到中医治病的优势，才能提高学习中医的爱好，形成良好的中医思维模式。 三 在临床中学医典，在医典中学习中医临床思维 中医经典是指黄帝内经伤寒论金匮要略和温病学四门中医经典学科，俗称“中医四大经典”，是中医学的根源与精髓， 是中医精华所在，是继承和发展中医的主要内容， 亦是中医教化的核心和主要内涵，它是衡量中医水平凹凸
7、的一个重要标准。中医四大经典是奠定中医学理论体系的重要古典著作，经典理论课的教学对于培育学生扎实的中医理论功底和建立良好的中医思维模式有不行替代的作用。由于中医经典课理论历史悠久、博大精深， 客观上给经典课教学带来肯定的困难， 这始终是困扰经典教学的主要问题，原有的教学模式已远远不能适应时代的须要。可以尝试在临床中学习中医经典，比如在一次门诊中，一位患者诉“口苦、咽干”，脉象为弦脉，处方为“小柴胡汤”，学生问为什么开这个方子，我反问他伤寒论中“小柴胡汤”证条文的内容，学生不知道，我就让他下去自己翻书查，明天来告知我，并告知我他对这一条文是如何理解的。通过在临床中学经典，学生就不再觉得那些经典只
8、是一些没有好用价值“老古董”，增加了学生学习中医经典的爱好和主动性。坚持不懈的这样做，学生的中医临床思维是可以建立起来的。 因此在后期临床实习过程中，仍需加强中医经典教学，有利于培育学生扎实的中医理论功底和建立良好的中医临床思维模式，有利于培育学生运用中医经典理论解决临床实际问题的实力，从而促进中医药事业健康旺盛发展4。 四 常常开展教学病例探讨，培育学生的中医临床思维实力 病例探讨是通过对典型病例诊治过程的系统回顾、分析和探讨，培育实习生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维实力的重要教学活动。开展教学病例探讨，不但教给学生相关的理论、详细的方法， 更能培育他们获得学问和运用学问的实力。每次病例
9、探讨前， 应要求学生仔细打算， 查阅资料， 归纳总结出自己的诊治看法，提出自己的临床思路， 以此提高学生的学习爱好， 熬炼学生的自学实力， 培育独立思索的习惯， 增加临床思维水平， 提高解决实际问题的实力。 病例探讨是培育学生临床思维实力的有效途径。书本上是先讲什么病，再讲它有什么临床表现。而临床上却要透过临床表现，甚至是错综困难的表现。再追朔诊断是什么疾病。这就要求学生通过采集病史、体格检查等方法收集资料，进行综合分析和逻辑思维活动来实现。因此，我们细心选择病例，让所管学生汇报病例，由学生们先分析病例，提出中西医诊断及治疗方案。再由带教老师通过提问、文献复习， 进行讲解并描述与探讨， 而后对
10、学生们在探讨中出现的问题进行讲评。老师要主动激励每个学生都参加思索发言，并尽量引导学生中医思维， 深化争辩，以促进学生深化对问题的相识和对学问的理解。通过案例教学， 使学生能强化和巩固已学过的基本学问，有利于课堂理论与临床实践相结合，培育学生综合分析实力，也就是临床思维实力。 五 定期进行中医小讲课，扩展学生的中医临床学问 中医小讲课是中医内科临床教学过程中常采纳的教学形式。这种小讲课不同于院校大课，注意理论教授，而是要紧贴临床实际，内容可以是临床中一个小的学问点，也可以是对一种疾病的病因、病机、转归及理、法、方药的全面阐述。通过小讲课，刚好解答学生们的疑点困惑，订正错误，扩展他们的临床学问，
11、提高教学效果，刚好订正实习医师在逐步形成中医临床思维过程中走的弯路。带教老师不仅要指导实习医师学习中医内科疾病的发展历史及基础理论，还要结合中医诊断学、方剂学、中药学等一些相关学科的学问 将横向思维与纵向思维相结合，使学生对疾病有更加全面地了解，增加感性相识，拓宽学问面。 讲课老师以临床阅历相对丰富的主治及以上医师担当，备课应有教案或较具体的书面提纲。新担当此项工作的老师，教研室应以集体备课形式赐予指导，并支配有关老师听课。课后对讲课状况作出评价，需改进之处应刚好向讲课老师反馈。在小讲课中，老师应启发学生主动思索，激励提问，提倡师生互动，不能束缚学生思想，培育主动探究、自由思索的精神，改善教学
12、效果。 中医振兴，首先中医人要坚守中医的世界观，坚守中医临床思维，并做好中医学思想观念的传承工作。在临床实习阶段，注意中医文化教化，开展丰富多彩的中医临床教学活动，坚持中医经典理论学习和提中学青年临床老师的中医理论水平是培育中医学生中医临床思维实力的有效途径，也是提高临床带教质量的关键。 参考文献 1史伟，谢丽萍，唐佳星，等.中医本科医学生定向实习优势初探J.中医教化， 2022，29：62-65. 2张宗明.中医药文化遗产的爱护、传承与发展访国家重点学科中医医史文献学科带头人王旭东教授J.南京中医药高校学报，2022，12：63-69. 3何光明.浅谈西医学对中医临床思维的影响J.中国中医基础医学杂志，2022，16：369. 4莫春梅，史伟，荣震.加强中医经典教学，培育中医临床思维模式J.浙江中医药高校学报，2022，35：939-940. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页