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1、当前医疗保险基金风险分析和应对建议 摘要：医疗保险基金是依据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。 关键词：医疗保险基金;风险分析;建议 一、医疗保险基金是依据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金 医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。 医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是变更过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的
2、统一”;由过去国家担当无限贵任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，实行了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的平安，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、牢靠性及风险意识必需加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 为持续深化开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动，4月26日，兰山区医保局依据工作支配，由局领导带队分组到辖区内镇街医保办及各定点医药机构进行工作督导和明察暗访。 检查组重点对以下
3、内容进行了督导和暗访。专项治理自查整改状况。落实市医保局市卫健委关于推动全市医保定点医药机构规范化标准化建设有关要求的通知状况。镇街卫生院、卫生服务中心承办的零星转诊住院、门诊慢性病报销是否刚好，挂床住院、超标准收费、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据盗刷社保卡状况。检查定点零售药店。药店进销存系统运用状况。聚敛盗刷社保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等状况。医保行为“五不准”、“四不准”海报张贴宣扬状况。 二、对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的平安、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有非常重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用
4、人单位和广阔参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想相识上存在着严峻的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用冲突逐步显现。 目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方-患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我爱护意识，尤其是在相识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会实行消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险
5、基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍旧采纳落后的手工处方和计算机：二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。 从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制相识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受;短期行为，缺乏长远准备，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险实力差。 中心和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更
6、加严峻，改制和破产企业增多、特殊是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。 三、对抵挡医疗保险基金风险的七点建议 医疗保险基金供应的有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的冲突，必需建立医疗消费地费用分担机制，限制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。假如保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力;假如保障待遇过低，就会造成基金結余太多，不利于改革的深化。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金平安运行的牢靠保证。 1.加强基金支出限制。基本医疗保险药品书目、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个书目”的建立
7、，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必需以“三个目标”为核心。 2.医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的协作，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个书目”，以此向参保人员供应服务。在运用书目以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教化医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣扬手段刚好将有关医保政策公之于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时供应必要的手续，按规定比例核定、严格限制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗
8、费用负担限制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，削减人为因素，消退风险。 3.进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，变更目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，便利广阔参保人员就医选择为动身点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围;医疗保险经办机构要依据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为;加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投
9、诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。 推行“三项制度改革”，早日实行医药分别。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的方法是实行医药分别，这将使参保职工得到更多的利益。医药分别能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。假如医疗单位断绝了药品销售收入，必定会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广阔参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广阔参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分别，势在必行。 4.加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的平安运行。医疗保险管理非常困难，是一个浩大的系统工程，靠传统的手工操
10、作已经无法完成。所以，必需实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一样、费用计算精确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的肃穆性。 5.变更出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障实力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个非常重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。鉴于目前状况，单凭
11、医疗保险部门是不行能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出.资，妥当解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的平安运行。 6.全面推动智能监管系统建设，医保智能监管使稽核流程和稽核工作管理实现信息化，全部的工作流程和工作痕迹全部实行信息化管理，提高监管稽核工作的效率。目前，医保智能监控信息系统在全国也许90%的统筹地区已经或多或少上线，当然功能略有不同，有一些略微簡单粗放一点，有一些比较细化。在此基础上，国家医疗保障局希望在全国选择一些做的好的地方，作为全国的示范点，通过示范带动作用，推动全国医保监管工作整体进入信息化大数据时代。除了推动智能监控的示范点建设，另一方面将把剩余10
12、%还没有启用智能监控信息系统的统筹地区在今年内进行推广：和全面普及。目前，国家医疗保障局正加紧探讨起草基本医疗保障基金监管条例，这项条例是在社会保险法的基础之上，做一个细化的、可操作的、可落地的法律条文，通过条例使基金监管工作实现与法有据，与法可依。当前，该条例正在与司法部进行沟通中，假如进展顺当，年内将能够出台。 7.构建了打击欺诈骗保的高压态势，还对定点医疗机构服务行为有所规范。初步分析，去年12月份，在专项行动进入白热化的阶段，部分定点医疗机构的门诊量、住院率呈断崖式的下降。通过引入第三方机构，包括会计师事务所、商保机构和媒体，共同到部分省市进行飞行检查，此次国家层面不再统一出行动方案，由各地方医保机构结合当地实际状况，比如监管薄弱环节进行重点治理。加强宣扬解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金平安的良好氛围。刚刚起步的医疗保险制度改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积累。但短时间的运行不能说明政策制度的完备，还必需在实践中不断加以完善。 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页