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1、幼儿园食堂食物加工申报备案表编号2022-000法幼儿园名人称照飒片开办食堂日期法人代表负责食品安全管理人联系电话食堂性质办公电话对外承包邮政检查意见法人意见分管领导意见审核机年 月日年 月日年 月日册亨县琏和食品药品监督关意见年 月日备注具采购使用集中消毒企业供应的餐具、饮操作时是否穿戴清洁工作衣帽，专间操1-Is接触直接入口食品之前进行洗手、消毒，员工健康操作时无其它不良卫生习惯的行为未留长指甲或者涂指甲油、戴戒指等均取得有效健康证明目aE否整改情均无无有碍食品安全的病症均能掌握岗位食品安全知识，并遵守操作五、按要求对米购的食品、食品原料、食品食验收食品及原料、食品添加剂和食品相品采购规范
2、建立台账记录库房存放食品寓地隔墙10厘米以上，分六、食品贮存能保持良好通风、防潮、防腐、食食品贮存不存在生熟混放、过度挤压等品贮存未发现霉变、变质、过期等不安全未与有毒有害物品或者个人用品存放在卮七、食品处理区设施能保持良好通风、采光、蹦冷臧设施贮存温度和数量符合实际需要设备管贮存、运输食品的工用具、设备、设施理食品加工、贮存、陈列、消毒、保洁、七、未生产经营超过保质期食品逢蝴为未生产经营腐败变质食品未生产经营其他违禁食品未超许可范围经营和超出供餐能力承接注：天天如实检查记录一次以上。自查单位: 盖章本（备案）表一式三份，一份由卫生和食物药品监管部门存档，一份由本地卫生监督协管站存档，一份由记
3、录申报单位保留。幼儿园食堂食物安全审查申请册亨县卫生和食物药品监督管理局：佛宫食I吟法、食嬷金搦蹋列、餐 愉曲笆r霸办法、餐:知弗许萌蓟范、餐 饮服务食物安全操作规范等相关规定的要求，我单 位进行了自查准备，现向你局申请学校食堂食物安全 审查。本单位声明：所提交资料均真实、合法，如有不 实的地方，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的 法律责任。特此申请申请单位：（公章）法人签字：年 月曰幼儿园食堂食物加工申报登 记记录名称：法人或者负责人：联系人（代理人）：胡够： 传 真：电子邮箱：敬告1、本登记表一式三份，由登记申请单位如实填写后交食品药 品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档
4、，一份由 登记申请单位保存，一份由辖区内卫生监督协管站存档。2、申请登记单位提交的材料和表格应当打印或者用钢笔、签 字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或者复印 /并按顺序装订成册。3、登记申请单位应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有 效性和合法性。4、登记申请单位提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。记录提交日期 年 月 日册亨县卫生和食物药品监督管理 局制幼儿园食堂申报备案大体情况记录申请单位地址幼儿园性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责食品安全管理人员手机教职工人数学生人数食堂从业人数食堂用餐人数应体检人数实体检人数餐厅面枳和坐位
5、数加工经营场所设置和面枳申请备案项目：类型：口特大型餐馆；大型餐馆；口中型餐馆；口小型餐馆；口快餐店;/4乞店;饮品店；口食堂;口集体用餐配送单位;口其他：；备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；口西餐类制售；口日餐类制售；口韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；口幼儿园食堂；口企事业机关单位食堂； 口含凉菜；口含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售； 口其他：续表餐饮服务设备设施序号名称娄量备注食品安全设施:保证申明申请单位保证：本申请书所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产 生的一切后果。申请单位：法定代表人（签字）：年 月
6、日年 月日续表申报备;t材料目录已提交（V）号序申报备辘交材料目录1 幼儿园食堂食品安全审查申请2幼儿园法定代表人身份证复印件食品安全管理人员和从业人员培训证明资料（食品 3知识培训试卷和培训合格证）；4餐饮服务从业人员健康体检合格证明餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权 粕贷协议等）；餐饮服务经营场所和设备布局，加工流程，卫生设 6示意图；7保证食品安全的规章制度；8食品安全突发事件应急处置预案；9餐（饮）效果检测合格报告书；1幼儿园食堂食品安全管理自查表01法人1寸照片一张注：以上提交材料纸张必须是A4纸，需提供所提供资料的原件及复印件, 原件审核合格后退回，复印件提交存档。所有资
7、料请在最前面附上目录，并装订 成册。按要求对该学校提供相关资料的完整性和真实性进 行审查，并进行现场核实。资料初审人：复查审查人：年 月 日年月 日审核审核人:行项目是整改情否况%环境厨房内墙壁、天花板、门窗、排水沟等食品生产经营场所内外环境整洁防蝇、防鼠、防虫、防尘设施有效废弃物处理是否符合要求食品生产经营过程熟制食物能烧熟煮透，热加工中心温度是否10-60存放的食物，烹调后至食用前四季豆等食品加工操作符合安全规范用于原料、半成品、成品的容器、工具艮口口际科 十孙口口、双口口仔坡个仔仕乂 专间操作符合要求，按要求进行专间工熟悉并规范使用食品添加剂，无违法添集体用餐或者重要餐次正确进行食物留三餐饮样使用刖均经清洗消毒并有记录餐具清洗消毒方法正确消毒后餐饮具贮存在清洁专用保洁柜内检查日期:检查人:地址:意见（盖章）年 月 日备注幼儿园食堂食物安全管埋自查表