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1、2022年协和医院病案科_病案科见习报告汇报 开学伊始，回想暑假的点点滴滴，最充溢的时候就是在同济医院病案科见习那段时间。每天都很有规律，早上七点左右起床，八点就要到病案科，中午午休半个小时，下午五点多才能下班。 病案科的任务许多也很繁琐，好像每天都有做不完的活，那些老师阿姨们有时星期天也要加班。但是她们从来都不让我们加班，对于不懂的地方我们虚心向她们请教，她们都能耐性的赐教，她们对我们关爱有加，累了的时候就让我们休息，每次下班的时候都提示我们把手用肥皂洗干净。 这段时间里，我学到了许多书本上学不到的学问，包括病历档案的存档流程，还有同济医院的管理文化及员工间的沟通氛围。闲暇之余，翻翻病历，看
2、看住院记录、一些检察诊断之类，也学到了许多医学学问。 在我去之前，我们班里已经有几位同学在那里见习，我向他们了解了见习内容及如何联系有关负责人等状况。我去的时候，就干脆去找病案科主任，向她介绍我的状况，她很欢迎我们的到来，并为我们安排了任务。 刚起先，由于对整个工作流程不太明白，我就从基层做起，做那些很简洁的工作如对刚送过来的病历进行去订书针，重新整理，排序，再装订，并书写病案号及封面的内容。科室的阿姨们对我们要求很严，在这里一丁点的差错都能造成天大的麻烦。每天都要整理几百份甚至上千份病历，稍不留意把一份小病历夹杂在另一份病历中，就要全科的人员全部出动，从这些病历中一份一份的查看，甚是麻烦。我
3、在见习期间，就经验了好几起这样的事情。 病历装订之后，还要进行复查，以确定经整理的病历和送到病案科的病历数量一样，并且病案号和姓名，科室，日期都一样。对于曾经住过院的病人病历，还要把老病历查找出来，并和新病历装订在一起，以便病历的复印和医学探讨。 整理好并确定无误之后，还要把病历的首页部分基本内容输入查询系统，以便复印或其他状况下须要病历基本状况时进行查询。这是个很细致很繁琐的工作，病案科的老师阿姨们不让我们去做。我留意了一下输入界面，许多须要填写的项目，几乎把整个首页的内容都涵盖了，老师阿姨们的输入速度很快，可见她们对工作的娴熟程度。虽然很繁琐，很枯燥，但她们都能仔细的完成每份病历的输入，没
4、有任何埋怨，从中我学习到要仔细对待我们的学习生活中的每一件事情，做好自己应当做的。 输入查询系统之后，就要检查并上架。检查病历的书写是否合格，是否漏写了很重要的内容或缺少必需的如手术知情书等病历，对于不合格的要提示并通知相应的科室，让他们补齐。最近一两个月的病历，是按科室分别上架的。这样更便利找寻，因为须要复印近期的病历的许多。也便利医生教授及学生做病历探讨，写科研论文之类。 对于在库房中上架，的确是件挺麻烦的事情。我和其他的一个同学，在老师的指导下，花了近三天的时间才把五月份的上千甚至上万份病历全部上架。库房里是按病案号依次进行排序，同济医院的病人许多，病案号也很长，有七位，先把前四位相同的
5、放在一起，然后再在前四位相同的病历中第五位数相同的分成几类，依次类推，直致把百位数以前的病历全部按病案号分好类，再在每一百份中进行排序，按次序上架。 最终几天，在复印室待了几天，由于每天都有许多人要求复印病历，作医疗保险，工伤保险，公司报销，法医鉴定及看病复查之类时运用。最近两年的病历都在库房中，又是按病案号排序，很简单查找，最难查找的是正在整理中的病历，又是翻看了一垒又一垒到最终才找到，有时候真是“踏破铁鞋无觅处”，最终才知道是被有些医生做科研借走了，或看错了年份，白费了许多时间把几百份病历查找了好几遍。这也教会了我们要细心做好工作，不然麻烦不说，白白耽搁了许多时间，影响了工作。 由于国家要
6、求要保存病历20年，空间有限，只能把时间很久的病历扫描并输入系统，以便须要的时候打印出来。这也是很困难的一项工作。 见习这段时间，我感受许多，更多的是对纸质病历弊端的思索。我在见习过后，花了一段时间对电子病历做了一下了解，阅读了有关网页，并结合以前在听讲座报告中作的笔记，对电子病历的有关现状做了一个总结。 在同济医院病案科见习期间，目睹了仓库中近两年十几万病历的海量容量，及科室上下十几号人员每天劳碌于病历的整理，繁琐又麻烦，稍不当心都会造成巨大的麻烦。有时候，就想假如电子病历得到实施并普及，那该是一件多么痛快人心的事啊！虽然对电子病历一知半解，只是从讲座和老师那里稍有了解。 像同济医院这样的全
7、国知名的三级甲等医院，都没有推行电子病历，可想而知电子病历在中国的难以推行。电子病历（epr）这个概念已经提出几十年了，但至今未得到真正实施普及。其过程可谓历经风雨，艰难重重。 概念 假如对电子病历的定义只是简洁的病历电子化文本化数据化，那就没有多少意义。它不仅包含全部医事人员执行业务的记录，各项检查，报告结果，影像材料及特别检查，医嘱，护理记录等等，更应当是医疗过程的全面信息化，是动态的智能的信息源。更有利于医院间及医院和社区的病历共享和沟通，以实现医学信息标准化，提高医院诊疗的效率。 意义 XX年美国布什总统提出十年之内在美国全面推行电子病历，始终没有多大进展。奥巴立刻台之后，特地拨出巨款
8、用于电子病历的开发实施普及。包括ibm,微软，因特尔等国际软件开发巨头不惜一切代价开发健康档案及电子病历系统，更不用说那些医院管理者，医院软件开发者及院校科研机构了。 其意义简洁归结一下几点： 1.计算机应用面对临床的发展，提高医疗效率和质量。利于循证医学的发展，帮医生出办法，做探讨。 2.为医院管理服务。 3.病人信息的异地共享，用于远程医疗及远程教化。 4.为客观医疗管理服务。可以供应大样本病历，为科研服务。想一下，假如运用一个好的统计软件，一天或许就可以写出一篇高水平的论文，而不用到病案科一本本查找病历，从临床医生龙飞凤舞的记录分辨总结。 技术要求 电子病历就须要一个系统来实现，国外总结
9、了上世纪六十年头以来有关医学的关键词有一百万之多，由此可以想象要包含这些关键词的电子病历系统该是多么浩大困难。 总结了一下，应有以下技术要求： 1病历的数据模型。这个不难，关键要统一，依据一般的体格检查要求就可以建模。国外有格智能化电子病历演示，大致是有个标准人图形，鼠标点在莫个部位就会弹出一个窗口，比如点击头部，就会提示头痛、头晕等症状，检查人员做出选择，体检过后，系统自动提示可能的相关疾病，比给出处方。但是系统过于浩大。 2. 病历信息的平安机制，病历属于个人隐私，进入这个系统要有认证才可访问。还要不能随意更改，我们知道病历是处理医疗纠纷的最关键证据，当病人怀疑病历的真实性时，医院拿不出病
10、历完整真实的证据，处于被动地位。一些沿海城市的医院先是用电子病历取代纸质病历，接下来又要让电子病历摇身一变，打印，医生签字，从新回到纸上，有些荒谬，但他却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。 3. 储备体系及备份方案，存档之后的病历不能修改，且要另外备份以防系统崩溃。海南的一家医院实施电子病历，存档的病历交给卫生部这一第三方保管并确保其完整性，不行修改性，同样具有法律效力。 4. 建立医生工作站系统，医生通过它可以便利快捷输入，显示，贮存，传输等，还可了解病程中某一指标的动态改变。开处方，当运用某一抗生素若干天没有作用，提示换另一种抗生素，或两种配方不匹配时做出提示。 5. 符合网络标准
11、的远程病历，病历信息交换。 面临的困难 技术的瓶颈，没有统一的标准，及法律法规支持的缺失导致许多医院不愿冒险运用电子病历，可是没有冒险没有尝试，就不行能有胜利。 XX年电子签字法的颁布，肯定程度上有利于电子病历的实施，但并不能解决所以的问题。无法查证电子病历的修改痕迹，有些医院启用电子签名，这一英勇的尝试却缺乏法律爱护。指纹签名，费用高，不便利相宜采纳。为了保险起见，有些医院采纳“电子签名+打印签名”的双保险做法。 在中国，随着医疗纠纷的日益增多，人们不了解不愿运用电子病历。观念和体制的僵化和滞后也肯定程度上阻碍了电子病历的实施。 电子病历前景广袤，刚刚起步，模式多样不统一，表现形式上局限于文
12、字处理。但也有一些可喜的成果，历时七年近千人参加的国际组织hl7电子病历系统功能得到美国国家标准局的正式批准成为世界上第一个关于电子病历的国家标准，该标准集中了世界上众多该领域专家的心血和才智。 “目前，电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障，对其平安性没有统一的法规，尤其是举证倒置制度的实施，患者法律意识不断增加，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。”今年5月11日，在上海实行的电子病历全国性研讨会上，广东省卫生统计信息中心主任、广东省卫生信息网络协会会长李奕明的发言既是历经风雨的阅历之谈又是意味深长的提示。 电子病历的推广实施，任重而道远。最近听有人说武汉协和医院要在
13、将来几个月实施电子病历，这也是个很大胆又有风险的尝试，但没有尝试就不行能胜利，因为有风险才能有高回报高效益。 在病案科见习的过程中，也意识到了病案科的工作有些地方还有欠缺。比如劳动力不足就是其中的一个方面。增加了我们几个见习生，工作也特别的惊慌。也期盼电子病历的早日普及，给社会带来更多的效益。病案管理工作是卫生管理系统一个重要的项目，须要国家和医院更多的投入，将我国卫生事业系统更上一层楼。 从暑假同济病案科维持两星期的见习中，我获益匪浅。见习的过程，增长了医学学问。同时也初步驾驭了医院管理的步骤，了解了病历管理的重要性，对我以后对专业进一步学习很有帮助。这对于以后的工作特别重要。也相识到了医务工作者是很有风险的职业，留意谨防医院感染。 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页