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免于现场验收告知承诺书申请企业名称:申请业务类型：核发药品经营许可证申请经营范围：乙类非处方药申请经营方式：口零售/口零售连锁 此处填写连锁门店名我单位已对照山东省药品零售企业分级分类管理办法 （鲁药监药市2019）乙类非处方药涉及的条款内容进行了 全面自查，结果符合相关要求，自愿选择免于现场验收“告 知承诺制”许可模式，现就有关事宜郑重承诺如下：一、已经知晓山东省药品零售企业分级分类管理办法 （鲁药监药市2019）乙类非处方药条款的全部内容，达到 并符合现场验收标准。二、对不实承诺、虚假承诺所引发的后果，本企业和法 定代表人愿意承担相应的法律责任，并接受监管部门依法作 出的处理，包括：（一）达不到承诺条件的，审批部门撤销 行政许可，造成的损失由本企业自行承担；（二）依据市场 监管部门日常执法监管有关决定，审批部门撤销行政许可， 造成的损失由本企业自行承担；（三）根据监管情况，市场 监管部门公示申请企业的相关失信行为情况，申请企业被列 入黑名单，实施行政重点监管；（四）涉及其他违法行为的， 移交有关执法监管部门依法处理。三、上述陈述是申请人的真实意思表示。申请企业（公章）： 法定代表人（签名）: