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XX信息科技学院学生休学申请表姓 名性 另IJ学院学 号年 级身份证号码专业班级生源地区联系 邮 编家庭地址休学原因学生签字家长签字年 月 日离校起 止日期起：年月日至U： 年月日医院 意见医生（签字）年 月 日学 院 学生科 审核意见签字年 月日学 院 教务科 审核意见签字年 月日学院主管领导 审核意见签字年 月曰学生处 审核意见签字年 月日财务处 审核意见签字年 月曰后勤处 审核意见签字年 月曰教务处 审核意见副校长年 月曰主管副校长 审核意见校长年 月 日提供附件1 .学生本人的个人修学说明书一份；2 .辅导员关于该生情况说明一份：3 .学生个人身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“休学系本人XXX （学生姓名）真实意愿。签 名、年月日”等字样）：4 .家长身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“依据XXX （学生姓名）本人意愿，同意休学。家 长签名、年月日”等字样）。5 .他人代办需提交休学学生委托书一份；被委托人身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“本人 XXX （被委托人姓名）受XXX （学生姓名）委托办理休学手续，身份证件仅作为此证明所用。被委托人签 名、年月日”等字样）；6 .相关的证明材料（新生需提供录取通知书；因病休学需提供县级及其以上医院诊断证明书等）。xx信息科技学院教务处监制