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1、XX医院内科病区医院感染管理质量考核标准（科室自查）序号考核标准分值扣分得分1有医院感染管理规章制度及科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职 责，认真履行院感小组的职责。每月开展院感知识培训工作，有记录。（检查手册作 为考核）102病区环境清洁，流层布局合理，做到整洁规范、洁污分开。43洗手设施达标，配备快速手消毒剂，工作人员认真落实卫生学七步洗手法，外出前洗 手或手消毒。及时修剪指甲。（检查手卫生作为考核）54无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感 染管理的规范。无菌操作时衣帽整齐、口罩遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。55使用消毒液应保持其有效浓
2、度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。 使用中消毒液染菌量监测合格。56容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶 媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必 须注明时间，超出2小时后不得使用。57三氧机空气消毒器清洁无尘，每周保养并记录。科室使用记录登记齐全及高危空气培 养记录齐全。48超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾 干备用。湿化液应用灭菌纯化水，并每天更换。49一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒； 无菌物品必须“一人一用一灭菌二510
3、地面湿式清扫，遇污染及时消毒；不同区域拖布标记明显，分开清洗，放置，悬挂晾 干，定期消毒。（注意多耐病员的拖布务必分开处置）411换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，被服不落地。病人出院、转科或 死亡后的床单元必须终末处理。412发现传染病患者采取必要的消毒隔离措施并按规定时限填报传染病报告卡上报。突发 疫情立即电话报告院感科；传染病报告率达100%；传染病报卡完整率100%,报卡内 容填写完整，不得缺项，14岁以下儿童还应填写家长姓名。813发现医院感染病例及时填表报告院感科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学 检查。散发病例24h内报院感科，爆发病例及时报告，出院时填表随病例
4、送病案室， 无漏项，医院感染漏报率小于20虬614工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤后的应急处理方法；发生职业暴露时，按程 序处理并上报院感科。415对多重耐药或特殊耐药菌进行检测，采取相应的隔离措施和处置原则并进行标识。816院感资料齐全，有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。817医疗废物分类收集，包装袋、锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾 袋都要标明科室及时间，交接登记资料齐全。618医护人员感管知识知晓情况及配合度。5合计得分100存在的问题:自查人：原因分析:科室负责人:自查日期：20 年 月 日科室负责人:整改措施:科室负责人:整改结果:检查者:检查日期：20 年 月 日