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1、编号:中青年骨干教师国际合作培养计划申请表申请人：所在院（部）:从事专业：邀请函：有口无口年 月至 年 月拟访问学校:拟访问时间:填表说明1 .本表须打印一式3份，申请人本人、所在院（部）、组织人事处各留 存1份。2 .学位分类按照国家学位条例中规定的学科门类填写。3 .有关选择项目请在“口 ”中划“ V4 .双面打印。申请表一、基本情况二、工作业绩三、进修计划及预期目标等回 国 后 工 作姓名性别生期年 月日近期1寸彩色 免冠照片 （可彩打电子 版）政治面貌民族行政 职务参加工作时间高校教龄满 年专业技术职务评审时间通讯地址联系电话手机E-mail:历位况 学学情年 月于院（校）专业毕业，获
2、学士年 月于院（校）专业毕业，获硕士年 月于院（校）专业毕业，获博士优先 选派对象省重点学科负责人口（学科名称：）省重点实验室负责人口（实验室名称：）省人文社科研究基地负责人口（基地名称：）申请进修 方式高级访问学者口 访问学者口 合作研究口 进修口 其它口（）外语水平外语语种：（）BFT （高级）口（成绩：）PETS-5 口（成绩：）以上请附证书复印件1 .主持或完成教学科研项目（不超过3项）起止时间项目名称及编号批准部门本人位次2.代表性的教学科研获奖情况（不超过3项）时间获奖名称及等级授奖部门本人位次3.代表性研究论文、专著及教材（不超过3项）时间论文、专著及教材名称刊物名称或出版社本人位次详细计划进修的计划、研究内容及预期目标等。（包括研究的指导思想、方法和拟讲授 课程、开设讲座等学术交流活动，进度安排，拟达到的目标、提交成果方式等。 请择要填写，不另加附页。）划本人承诺在上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字：年 月 日院（部）推荐意负责人签字：公章：见年 月 日负责人签字：公章：年 月 日科技处审查意负责人签字：公章：见年 月 日负责人签字：公章：年 月 日备附国外大学或科研机构邀请函复印件。注