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1、贵 州 工 程 职 业 学 院授课方案（教案）系 别： 生命科学系 教研室： 生命科学教研 科 目： 外科护理学 班 级： 护理GZ1401-03 教 师： 郑珊 学 期： 2015-2016第二学期 贵州工程职业学院授课方案（教案） 课 名： 外科护理学 教 师： 郑珊 班 级： 护理GZ1401-03 编写时间： 2016.3.10 课题：第二十九章 尿石症病人的护理尿路结石又称尿石症，是泌尿系统最常见疾病之一，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石授课时数2学时教学目的及要求：1.掌握尿石症病人的护理措施；2.熟悉尿石症病人的症状、体征、辅助检查和治疗原则；3.了解尿石症病人的病因和
2、病理生理；4.熟练掌握尿石症病人的护理评估方法，列出常见的护理诊断/问题，能对尿石症病人实施整体护理。教学重点：上/下尿路结石概念及各自的护理教学难点：上/下尿路结石的症状及术后护理等主要内容第二十九章 尿石症病人的护理第一节 上尿路结石病人的护理上尿路结石包括肾和输尿管结石【流行病学因素】1.性别和年龄：尿石症人群发病率约23，肾结石治疗后在5年内约13病人会复发。男：女为3：1，女性易患感染性结石。在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性，约3753：1。尿石症好发于2540岁之间，20岁以前患尿石症者少。儿童多发生于26岁，常与畸形、感染、营养不良有关。女性有两个高峰，
3、即2540岁和5065岁。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。2.种族：尿石症的发病率与种族有关。3.职业：有资料显示职业与尿石症的发病相关，如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等发病率较高，空军中飞行员肾结石的患病率就高于地勤人员3594倍。4.地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占1015。5.饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。有资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，
4、可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。【病因及发病机制】1.流行病学因素：年龄、性别、种族、职业、地理环境和气候、饮食和营养、水分摄入、代谢和遗传等因素均可影响尿结石的形成；2.尿液因素：形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加；尿pH改变：尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁铵结石和磷酸钙结石在碱性尿中形成；尿中抑制晶体形成物质不足：如焦磷酸盐、镁某些微量元素等减少；尿液浓缩；旁批栏：3.泌尿系局部因素：尿液淤滞、尿路感染和尿路异物。【护理评价】通过治疗和护理，病人是否：疼痛减轻；能够复述尿石症的预防知识，
5、并采取有利于结石预防的生活方式；未发生感染、石街形成，若发生能得到及时发现和处理。第二节 下尿路结石病人的护理【护理评估】1.健康史;了解病人的年龄、职业、饮食饮水习惯及有无特殊嗜好，了解病人的既往史及发病情况。2.身体状况：膀胱结石：典型症状为排尿突然中断，疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道，拌排尿困难和膀胱刺激症状，小儿常用手搓拉阴经；变换体位后又能继续排尿；尿道结石：典型症状为排尿困难，点滴状排尿，拌尿痛，重者可发生急性尿潴留。前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。3.辅助检查：X线和B超检查可显示大多结石，金属探子可探知结石存在，膀胱镜可直接见到结石。4.心理-社会状况。5.
6、治疗要点与反应：（1）膀胱结石：经膀胱镜取石或碎石术；耻骨上膀胱切开取石术；（2）尿道结石的治疗：前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外。不易推挤时，可用细钢丝将结石套出。后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。【护理诊断/问题】1.急性疼痛：与结石梗阻、活动刺激、合并感染等有关。2.排尿障碍：主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。3.有感染的危险：与尿路梗阻、黏膜损伤、术后伤口及各种引流管的污染等有关。4.焦虑：与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。5.潜在并发症：感染、石街形成等。【护理措施】1.碎石前病人的护理（
7、1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理。（2）说明定位的重要性：争取其主动配合，术中不能随意移动体位。（3）应告诉病人碎石后可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。（4）检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。（5）胃肠道准备： 碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1日服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。2碎石后病人的护理饮食，如果病人无异常反应可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物；活动与卧床：巨大肾结石碎石后可能发生“石街”现象，因此，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适
8、当活动，经常变换体位，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。第三节 手术治疗病人的护理【手术前病人的护理】1.一般护理：同非手术治疗病人的护理。2.心理支持。3.术前准备：做好术前常规准备；手术当天，临手术前，一般应先送病人到放射科，再摄泌尿系平片。【手术后病人的护理】1.一般护理卧位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位；肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后，应卧床休息，多饮水，遵医嘱适当应用止血药、抗生素等药物；经膀胱镜碎石后，适当变换体位，促进结石排出。饮食和输液：肠蠕动恢复后，即可进饮食；适当输液，并鼓励病人多饮水，使
9、摄水达每日30004000ml；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，达到冲刷尿路和改善肾功能的目的。2.病情观察尿液量，术后每小时尿量50ml以上，小于30ml时，注意发生肾功能障碍；尿液的颜色,；呼吸,肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常；除术后常规观察的项目外，还应注意有无出血、穿孔、感染、输尿管狭窄等并发症的发生。3.引流管的护理：引流袋放置低于肾或膀胱，直立位时低于髋部，以免逆流；拔管。4.心理护理：由于术后引流管比较多，病人及其亲属可出现紧张等情绪变化。应向其解释各引流管的作用、拔管指征、护理要点等，取得其配合。【健康指导】1.向病人及其亲属讲解泌
10、尿系结石的相关知识。2.鼓励和指导病人多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成或促进结石排出，应保持每日尿量在20003000ml以上。3.预防尿钙排出过多，有甲状旁腺功能亢进者应积极治疗；注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。4.指导病人根据结石的成分合理安排饮食:含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。5.告诉病人出院后还应定期到医院复查。课题：第三十二章 良性前列腺增生病人
11、的护理授课时数2学时教学目的及要求：1.了解前列腺增生症的病因、分类及诊断方法2. 掌握前列腺增生症疗原则及临床表现3. 掌握前列腺增生症病人术前、术后护理及健康教育教学重点：膀胱冲洗是护理、并发症的预防及护理教学难点：良性前列腺增生的病理生理 第三十二章 良性前列腺增生病人的护理前列腺的解剖生理概要前列腺如栗子，底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面紧邻直肠一、病理生理二、临床表现：50岁以后出现症状症状与前列腺大小不成比例尿频 早期的症状，有两个原因排尿困难 最典型的症状，诸多表现尿潴留和尿失禁血尿 特殊的表现，区别肿瘤泌尿系外的表现 痔、疝、脱肛三、 辅助检查及诊
12、断诊断：病史和体征3-5年以上的发病历程直肠指诊（DRE）最直接、最经济尿流率和尿动力学检查超声波检查：较准确无痛苦可普及优点：1、测量准确 2、可初步排除前列腺癌 3、可同时测量残余尿量膀胱尿道镜检查目的：了解尿道通畅性了解增生部位了解膀胱继发改变（结石，憩室）排除膀胱肿瘤四、 治疗原则治疗方法等待观察药物治疗：1-受体阻滞剂（哈乐）5还原酶抑制剂（保列治）植物药（前列康、舍尼亭）其它疗法：激光、气囊高压扩张、手术治疗微创手术、开放手术经尿道前列腺电切术(TURP）五、 护理评估1、健康史及相关因素：了解患者既往史身体状况：了解患者疼痛的性质及血尿的特点、辅助检查结果心理、社会状况护理诊断恐
13、惧/焦虑疼痛:有感染的危险排尿型态异常潜在并发症：出血术前护理术后护理体位饮食膀胱冲洗的护理膀胱痉挛的护理六、 健康教育忌饮酒、受凉、劳累、便秘等 小结旁批栏：结合图片略讲4分钟略讲5分钟结合图片略讲3分钟简要代过2分钟举例并结合图片10分钟结合图片5分钟略讲结合图片扩充治疗新进展，9分钟护理评估略讲5分钟举例并告知学生如何做好保护性医疗4分钟护理临床管理内容4分钟结合临床举例、启发式提问9分钟课题：第三十四章 骨折病人的护理授课时数4学时教学目的及要求：1.掌握骨折病人的现场急救及一般护理措施、常见骨折病人手术前后的护理及常见并发症的预防和护理；2.熟悉常见骨折病人的治疗原则，骨筋膜室综合征
14、的预防方法和护理措施，上、下肢骨折病人的特点，周围神经损伤病人的特征性表现；3.了解常见骨折病人的病因及辅助检查，脊柱、脊髓损伤及骨盆骨折护理。教学重点：1.骨折病人的现场急救及一般护理措施；2.常见骨折病人手术前后的护理及常见并发症的预防和护理。教学难点：1.骨筋膜室综合征的预防方法和护理措施；2.周围神经损伤病人的特征性表现；3. 脊柱、脊髓损伤及骨盆骨折护理。 第三十四章 骨折病人的护理第一节 概述【病因】 (一)直接暴力；(二)间接暴力；(三)牵拉暴力；(四)骨骼病变；(五)积累劳损。【分类】(一)根据骨折端是否与外界相通分类1闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。2开
15、放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破损，骨折端与外界相通，如合并膀胱或尿道破裂的骨盆耻骨骨折。(二)根据骨折断裂的程度分类1不完全骨折；2完全性骨折 (三)根据骨折线的形态分类裂缝骨折、青枝骨折、横断骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、凹陷骨折。 （四）根据骨折的稳定程度分类 稳定骨折、不稳定骨折 （五）根据骨折的时间分类新鲜骨折：3周内的骨骼骨折。陈旧骨折：3周以外的骨骼骨折。【骨折的愈合过程】（一）血肿炎症机化期 这一过程约需23周。（二）原始骨痂形成期 这一过程约从伤后3周开始，约需3个月。（三）骨板形成塑形期 此期约从伤后68周开始，然后逐渐骨髓腔沟通，骨的原形和结构恢复，但完成
16、塑形需要相当长的时间。【骨折的临床愈合标准】（一）局部无压痛及纵向叩击痛。（二）局部无反常活动。（三）X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。（四）外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步。（五）连续观察两周骨折处不变形。【影响骨折愈合的因素】（一）全身因素；（二）局部因素；（三）医源性因素。【护理评估】（一）临床表现1局部症状和体征（1）一般表现疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，移动伤肢时疼痛更为剧烈，骨折复位固定后疼痛会有所减轻。局部肿胀与瘀斑：功能障碍：骨折后由于肢体支架断裂和疼痛，使肢体丧失部分或全部活动功能。（2
17、）骨折的特殊体征畸形：骨折端移位后，使受伤局部外观出现短缩、成角、弯曲等特殊形状改变。反常活动：在肢体非关节部位出现不正常的类似关节样活动。骨擦音或骨擦感：骨折断端相互摩擦时所产生的声音或感觉。2全身表现（1）体温升高；（2）休克。（二）辅助检查 1X线检查；2CT扫描。 （三）心理社会反应 易有悲观失望、孤独厌世，甚至轻生的心理变化。【并发症】（一）早期并发症1休克 2血管损伤 3周围神经损伤 4脊髓损伤 5内脏损伤 6脂肪栓塞 7感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。8坠积性肺炎 骨折病人若长期卧床不起，可以发生坠积性肺炎，因而丧命。（二）晚期并发症1压疮 2缺血性肌挛缩 3
18、骨化性肌炎 4关节僵硬 5创伤性关节炎 6缺血性骨坏死 7泌尿系感染、结石【急救处理】（一）一般处理 骨折发生后，应迅速评估病人的生命体征及一般状况，注意有无昏迷、呼吸困难、窒息、大出血及休克等。（二）伤口包扎 除去病人衣服时，应先脱健侧再脱患侧，必要时可剪开衣袖或裤管，发现有伤口者，用无菌敷料或现场清洁的布类进行包扎以免加重污染。（三）妥善固定 对于有骨折或可疑有骨折的病人，应尽快给予妥 善固定，以减轻病人疼痛，防止骨折局部再损伤及便于搬运。 （四）迅速转运 病人经以上初步处理后，迅速转送医院进行正规治疗。病情严重者，应有专人护送。【治疗原则】（一）复位 （二）固定 （三）功能锻炼【主要护理
19、诊断/问题及预期目标】（一）入厕、卫生、进食自理障碍 与骨折、卧床有关。（二）焦虑 与担心预后有关。（三）疼痛 与骨折有关。（四）便秘 与卧床、不能活动有关。（五）有皮肤完整性受损的危 与石膏、夹板、固定带固定或长期卧床有关。（六）潜在并发症 周围神经血管功能障碍。（七）有废用综合征的危险 与患肢制动有关。【护理措施】（一）心理护理 （二）疼痛的观察和护理（三）手术前后病人的护理 （四）观察末梢循环 （五）并发症的预防及护理 （六）满足营养需要 （七）功能锻炼【健康教育要点】（一）向病人及家属讲解有关骨折的知识。（二）教育病人保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。（三）告知病人出院后要坚持按计
20、划进行肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。第二节 常见四肢骨折病人的护理一、肱骨干骨折【护理评估】（一）健康史和相关因素（二）身体状况1临床表现 上臂出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑、畸形；局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动。可伴有血管损伤，如桡动脉无搏动；伴有桡神经损伤，手背部桡侧、前臂后部、上臂下半桡侧后部不同程度的感觉减退或丧失，腕指运动能力丧失，表现为腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指不能外展。2辅助检查 X线检查：照肱骨正、侧位片，明确骨折的类型。（三）处理原则 手法复位外固定，切开复位。【护理措施】1肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤，术前需详细检查。2复位后，垫枕
21、抬高患肢，高于心脏水平。严密观察患肢末梢血液循环、温度、颜色、肿胀、感觉运动情况， 3严密观察患肢是否有桡神经损伤症状。4外固定后即出院的病人，应告诉其保持正确姿势。5注意加强患肢的功能锻炼。二、肱骨髁上骨折病人的护理【护理评估】（一）症状与体征 （二）X线检查 （三）心理社会反应 【治疗原则】（一）手法复位 全麻下复位后石膏固定（二）牵引疗法 尺骨鹰嘴牵引（三）手术治疗 【主要护理诊断/问题及预期目标】（一）疼痛 与骨折或手术切口有关（二）有感染的危险 与开放性骨折或尺骨鹰嘴牵引有关（三）潜在并发症 神经血管功能障碍【护理措施】（一）要关心爱护患儿，（二）患儿哭闹时，根据情况及时给予处理。（
22、三）防发生感染。（四）密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运、桡动脉搏动情况。三、桡骨远端骨折病人的护理【病因】间接暴力所致【护理评估】（一）症状与体征 腕关节侧面观似餐叉样畸形，正面观呈枪刺样畸形（二）X线检查 （三）心理社会反应【治疗原则】 局麻下行手法复位，石膏托固定。必要时置腕关节掌屈尺偏位。固定为45周。【主要护理诊断/问题及预期目标】（一）焦虑 与担心预后有关（二）潜在并发症 周围神经血管功能障碍 （三）知识缺乏 缺乏功能锻炼的知识【护理措施】（一）护士应安慰病人，接受治疗取得最佳疗效。（二）嘱病人不可自行拆移外固定，注意患肢手部血液循环（三）复位固定后即开始功能锻炼 四、股骨颈骨折病
23、人的护理【分类】按骨折线部位、按骨折线角度大小、按骨折移位程度【护理评估】（一）症状与体征 受伤后立即无法站立（嵌插骨折除外），患肢出现短缩、内收、外旋畸形。患髋疼痛，活动受限，股三角处压痛，足跟纵向叩击时，髋内有痛感。（二）X线检查 （三）心理社会反应【治疗原则】（一）无移位的裂隙骨折，卧床休息，患肢穿“T”字鞋或作皮肤牵引，（二）有移位者应先作皮肤牵引或骨牵引复位，再作内固定手术（三）对于65岁以上患者，有移位的头下型或头颈型骨折，全身情况许可下，可作人工股骨头置换或人工全髋关节置换术。【护理措施】（一）护士应安慰病人，接受治疗取得最佳疗效。（二）病人疼痛时可根据情况予以处理（三）加强基础
24、护理预防护理并发症（四）术后穿丁字鞋，防止关节脱位（五）加强功能训练指导五、股骨干骨折病人的护理【护理评估】（一）症状与体征 （二）X线检查 （三）心理社会反应【治疗原则】（一）垂直悬吊皮牵引（二）皮牵引 （三）骨牵引 （四）手术复位内固定 【护理措施】1.预防并发症。2.保持病人心理和生理舒适。3.保持患肢功能4.伤后急救，根据治疗措施不同采用不同的护理方法。5.功能锻炼。六、胫腓骨骨折病人的护理【护理评估】（一）症状与体征 （二）X线检查 （三）心理社会反应【治疗原则】（一）保守治疗 （二）牵引治疗 （三）手术治疗 【护理措施】1.密切观察病情 2.保持病人心理和生理舒适3.保持患肢功能
25、4.根据治疗措施不同采用不同的护理方法5.功能锻炼第三节 脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理一、脊柱骨折【护理评估】（一）健康史和相关因素 1间接暴力；2直接暴力 （二）身体状况1临床表现（1）局部表现：胸腰椎损伤后，可有局部疼痛，站立及翻身困难，损伤部位可有肿胀、血肿、畸形、棘突间隙加宽及局部触痛、压痛和纵向叩击痛。如形成腹膜后血肿，可刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀，甚至出现肠麻痹症状。（2）当合并脊髓损伤时，有脊髓损伤的症状和体征。应检查四肢的感觉、运动、肌张力和腱反射有无异常，询问病人大小便能否自行控制等。（3）多发伤病人，往往伴颅脑、胸腹腔脏器及四肢损伤，可出现神志及生命体征改
26、变。2辅助检查（三）处理原则【护理措施】（一）术前护理1急救搬运；2.术前准备；3.后护理。【健康教育】1继续功能锻炼。第一个月主要在床上进行四肢活动和腰背肌锻炼，23月后逐渐下床进行步行及适度的活动。2定期复查，了解内固定有无移位及骨折愈合情况。二、脊髓损伤【护理评估】（一）健康史和相关因素询问脊柱损伤的情况，包括受伤原因、时间、部位、受伤时体位、急救情况、搬运方式等。询问感觉、运动功能丧失是伤后立即出现还是随后逐渐出现。（二）身体状况1临床表现（1）脊髓损伤；（2）脊髓圆锥损伤；（3）马尾神经损伤；（4）呼吸衰竭：是颈脊髓损伤的严重并发症。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，可出现呼吸衰竭而死亡
27、。2辅助检查CT和MRI检查可清楚地显示骨折情况、椎管的变化及脊髓、神经受损的情况。（三）处理原则脊髓损伤的治疗原则是合适的固定（一般采用颌枕带牵引或持续颅骨牵引固定）；减轻脊髓水肿和继发性损害；对骨折严重移位、复位不满意、关节突交锁、碎骨片压迫脊髓或椎管内有活动性出血者，采用手术解除脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性。【护理措施】（一）术前护理1观察病情变化 2维持呼吸平稳 3用药护理 4训练规律排便 5促进规律排尿（二）术后护理 1动态评估瘫痪程度，判断疗效 2教会独立完成某些日常生活活动3常见并发症及护理 4功能锻炼【健康教育】1指导病人、家属及亲友注意病人的安全。2鼓励病人利用辅助器械移动身
28、体及行走，如使用拐杖、轮椅等。3指导病人增强自行或利用辅助器械完成日常生活活动能力，包括如何移动、进食、沐浴、更衣、入厕等。4教会病人及家属皮肤护理及预防压疮的方法。5告知所服用药物的名称、服药的剂量、方法、时间及药物的副作用。小 结通过学习我们对骨折的概念、分类、愈合过程、愈合标准、及影响愈合的因素有了初步的了解，这几学时的学习需要学生掌握骨折病人的临床表现，重点掌握骨折的特殊体征即畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，常见骨折病人的一般护理措施，特别要能够观察并及时发现、处理骨折病人的并发症如休克、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合症，能够配合医生进行急救处理，熟悉常见骨折的处理原则及辅助检查，对
29、几种常见骨折病人能够完成手术前后的护理，能够针对骨折愈合的不同阶段对病人适时进行饮食、休息、活动进行指导，特别是要根据病人的接受能力进行康复训练指导，向其说明遵医行为的重要性，减少骨折后不良后果的发生。学生课后根据要求认真复习巩固所学知识，及时完成课后作业。思考与练习1.简述骨折的临床表现？2.骨折早期的并发症有哪些？3.骨筋膜室综合症有哪些表现？4.一男性青年倒地，喊腹及右腿疼痛，可见右股部中段前侧有一处8cm长伤口，出血不止，骨端外露。你在现场时将如何处理?旁批栏：课题：第三十五章 关节脱位病人的护理 授课时数1学时教学目的及要求：1.了解关节脱位的病因、分类2.了解肩、肘、髋关节脱位的病
30、因和分类3.熟悉关节脱位的概念、诊断和处理原则4.熟悉肩、肘、髋关节脱位临床表现、诊断处理原则 5.掌握关节脱位病人的护理教学重点：常见关节脱位的区别及护理教学难点：肩、肘、髋关节脱位的病因和分类 第三十五章 关节脱位病人的护理第一节 概述【概念】关节脱位 (dislocation)：骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。 半脱位(subluxation)：失去部分正常的对合关系称半脱位。【病因分类】按发生脱位的原因分为：1.创伤性脱位：暴力作用正常关节引起；2.先天性脱位：胚胎发育异常或胎儿在母体内受受外界因素影响引起；3.病理性脱位：关节结构遭受破坏引起；4.习惯性脱位：创伤性脱位时,
31、由于关节囊及韧带在骨性附着处撕脱,关节存在不稳定因素,受轻微外力可反复致脱位。按脱位后时间分为：1.新鲜脱位：脱位时间小于3周。2.陈旧性脱位：脱位时间超过3周，闭合复位困难，常需要切开复位。按脱位后关节腔是否与外界相通分为：1.闭合性脱位:皮肤完好，脱位处与外界不相通。2.开放性脱位：关节面与外界相通。【病理生理】 1.构成关节的骨端的移位；2.关节囊撕裂，韧带、肌腱的损伤；3.关节腔周围的积血，血肿机化后形成纤维粘连；4.并发骨折； 5.并发血管、神经的损伤。【临床表现】一般表现1.关节疼痛；2.局部压痛；3.肿胀；4.瘀斑；5.关节功能障碍。特有体征1.畸形：关节脱位处明显畸形，患肢可出
32、现旋转、内收或外展、变长或缩短。2.弹性固定：脱位后由于肌肉韧带牵拉，患肢处于异常位置，被动活动感弹性阻力。3.关节孟空虚：脱位后可摸到空虚的关节盂，移位的骨端可在临近的异常位置触及。【辅助检查】X线：可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折等。【处理原则】复位：手法复位、手术复位；固定：时间2-3周；功能锻炼：防止肌萎、缩和关节僵硬。一、肩关节脱位【病因】 间接暴力、直接暴力。【病理】 1.间接暴力所致的倒地时手掌撑地，肩关节外展外旋，肱骨头突破关节囊的前壁，滑出肩胛盂而致脱位。2.直接暴力可致肩关节后方直接受到撞伤，使肱骨头向前下脱位。【分类】前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位。【临床表现】患肩
33、疼痛、肿胀、局部压痛、功能障碍。方肩畸形，关节盂空虚，肩锋突出，搭肩试验（Dugas征）阳性。合并臂丛神经损伤；【辅助检查】 X线可明确脱位的类型及有无合并骨折【处理原则】复位：局麻下手法复位，或行手术切开复位。固定：三角巾悬吊上肢于胸前屈肘90，时间为3周。功能锻炼第二节 常见关节脱位病人的护理【护理诊断】 1.疼痛:与关节脱位有关；2.焦虑：与疼痛有关；3.皮肤完整性受损：与使用石膏、夹板有关；4.有废用综合征的可能：与患肢制动有关；5.知识缺乏：缺乏本病康复的相关知识。【护理措施】1.协助医生尽早的复位；2.保持有效的固定：时间2-3周，陈旧性脱位及合并骨折的应适当延长时间；3.疼痛护理
34、：早期复位固定、托扶患肢、药物、冷热敷、暗示等；4.并发症的观察和护理；5.维护皮肤的完整性；6.功能锻炼；7.防止习惯性脱位的相关知识的宣教。【功能锻炼方法】肩关节1.固定期间活动腕部和手指，疼痛、肿胀减轻后，指导健侧手缓慢推动患肢外展与内收活动。2.三周后指导弯腰、垂臂、甩肩锻炼，弯腰90，患肢自然下垂，以肩为顶点作圆锥形环转运动。3.四周后手指爬墙，手高举摸顶锻炼。肘关节1.固定期间伸掌握拳、手指屈伸等活动，在外固定保护下作肩关节、腕关节活动。2.外固定拆除后，练习肘关节伸屈、前臂旋转运动及肘关节周围肌力。髋关节卧床休息四周，作股四头肌收缩运动和踝关节活动，三周后开始活动髋关节，四周去除
35、皮牵引，使用双拐，三个月后如股骨头血供正常，开始负重。旁批栏：课题：第三十六章 骨与关节感染病人的护理授课时数4学时教学目的及要求：1.掌握化脓性骨髓炎的护理；熟悉化脓性骨髓炎的临床表现和诊断要点、处理原则；了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理。2.掌握骨与关节结核的护理；熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原则；了解骨与关节结核的病因、病理。教学重点：化脓性骨髓炎病人的护理，骨与关节结核病人的护理教学难点：急、慢性骨髓炎的病理，骨与关节结核的病理 第三十六章 骨与关节感染病人的护理第一节 化脓性骨髓炎病人的护理一、化脓性骨髓炎【定义】是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的
36、炎症。【感染途径】1、血源性骨髓炎；2、创伤后骨髓炎；3、外来性骨髓炎。二、急性血源性骨髓炎【概述】 1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性链球菌等。2、好发年龄：儿童和青少年。3、人群：生活条件和卫生状况差的农村地区较多。4、部位：长骨干骺端。儿童的胫骨上端和股骨下端最易发生感染。5、发病原因：外伤史（诱因）+（外因）身体原发病灶原发灶处理不当+机体抵抗力下降（内因）细菌进入血液循环菌血症、脓毒症菌栓停滞于长骨的干骺端。【病理】 1、早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。2、脓肿的扩散脓液经哈佛氏管蔓延至骨膜下间隙并掀起骨膜，密质骨外层1/3骨坏死，深部脓肿形成、穿透皮肤形成窦道。
37、脓液穿透干骺端骨密质形成骨膜下脓肿，再经骨小管进入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破坏骨髓组织、松质骨、内层2/3密质骨。穿透骺板形成化脓性关节炎（儿童髋关节多见）。在骨干的外层形成“骨性包壳”，因引流不畅往往形成骨性死腔。3、死骨的命运：肉芽组织吸收、吞噬细胞清除、经窦道排出。大块死骨形成经久不愈窦道，转为慢性。【临床表现】1、症状：全身中毒症状，患肢持续进行性加重疼痛2、体征：患肢主动和被动受限，早期干骺端局限性深压痛，3-4天后骨膜下脓肿形成，红、肿、热、痛，脓肿穿破皮肤，体温下降，形成窦道。反应性关节积液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成窦道、转为慢性。近年来不典型者渐多是一大特点（所谓低毒
38、感染）。【诊断检查】1、化验：白细胞、中性粒细胞升高。2、血培养3、局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺，抽出脓液或涂片发现脓细胞可确诊。4、X线检查：14天以后才会有表现。早期为骨膜反应及干骺端骨质稀疏；后期可出现骨质破坏与死骨形成、病理性骨折等。5、CT检查：可早期发现骨膜下脓肿。【处理措施】 1、处理原则：早期诊断，早期治疗，控制并防止炎症扩散。及时切开减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。（1）非手术治疗：a、抗生素治疗：早期、联合、足量、足程，联合运用抗生素至症状消失后3周左右。b、全身辅助治疗。c、局部制动：皮牵引或石膏托固定。（2）手术治疗目的：引流脓液，减少毒血症状；阻
39、止慢性转变。方法：干骺端钻孔引流或开窗减压，术后处理：留置冲洗，量1500-2000ML。第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。椎体结核约占99。腰胸胸腰颈、骶尾椎。【病因】1.原发病灶结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定立刻发病。2.机体抵抗力下降【病理】1.髋、膝关节结核病理单纯性滑膜结核、单纯性骨结核：发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如
40、果此阶段结核病被很好的控制，则关节功能不受影响。全关节结核：结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各种功能障碍。如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。 2.脊柱结核病理中心型：多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主。边缘型：多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式：(1)椎旁脓肿；(2)流注脓肿。【临床表现】（一）全身症状： 1.慢性中毒症状。食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低热盗汗等，一般不明显，发病缓慢，病变活动期表现较明显。也有起病急骤，高热及毒血症状，多见
41、于儿童。2.疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，活动时疼痛更明显。儿童可有“夜啼”。1)脊柱结核多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、持重物时疼痛加重。2)髋关节结核早期即有髋部疼痛，儿童可以指认同侧膝部疼痛。 3)膝关节结核单纯的滑膜疼痛不明显，单纯骨结核和全关节结核疼痛明显。4)肩关节结核早期有酸胀感，以肩关节前侧为主，可放射到肘部及前臂。（二）骨与关节结核体征1.压痛、局部肿胀、关节积液；2.寒性脓肿；3.窦道与瘘管；4.截瘫；5.病理性骨折或病理性脱位；6.脊柱结核-拾物试验阳性：腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。7.髋关节结核-四字试验阳性：患者仰卧，患侧下肢卷曲
42、使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。托马斯征阳性：患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。8.膝关节结核：浮髌试验阳性。（三）病变静止后的后遗症1.关节功能障碍：关节腔的纤维性粘连、强直所造成。2.关节畸形：屈曲挛缩畸形脊柱后凸畸形。3.肢体长度不等：儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。【辅助检查】（一）实验室检查1.红细胞比容：2.白细胞计数：有混合感染时3.红细胞沉降率：结核活动期明显4.寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%（二）影像学检查1.X线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。2.CT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无腰大肌脓肿。3.MRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性。4.核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。（三）超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。（四）关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。【治疗】（一）非手术治疗-全身治疗1.支持治疗1)注意休息，必要时绝对卧床休息。2)加强营养。3)贫血者纠正贫血2.抗结核治疗1)异烟肼 2)利福平 3)乙胺丁醇 4)吡嗪酰胺5)对氨基水