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1、医疗保险市场道德风险分析与防范 摘 要：国内医疗保险市场是具有相当大的潜力的，但目前仍处在较为缓慢的发展状态。医疗保险的风险防控，尤其是针对道德风险限制明确了医疗保险企业商业化目标，是医疗保险的首要重心。保险公司应依据不同的投保人和医疗机构存在的道德风险选择有针对性的防范手段，促进国内医疗保险事业进步。 关键词：医疗保险；道德风险；风险防范 始终以来，医疗保险市场始终受到高度关注。其一，由于医疗费用的无限制上浮和疾病风险层次增多，人们对医疗保险的需求愈加严峻。其二，伴随着医疗保障制度的深层次改革，渐渐冲破了之前公费医疗局面，不会再出现由政府负责各项医疗费用的状况，从而降低了国家财政压力，同时促
2、进了商业医疗保险的进步。医疗保险风险防控尤其是对医疗保险市场道德风险防控，对于保险公司涉足医疗保险行业特别重要。 1 道德风险成因 所谓道德风险是指交易双方在协议达成后，在双方信息不对等的状况下，有利方利用自身优势提高有利于自身结果出现的概率。医疗保险市场内，又将其分为由被保险人造成的道德风险和由医疗机构引起的道德风险。就前者而言，道德风险大体发生在事故出现后，被保险人需求过度。而就后者而言，主要表现在第三方付款状况下，其想要最大限度为患者供应服务，耗费较大的治疗金额。究竟医疗保险市场缘由何在呢？是本文开展的主要目的。 1.1双方目标差异和信息不对等 保险公司的收益是与保险期限内发生风险事故频
3、数成反比，所以站在利益角度必定希望被保险人实行良好的防范方法；但假如采纳防范方法，必定须要耗费成本，因此被保险人会尽量降低次成本。导致事故发生频率增加。被保险人花费成本在保险上，就会将其效益最大化。使医疗保险市场效率降低。医院会尽可能多的为患者供应服务，与保险公司观点对立。同时由医疗行业特性确定，医生能够通过不断诊断治疗，为患者制造更多消费机会。 1.2风险防范意识差，行业发展不先进 无论是被保险方还是保险公司，都不具备良好的防范意识，只在乎短期收益。并且国内医疗保险公司为了快速扩张经营范围，风险管理保证过多，对被保险人的风险管理不够重视，有时还会默认某些不当行为的发生。没有科学合理的理赔制度
4、，理赔人员素养水平不过关。而最重要的一点，我国没有特地化的法律法规对被保险人的风险状况做出规定。 1.3医疗卫生体制带来的影响 医疗保险中道德风险主要成因之一便是中国之行的三级医疗框架体系。这种体系各层次之间不具备科学的占比，供应的服务比较相像，没有实际差异，所以，患者更情愿去高级病院治疗，为基层医院的开展带来困难。另外，医疗、药物二者的共生性也是医疗机构出现道德风险的诱因。 2 对医疗保险的影响 2.1致使医疗保险费用高涨 造成医疗费用过高的缘由主要包括两个：分别是从被保险人和医疗机构动身对医疗服务的过度运用。对于疾病的治疗通常有多种方案，但假如存在保险，就会希望获得更好的服务，所以经常会运
5、用较高费用的方案。另外，医院的最终目的是盈利，假如能给患者带来高质量的同时获得高收益，必定为患者供应高价的服务。二者共同作用，医疗费用高涨是必定趋势。 2.2降低了医疗资源配置效率 假如有保险做保障，被保人一旦出现一点小病就会去医院治疗，从而使医疗服务的运用频率增加，这种行为不仅会增加保险赔付率，也会对医疗资源造成奢侈。假如医疗保险费用和看病次数成正比，被保险人必定会降低对医疗服务的运用。但事实上二者完全无关，因此在同等付出的状况下，天性使然会去找寻对自身最有利的方式。这种状况是违反资源配置效率要求的。 2.3破坏了医患关系 道德风险使医患双方都将自身利益放在最首位，利用对方为自己谋求利益最大
6、化，忽视了治病救人的首要地位。这种状况使医生和患者关系扭曲，变得惊慌不和谐。双方对彼此都没有信任，造成信任危机。 3 医疗保险市场道德风险防范 3.1被保险人道德风险防范 被保险人道德风险防范是指对医疗服务的过度需求，提高保险赔付率的同时也奢侈了医疗资源。通过不断的实践发觉，被保险人与保险人科学安排医疗费用风险，能够对被保险人道德风险起到明显降低作用。如何实施合理安排，从以下几点入手：免赔条款的设置；双方共保条款的设置，投保人与保险人对于赔付金额各担当一部分，合理安排所占比例，此项条款的设置能够降低投保人对医疗服务的额外需求；保单额度限制，也就是对赔付金额制定封顶，假如医疗费用超过限度，则由投
7、保人自行担当。 3.2医疗机构道德风险防范 依据上述医疗机构出现道德风险的成因，实行医疗机构道德风险防范主要是对以下几个方面的防范：对目前医院付费模式进行改革，可以设置按人头付费，以及总额预算制度等；增加保险公司风险赔付选择实力，包括保险公司的核保实力，以保险公司盈利视角降低反向选择对保险的不利影响；立足于国内医疗体制特征，紧握医疗改革机会，实行更加全面的医保合作。保险行业应当抓住机会，建立更加系统化的合作体制。 4 结束语 道德风险是的确存在于医疗保险市场的全部环节，并且难以预料。上文中提到的建议方法即使能在肯定范围内起到道德风险防控作用，但由于此风险的特性，是不行能彻底避开的，所以只要不是
8、个人完全自负，是难以真正消退的，从而造成肯定的损失也是不行避开。医疗保险是社会发展的必定趋势，道德风险的防控工作也必不行少。我们应当信任，在不断的努力中，国内医疗保险市场肯定能够有所改观，渐渐推动其发展。 参考文献： 1洪波.我国基本医疗保险医疗成本的限制机制探讨J.四川行政学院学报，2022：57-60. 2李华业，胡西厚，余薇薇.城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险防范探讨J.中国医学伦理学，2022：108-109. 3任海霞.城镇职工基本医疗保险制度中的道德风险及限制对策探讨J.现代营销，2022：128-129. 4曾洁琼，康荔.从经济学角度浅析道德风险影响我国社会医疗保险J.中国外资，2022：84-85. 5贾洪波.伦基本医疗保险中住院医疗费用的需求方限制J.中国卫生经济，2022：11-13. 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页