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1、医疗保险市级统筹管理实践与思考 医疗保险市级统筹是新医改的一项详细措施。但是，实施市级统筹也面临诸多问题，特殊是贫困地区，政府财力有限，区域经济发展不平衡，管理人才缺乏等问题尤为突出。本文以一百零一色市为例，分析医疗保险市级统筹实施之初存在的困难和问题，并结合几年来的管理实践，探讨医疗保险市级统筹管理相关问题。 一、一百零一色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题 县域经济发展不平衡，统一政策有难度 由于贫困地区的县之间经济发展不平衡，财政支付实力有强有弱。在县级统筹时期，一百零一色市各县自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比
2、例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门依据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未仔细核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等状况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严峻。依据市级统筹测算，一百零一色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担忧这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，政
3、策的统一是实施市级统筹必需解决的首要问题。 统一信息系统建设须要投入，财政支持度不高 原来已建立有信息系统的县，担忧系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要运用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。因此，各县财政部门普遍对市级统筹持观望和消极看法。 费用管理意识减弱，对基金管理不利 市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，减弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担忧自己“吃亏”。县级医疗机构也担忧实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医
4、疗机构业务量会削减，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入削减问题。市本级也有部分同志担忧市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。 二、一百零一色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法 广泛宣扬，确保市级统筹做到“五统一” 在政策制定和征求看法阶段，一百零一色市加大医疗保险市级统筹管理的宣扬，甚至到领导层中进行宣讲，使各级政府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定政策过程中，一百零一色市不仅加大对医疗保险政策的宣扬力度，还加强与各县政府领导、财政部门面对面的沟通沟通，明确参保缴
5、费的权利和义务，消退参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财政再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺当解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣扬到位，2022年1月，一百零一色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在政策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算方法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。 主动筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通” 一百零一色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机
6、，通过市场化运作，实行招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财政负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一运用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。 探究实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识 市级统筹
7、实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县先上划原账户内全部资金，在市级设立各项基金财政专户和收支户，各县仅保留收支户，撤销原财政专户。再由市里依据预算，下拨各县2个月的周转金，用于支付本县即时发生的医疗费用，各县所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等状况，先从各县结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各
8、级财政的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和运用原则，确保基金收支平衡。 全面实施付费总额限制指标，确保基金收支平衡 虽然市级统筹之初，费用结算方法明确“总量限制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量限制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量限制指标。2022年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1010多万元，但是2022年统筹基金当期超支8000多万元。经过仔细分析，认为基金超支的主要缘由：一是按医改政策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住
9、院行为;三是各医院的总量限制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、财政部、卫生部下发了关于开展基本医疗保险付费总额限制的看法，一百零一色市依据文件精神，在调整起付标准等政策的基础上，把付费总额限制指标列入2022年服务协议内容，并依据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额限制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了主动的作用。 三、一百零一色市医疗保险市级统筹的效果与思索 规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收 县级统筹时，由于政策由县里制定，财政供给的行政事业单位医疗保
10、险费缴纳由县财政部门确定，导致行政事业单位的医疗保险费都由财政部门干脆拨付到医疗保险经办机构，财政困难的县常常拖欠医疗保险费，财政富裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行政事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财政长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，全部行政事业单位的医疗保险费纳入部门预算，全部单位必需按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位全部人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全
11、市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2022年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2022年增长了147.8%。 建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题 市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采纳手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，根据“数据向上集中，业务向下延长”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500
12、多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，便利快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍赞扬。 医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险实力不断增加 实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险实力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元，个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2022年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比202
13、2年增长了82.5%，2022年比2022年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金平安运行，一百零一色市从2022年起实施付费总额限制，合理有效地限制医疗费用的过快增长，2022年统筹基金支出比2022年仅增长13.1%。至2022年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较平安阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担忧基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。 基金收支管理有待进一步完善和加强 首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至详细征缴，实行全程跟踪监控和
14、分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。依据国家和自治区有关文件要求，从2022年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额限制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额限制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等方法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构仔细履行服务协议，严格限制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探究之中。一百零一色市实行“统一征收+分账管理+超支分担”方法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。依据基金征缴任务和支
15、出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财政负担。“统收统支”当然是好方法，但在监管技术和政策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。实行“分账管理”和“分担机制”方法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方爱护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格限制医疗费用的过快增长，确保基金平安有效运行。 参考文献： 1王建文，统收统支式市级统筹的山西实践J.中国医疗保险，2022：34-36 2裘长安，田艳，苏立坡，医疗保险市级统筹模式探究J.中国社会保障，2022：74-76 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页