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1、河南省医疗机构护理关键制度目录（3）根据医嘱，对时实行治疗、给药措施;（4）根据患者病情，对的I实行护理措施和安全措施；（5）提供护理有关的健康指导；5、对三级护理患者的护理包括如下要点：（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，对时实行治疗、给药措施；（4）提供护理有关的健康指导；6、护士工作中应当关怀和爱惜患者，发现患者病情变化，应当及时 与医师沟通。护理交接班制度一、病房护士实行24小时三班轮番值班制，值班人员履行各班职责 护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参与，一般不超过15分钟。由夜班护士详细汇报重危及新入院患 者的病情、
2、诊断及护理等有关事项。护士长根据汇报作必要日勺总结,扼要时布置当日的工作。 三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手 术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊状况的患者进行 床头交接班。四、对规定交接班的毒、麻、居IJ、限药及医疗器械、被服等当面交 接清晰并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需准时交接。接班者应提前10-15 分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班汇报和护理记录单。交班 者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院 患者进行床头交接。未交接清晰前，交班者不得离开岗位。凡因交 接不清所出现的问题由接班者负责。六、值班者在交班前除完毕本班各项工作
3、外，需整顿好所用物品， 保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容患者的心理状况、病情变化、当日或次日手术患者及特殊检查患者 时准备工作及注意事项。当日患者欧I总数、新入院、出院、手术、 分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药物器械、特殊治疗和特殊 标本的留取等。八、交班措施1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采用口头交接。查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真查对患 者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班
4、班查对， 每天总查对。每周大查对一次，护士长参与并签名。每次查对后进行 登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。三、一般状况下不执行口头医嘱。急救时医师可下达口头医嘱，护士 执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过时空安甑。急 救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血日勺质量及输血装置与否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验成果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目
5、复查一遍。输 血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形 码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。五、使用药物前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药物质量 ,不符合规定者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。六、抽取多种血标本在注入容器前，应再次查对标签上日勺各项内容， 保证无误。七、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查麻醉前查(4) 消毒皮肤前查开刀时查关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术 名称、手术部位、所带物品药物、药物过敏史及有无特殊感染、手术 所用灭菌器械、敷料与否合格及数量与否符合
6、。2、手术取下标本，巡回护士与手术者查对无误后方可与病理检查单 一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。八、供 应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理状况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残存消毒液与否冲洗洁净。3、包装时：查对器械敷料的I名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格与否符合规定，装放措施与否对 时；灭菌器多种仪表、程序控制与否符合原则规定。5、灭菌后：查试验包化学指示卡与否变色、有无湿包。植入器械与 否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质
7、量、灭菌标识等O7、随时查供应室备用的多种诊断包与否在有效期内及保留条件与否 符合规定。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检查汇报单，并进行抽样检查O9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改善。给药制度一、 护士必须严格根据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问的医嘱 ,应理解清晰后方可给药，防止盲目执行。二、理解患者病情及治疗目的，熟悉多种常用药物的性能、使用 方法、用量及副作用，向患者进行药物知识的简介。三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程O五、给药前要问询患者有无药
8、物过敏史（需要时作过敏试验）并向 患者解释以获得合作。用药后要注意观测药物反应及治疗效果， 如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不 良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶 盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药 物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全对的用药，合理掌握给药时间、措施，药物要做到现配 现用，防止久置引起药物污染或药效减少。八、治疗后所用日勺多种物品进行初步清理后，由中心供应室回收 处理。口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及措施。向患者做好解释工作。护理查房制度护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮番
9、巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行状况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为重要内容，并记录查房成果。2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房成果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先告知病 房所查房内容，由病房护士长指定汇报病例的护理人员进行准备 ,查房时要简朴汇报病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等， 查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作规定，进行分项查房，严格考核、评价，促使 护理质量达标。二、科护士长查房1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行状况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，措施同护理部主任查房的 规定。3
10、、定期抽查护理表格书写状况和多种表格登记状况。三、护土长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行状况、劳动纪律、 无菌操作规程等执行状况。2、每两周一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并 做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学规定，查经典病例,事先告知学员熟悉病历及患者状况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。四、参与医生查房：病区护士长或责任护士每周参与主任或科室大查房，以便深入理 解病情和护理工作质量。五、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三 级业务查房。患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的I
11、宣传教 育及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮 食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇 幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家 庭状况和生活条件做详细指导。2、集体讲解：门诊患者可运用候诊时间，住院患者根据作息时间。 采用集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画 、诗歌等形式进行。三、对患者的卫生宣传教育要贯穿患者就医时全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有对应的卫生知识 宣传。2、住院患者在入院简介、诊治护
12、理过程、出院指导内容中均应有卫 生常识及防病知识日勺宣传教育。住院患者的宣传教育要记录在健康教 育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家眷签名。护理会诊制度一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均 可申请护理会诊。二、科间会诊时，由规定会诊科室的责任护士提出，护土长同意后填 写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到告知后两天内完毕 （急会诊者应及时完毕），并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护土长或主管护师主持，召集有关 人员参与，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。四、参与会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室 护士长指派人员承担。
13、五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责简介患者的 病情，并认真记录会诊意见。患者身份识别制度一、在实行任何介入或者有创诊断活动前，实行者应当亲自与患者（ 或家眷）沟通，作为最终确诊的手段，以保证对对时的患者实行对时 的操作。二、严格执行查对制度、精确识别患者身份。在进行各项治疗、护理 活动中，至少同步使用姓名、性别、床号三种措施确诊患者身份。三、完善并贯彻护理个关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科 、产房之间流程）日勺患者识别措施、交接程序与记录。四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使 用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊断操作前认真查对 患者腕带
14、信息，精确确认患者的身份。五、填入腕带识别信息必须经两名医务人员查对后方可使用，若损坏 需及时更新时，需经二人重新查对。六、腕带填写的信息字迹清晰规范，精确无误。项目包括：病区、床 号、姓名、性别、年龄、住院好等信息。七、患者使用腕带舒适，松紧度合适，皮肤完整无损。八、加强对患者腕带使用状况的I检查，各级护理质量控制组每月进行 督导，并有记录。、护理质量管理制度 、病房管理制度三、急救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、患者身份识别制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理不良事件汇报制度十四
15、、病房一般消毒隔离管理制度河南省医疗机构护理关键制度护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长构成日勺护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目的及各项护理质量原则制定并对护理质量实行控制与管理。护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，保证治疗、护理工作的正常 进行，护理部定期检查考核。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护土长每 周总查对一次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药物做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁 。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 四、内服、外用药物分开放置，瓶签清晰。五、多种急救器材保持清洁、
16、性能良好；急救药物符合规定，用后及 时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保留 符合规定，保证在有效期内。六、供应室供应日勺多种无菌物品经检查合格后方可发放。七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故 时发生。九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的I多种电炉、电磁炉 、电饭锅等电器，保证安全用电。十、制定并贯彻突发事件的应急处理预案和危重患者急救护理预案。护理不良事件汇报制度（压疮、输液反应、输血反应、导管滑脱、跌倒、坠床、烫伤、自杀 等）一、各级护理人员须严格执行护理规章制度，加强工作责任心
17、，保证 患者安全，对于存在的护理安全隐患，护土长应积极与有关部门沟通 协调，采用有效防备措施，防止不良事件时发生。二、各病区必须建立不良事件登记本，按规范规定详细登记不良事件 的种类，并及时向上级主管部门汇报。三、发生不良事件后，对有关的实物如标本、药物、器械、用品、记 录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改；对疑似输液、输 血、药物引起不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、 签名或盖章，严格执行医疗事故处理条列的有关规定。四、对新入院、老年、病情危重的I患者，护士要进行全面评估，注意 采用保护性措施，防止发生坠床、跌倒、压疮的护理不良事件。五、对于已发生的护理不良事件，各病区
18、以书面形式向上级主管部门 进行呈报。呈报流程：病区一医学部一护理部。接到汇报任何一级护 理管理人员，必须亲临现场，进行深入细致调查，理解真相，分析原 因，予以现场指导。对没有及时处理的管理人员追究管理责任。六、对于有也许发生的护理不良事件，要制定防止措施；对于已经发 生的护理不良事件。要及时采用针对性补救措施，将不良事件的危害 程度降到最低。事后查找原因，制定防止措施。对疑似严重护理不良 事件，各级护理工作人员要在24小时内及时逐层汇报，对隐瞒不报 者严格追究责任。七、对已发生的护理不良事件要做到：未查清问题放过；未吸取教训不放过；无处理成果不放过；未制定针对性防备措施不放过。病房一般消毒隔离
19、管理制度一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病 的I患者在患者一览表卡片上做标识。二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行对应疾病的消毒隔离及 防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般状况下，病房应定期开窗通风，每日2次。地面湿式打扫， 必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转 院、转科、死亡后均要进行终末消毒。四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换 ，在规定地点清点更换下的I衣物及床单元用品。五、医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或用手迅速消毒剂 擦洗。 六、多种诊断护理用品用后按医院感染管理规定进行处理，特殊感染 的
20、患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负 责回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤 、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜 ,按有关规定进行处理。九、多种医疗废物按规定搜集、包装、专人回收。十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用品，要分开使用，且标识清晰 O用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式打扫，做到一床一巾，每日12次。十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执
21、行对应部门日勺消毒隔离规定。十三、特殊疾病和感染者按有关规定执行。 二、 护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组（1级）：由23人构成，病区护士长参与并 负责。按照质量原则对护理质量实行全面控制，及时发现工作中存在 的问题与局限性，对出现的质量缺陷进行分析，制定改善措施。检查 有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报 上一级质控组。2、科护理质量控制组（H级）：由35人构成，科护士长参与 并负 责。每月有计划地或根据科室护理质量的微弱环节进行检查，填写检 查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现欧I问题 及时研究分析，制定切实可行
22、的措施并贯彻。3、护理部护理质量控制组an级）：由810人构成，护理部主任参 与并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对 各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研 究、分析、处理检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查成 果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员 承肩负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单 、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室 抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改善。 五、各级质控组每
23、月准时上报检查成果，科及病区于每月30日此前 报护理部，护理部负责对全院检查成果进行综合评价，填写报表并在 护士长例会上反馈检查评价成果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理状况，每季 度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向 全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考核成果作为各级护理人员日勺考核内容。病房管理制度一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传教育和健康教育。主管护士应及时向 新住院患者简介住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签订 住院患者告知书，
24、教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，防止噪音，做到走路轻、关 门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整洁，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着 装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室 、护士站不得寄存私人物品。原则上，工作时间不接私人六、患者被服、用品按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末 处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查 明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召动工休座
25、谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方 面的I意见，对患者反应日勺问题要有处理意见及反馈，不停改善工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非 陪护人员，对可疑人员进行问询。严禁散发多种传单、广告及推销人 员进入病房。十、注意节省水电、准时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少打扫两次，每周大打 扫一次。病房卫生间清洁、无味。急救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其急救意识和急救水 平，急救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、急救时做到明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日查对急救物品
26、，班班交接，做到帐物相符。多种急救药物 、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理 、定期消毒、灭菌、定期检查维修。急救物品不准任意挪用或外借， 必须处在应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用o四、参与急救人员必须纯熟掌握多种急救技术和急救常规，保证急 救时顺利进行。五、严密观测病情变化，精确、及时填写患者护理记录单，记录内 容完整、精确。六、严格交接班制度和查对制度，在急救患者过程中，对的执行医 嘱。口头医嘱规定精确清晰，护士执行前必须复述一遍，确认无误后 再执行；保留安甑以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录 的I于急救结束后6小时内据实补记，并加以阐
27、明。七、急救结束后及时清理多种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好急救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及 神志不清者，加床档并采用保护性约束，保证患者安全。防止和减少 并发症时发生。分级护理制度一、分级护理原则确定患者日勺护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为根据， 并根据患者的状况变化进行动态调整。1、具有一下状况之一的患者，可以确定为特级护理:（1）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救的患者;（2）重症监护患者；（3）多种复杂或者大手术后日勺患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的I患者；（6）实行持续性肾脏替代治疗（CRRT
28、）,并需要严密监护生命体征 时患者；（7）其他有生命危险，并需要严密监护生命体征的患者；2、具有一下状况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定日勺重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者；3、具有一下状况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者;(2)生活部分自理欧J患者;4、具有一下状况之一欧I患者，可以确定为二级护理：(1)生活完全自理且病情稳定日勺患者；(2)生活完全自理且处在康复期的患者；二、分级护理要点1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，
29、并根据患者的护理级别和医师制定诊断计划，按照护理程序开展护理工作。护士实行的护理工作包括：(1)亲密观测患者的生命体征和病情变化；(2)对时实行治疗、给药及护理措施，并观测、理解患者的反应；(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和协助；(4)提供护理有关的健康指导；2、对特级护理患者的护理包括如下要点：(1)严密观测患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，对的实行治疗、给药措施;(3)根据医嘱，精确测量出入量;(4)根据患者病情，对的I实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实行床旁交接班；3、对一级护理患者的护理包括如下要点：(1)每小时巡视患者，观测患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，对时实行治疗、给药措施；(4)根据患者病情，对的I实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；(5)提供护理有关的健康指导；4、对二级护理患者的护理包括如下要点：(1)每2小时巡视患者，观测患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征;