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1、保险欺诈的成因及对策一、保险欺诈的概念保险欺诈是伴随着保险业的产生而出现的一种新的诈骗行为。从一定意义上讲,保险欺诈的历史几乎同保险业一样悠久。随着保险业的发展，保险欺诈现象呈上升趋势，成为当前保险业的最大威胁之一，保险欺诈有广义和狭义两层含义，广义的保险欺诈包括投保人方面的欺诈和保险人方面的欺诈，具体表现有投保人利用保险谋取不当利益的行为，保险人在拟定保险条款、保险费率过程中欺骗投保人和被保险人的行为，以及非保险业非法经营保险业务的行为。狭义的保险欺诈专门针对投保人、被保险人或受益人而言，投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故 、故意制造保险事故、夸大损失程
2、度等手段，致使保险人陷入错误认识而向其支付保险金的行为。我们这里所讲的保险欺诈包括两方面： 一是指上述狭义的保险欺诈。二是指保险公司的工作人员利用职务之便, 故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔, 从而骗取保险金的。二、保险欺诈的特点 （一）极强的隐蔽性首先，保险欺诈者作为保险合同的一方当事人或关系人，与保险人之间存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保险合同所掩盖，难以引起社会公众和保险人的怀疑；其次，保险经营对象十分广泛，涉及到社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每个投保人都进行详细的调查；再次，保险欺诈者实施欺诈行为的时间十分充裕，不仅在保险合同的有效期限内，而且在保险合
3、同订立之前和订立时，均可实施欺诈行为。由于欺诈行为都是经过欺诈者的周密安排和精心策划，保险人即使发现，也很难收集到有关欺诈的证据。（二）严重的社会危害性保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要的是对他人的人身安全构成了极大的威胁。在人身保险中，有的投保人、受益人，为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，故意杀害被保险人，造成了极大社会危害。为此，各国法律除规定保险欺诈的民事责任外，还规定了保险欺诈者的刑事责任。三、保险欺诈的表现形式 保险欺诈的表现形式多种多样，依据保险欺诈的具体情况，将其归纳为以下几种：（一）制造假象，将损失“转化”为保险损失，这是最为普遍的一种保险
4、诈骗形式。表现为当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者将其“转化”为保险标的，并提供有关证据向保险人索赔。如某个体户的一台东风牌卡车并未投保，但肇事后，却将其换上另一辆已投保的汽车的牌照，以假乱真移花接木。此外，当保险标的发生的损失是由于除外责任所引起的，被保险人往往提供虚假证据，将其转化为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。如某工厂出口产品时，投保了海洋运输货物保险，后来由于自身质量问题而发生霉变损失较大，该厂就制造了运输途中遇雨受潮的证据，以货损属保险责任为由，向保险人索赔。（二）超额保险，即投保人投保的保险金额高于保险标的实际价值。主要发生在财产保险之中，因为在人身保险中，人的生命和身体是
5、无法用金钱衡量的，不存在超额保险的问题。投保人利用超额保险实行诈骗的形式比较简单，主要是夸大保险标的物的实际价值，把别人的财产当作自己的财产投保，或者谎称受委托保管有他人的许多贵重物品，并提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生时，获得高于保险标的实际价值的保险赔偿。（三）重复保险，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同的保险。我国保险法第41条并未禁止重复保险，但是要求将重复保险的有关情况通知各保险人，并且明确规定重复保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值，除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金
6、额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。利用重复保险进行保险欺诈，是指投保人违背保险法的上述规定，进行重复保险是故意将此情况不通知各保险人，再保险事故发生后，又持各保险人签发的保险单分别索赔，以获取多份保险赔款的行为。由于欺诈者蓄谋已久，保险人对重复保险的情况往往较难发现，欺诈者的成功率较高。应该注意的是有些重复保险并不是因为投保人的故意，而是由于其对保险不甚了解或者为了寻求所谓的“更保险”而造成的，对于这种情况应区别对待。（四）伪造或夸大损失，伪造损失是指在保险期限内，保险事故并未发生，但投保人、被保险人或者受益人却故意编造许多假象，使保险人确保保险事故已经发生，从而获取保险金的行为。如投保人投
7、保汽车保险后，先偷偷地将车卖掉，然后谎称汽车被盗，要求保险人赔偿；投保了家庭财产保险的投保人，将财产私下转移，然后制造遭盗窃的假现场等都属此类。夸大损失是保险标的发生保险事故后，被保险人制造伪证，虚报损失，企图获得更多赔款。被保险人制造的伪证主要有两种形式：一是由有关单位为其出具假证明。如某车主投保机动车辆保险后驾车肇事，造车车辆损坏，再送到修理厂修理时，将本来不需要更换的部件也予以更换，扩大了修理的范围，增加了损失金额；二是有被保险人自己擅自涂改有关单证，提高损失金额。（五）伪造投保和出险时间，保险人只对在保险期限内因保险事故所造成保险标的的损失，负赔偿责任。因此，投保的时间和保险事故发生的
8、时间就显得十分重要，有的投保人或被保险人为了骗取保险金，往往伪造投保和出险的时间。如某汽车司机在其出租车保险期满后的第二天出现，为了取得保险赔偿，让交警队在交通事故裁决书中把出险时间提前两天。又如某人并未投保家庭财产保险，后因为灾祸而遭受巨额经济损失，再来补办保险手续等。这种保险欺诈虽然大量发生，但只要保险人严格承包手续，及时进行现场勘查是能够防止的。（六）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金，还有投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病等人身保险事故，骗取保险金。四、保险欺诈的危害 （一）保险欺诈给保险公司造成的危害 保险欺诈给保险公司主要造成了经济危害：一是减少保险
9、公司的盈利收益。美国保险业务专家会议曾公开承认: 保险欺诈已被确定为当前对保险业盈利构成威胁的最大部分。根据我国金融保险业会计规则规定, 保险企业利润由三部分构成: 营业利润、投资收益和营业外收支净额。营业利润= 营业收入- 营业税金及附加- 营业支出和提转责任准备金差额。公式中的营业收入主要包括保费收入等, 营业支出主要包括赔款支出等。保险欺诈导致保险公司赔款支出的增加, 必然导致营业利润的减少。二是降低了保险公司偿付能力。保险赔偿基金与实际支付赔款的差额越大, 保险公司的赔偿能力就越不稳定, 而应付这种偏差需要的偿付准备金就越大,反之, 则越小。如果赔款支出(包括欺诈赔款) 得不到有效控制
10、, 必然导致总准备金的减少, 最终影响保险公司的立业根基偿付能力。三是影响保险费率的合理制定, 既不利于市场竞争, 也增加消费者的负担。保险公司在厘定保险费率时, 迫不得已地要将欺诈风险作为一个变数适当将其考虑在内。如果某一保险公司对欺诈风险控制不力,过高地调高保险费率, 将会影响其市场竞争能力(指相同保险责任而保费高处于劣势) 。同时, 费率的提高最终以保险费(价格负担) 的形式转嫁到广大投保人(消费者) 身上。（二）对社会的危害性 保险欺诈不仅对保险企业造成经济侵蚀, 对社会的危害性也是显而易见的:一是它使人们的道德观念沦丧, 不利于社会主义精神文明建设。商业保险最基本的原则之一就是订立及
11、履行保险合同时最大诚信原则, 与人们奉信的诚实、信用行为准则是一致的。保险欺诈的不当得利示范作用, 使人们的善恶标准发生变异, 从而污化社会风气。也许正因为如此, 美国联邦政府1994 年将保险欺诈列为除毒品之外第二大社会公害。1996 年10月, 我国发出的中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议指出: “假冒伪劣、欺诈活动成为社会公害”, 并把“反对假冒伪劣、欺诈行为”作为维护社会和经济秩序的战略任务来抓。二是破坏了社会经济秩序, 削弱了保险职能作用。保险欺诈形成了投入(交保费) 与产出(索得赔付) 隐蔽的另类经济类型, 在一定程度上就乱了正常的经济秩序。由于经济补偿职能受到
12、保险欺诈的削弱, 保险对稳定社会再生产、安定社会生活的作用也颇受影响。如保险公司为了识别欺诈风险, 不得不延长承保和理赔调查时间, 推迟或减少支付保险赔偿金等。三是巨大的获利机会, 使人铤而走险, 诱发各种犯罪活动。部分保险受益人面对保单巨额获利机会,施行种种骗术, 甚至不惜杀人、纵火、自残、毁车沉船制造保险责任事故,保险欺诈已成为某些恶性犯罪的诱因, 影响社会安定。五、保险欺诈的成因由于保险业自身的特点，可以说保险业的历史有多久，保险欺诈就有多久。保险欺诈的原因是多方面的,但总括起来主要有以下几个方面:(一) 保险欺诈的内在成因保险业产生的动因是,借助多数人的力量减轻单个个体所可能遭受的重大
13、损失,其实现机制是通过收取众多投保人的保险费,建立保险基金,以此补偿投保人因意外事故而造成的损失。由于意外事故是否发生是不确定的,所以对保险人而言,如果约定的保险事故未发生,那么他就白交一笔保险费,而一旦发生了保险事故保险人就要向被保险人支付一大笔保险金,被保险人由此也获得了相应的补偿。因此,保险活动具有赌博或彩票的性质,人们也将保险合同称为“射幸合同”。从表面上看,保险合同当事人的权利与义务是对等的,但实际上,在保险活动中,不可能出现双赢的局面。对于投保人、被保险人或受益人而言,保险活动存在这样一种可能性,即以较少的投入(保险费) 获得奇高的回报。保险活动的这一内在机制是造成保险欺诈的重要现
14、实基础。在此基础上,下列因素是保险欺诈得以产生的内在原因:1. 保险价值的不确定性。无论是财产保险还是人身保险,都需要将保险标的货币化,即用一定的货币量表示保险标的的价值。在财产保险中,保险金额不得超过保险价值,而且保险标的应当对投保人具有保险利益。然而,如何确定保险标的的保险价值并不是一件容易的事。在保险活动的实际操作过程中,保险人一般是以投保人取得该财产时的价值(多以发票上标明的价值为准) 作为保险金额的,并以此作为计算保险费的依据。但是,当该财产经过多年的使用后,财产的实际价值会发生改变,当投保人以这样的财产参加保险时,该财产的保险价值是不易确定的,如果保险人仍然愿意以该财产取得时的价值
15、(即原发票上的价值) 作为保险金额,这就为投保人、被保险人进行保险欺诈提供了可乘之机。2. 保险标的价值的可变性。在财产保险中,要求保险金额不得超过保险价值,超过的部分无效。但是,这一规定只能理解为:在签订保险合同时,保险金额不得超过保险价值。保险合同签订后,因为随着时间的推移,保险标的的价值也会发生改变。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的国产彩电的市场价格是4600 元,34 英寸的彩电是9000 元;而2001 年5 月份却只有1990 元和4000 元。在这种情况下,如果以这样的财产作为保险标的,投保人和被保险人就可以通过故意制造保险事故、故意造成保险财产的毁坏等方法,骗取保险公
16、司的保险金。在保险欺诈中,有相当多的保险欺诈是这样发生的。3. 保险标的损失程度衡量的人为性。保险事故发生后,需要对保险标的的损失进行估计和测定。但是,要客观、公正、准确地确定财产的实际损失也不是一件容易的事情,尤其是在造成财产部分损失的情况下。例如,发生交通事故后,造成被保险车辆的部分毁损,对毁损的零件是修理还是更换? 如何避免被保险人利用保险事故之机对没有发生损坏的旧零件换成新的? 发生火灾后,究竟有多少被保险的财产被烧毁? 在这些情节上,都为投保人、被保险人的保险欺诈提供了可乘之机。4. 保险标的的可移动性。在财产保险中,许多保险标的都是可移动的或可转移的,保险标的的这一特点,使得保险人
17、很难对保险标的进行有效监控,很难确定投保人、被保险人是否对保险标的尽了安全防范义务。在许多情况下,投保人、被保险人可能故意毁损旧的、无价值的财产,然后再以新的、有价值的财产受到损失为由,向保险公司提出索赔;在盗窃险中,投保人或被保险人也可能故意将保险标的隐藏起来,然后向保险人谎称保险标的被盗,从而达到骗取保险金的目的。相反,在不动产的保险中,保险欺诈现象较少发生。因此,在财产保险中,保险标的的可移动性是导致保险欺诈发生的原因之一。5. 保险人与投保人、被保险人之间的利益冲突。保险合同涉及多方当事人。在财产保险合同中,主要涉及两方当事人,即以保险人为一方,以投保人、被保险人为相对方。作为一种商业
18、活动,保险人总是希望以较少的保险金支付,获得较高的保险费收入;而投保人、被保险人总是希望以交纳较少的保险费获得较高的保险金额。保险事故发生后,保险人总是希望给付较少的保险金,而被保险人总是希望获得较多的保险赔偿。也就是说,保险人与保险合同的相对人之间的利益是相互冲突的,被保险人为获得更多的保险利益,难免发生保险欺诈行为。在人身保险合同中,要涉及三方当事人,即保险人一方、投保人、被保险人为另一方,受益人为第三方。保险人同投保人、被保险人、受益人的利益是对立的,被保险人与受益人之间的利益也是对立的。投保人、被保险人和受益人可能会采取欺诈手段,骗取保险人的保险金;受益人为获得保险金也可能故意导致被保
19、险人死亡、伤残或疾病。因此,保险合同当事人之间的利益冲突也是保险欺诈得以发生的原因之一。6. 保险欺诈行为的非暴力性。虽然严重的保险欺诈行为也可以构成犯罪,但是,同其他犯罪行为相比,保险欺骗犯罪多数属于非暴力犯罪,其社会危害性也较少,其侵害的客体又是财力十分强大的保险公司,正如一个小孩打了大人一下通常不被追究一样,对于非暴力性保险欺诈行为,除了保险公司以外,人们一般是不会介意的,尤其是对国有的保险公司而言,保险欺诈行为更容易为人们所忽视。由此可见,保险活动从产生时起,由于其本身所固有的一些特点,为保险欺诈的发生留下了许多想象的空间。(二) 保险欺诈的社会原因分析从整个社会来看,保险欺诈得以发生
20、有以下几方面的社会原因:1. 公民的道德素质不高。由于保险活动本身所具有的一些特点,极易诱发保险欺诈的道德风险。诚实信用原则,是一切民事活动最基本的原则。保险作为一种特殊的民事活动,不仅要求保险合同的当事人在保险活动中遵循诚实信用原则,而且要求当事人以最大诚信原则参与保险活动。但是,由于“诚信”在多数情况下是无法度量的,因此对于那些道德素质不高的投保人、被保险人或受益人来说,他们常常利用保险合同讲究诚信的这一先天缺陷进行保险欺诈。2、公众对保险及保险公司的误解。因对保险缺乏正确认识而进行欺诈也时有发生，由于不能正确理解保险的性质，有的投保人认为交付保险费后，如果在保险期内没有发生保险事故得不到
21、赔款，自己就受到了损害，因此必须力争获得保险金，于是就选择了欺诈的手段。还有处于报复保险人，也可能进行保险欺诈，由于对保险公司的工作人员存有成见，投保人或被保险人利用保险欺诈来报复保险公司，以发泄心中的不满。3. 社会对保险欺诈者的宽恕或怂恿心态。与其他诈骗相比,保险欺诈的受害者是保险公司,而不是一个特定的社会成员。在财产保险中,如果保险事故的发生导致被保险人的财产遭受损失,人们当然要求保险公司予以赔偿。有时,即使发生了非保险事故,如果造成了被保险人财产的重大损失,人们也希望保险公司予以一定的补偿。例如,在交通事故中,车辆的发动机明明没有受损,但是被保险人趁机将破旧的发动机换成新的,对此修理厂
22、一般也不会反对,这种对保险欺诈行为的宽恕或怂恿心态,刺激了保险欺诈行为的频繁发生。有些人是完全错误地理解了保险业, 骗保就像逃税一样是可以谅解的, 骗取保险金只是与所交保费一种“扯平帐务”的方式, 并无损公众利益。美国保险研究委员会在1996 年发表的调查报告显示: 保险骗赔被越来越多的美国人所认可。这也许是经济发展带来的道德代价。4、 司法机关对保险欺诈打击不力。作为民事活动,当投保人、被保险人与保险人之间发生民事纠纷以后,法院在审理保险合同纠纷时,如果当事人对保险合同条款的理解产生异议,人民法院将作出有利于投保人、被保险人的解释。这一规定在一定程度上为投保人、被保险人的欺诈行为创造了有利的
23、条件。例如,发生交通事故后,如果造成某一零件轻微损坏,对此是应该进行修理还是进行更换? 如果保险合同中没有明确规定,被保险人就可以利用格式合同的特点,将已经旧了的零件换成新的,并通过正常的途径向保险公司进行索赔。在刑事审判中,人民法院对那些有严重社会危害性的犯罪行为予以严惩,而对那些社会危害性较小的犯罪只能予以较轻的处罚。在通常情况下,被保险人欺骗的保险金额对保险人来说是微不足道的,对于被保险人的欺诈行为多数人是可以容忍的。因此,发生保险人被欺诈后,保险人多通过调解或民事诉讼的方式,索要不应支付或多支付的保险金,而不是通过刑事诉讼的复杂方式索要保险金。况且,在司法实践中,对保险欺诈案件的定性也
24、存在一定的争议。例如,一台彩电,发票价格是5000 元,市场价格是2000 元,保险事故发生后,被保险人获得了5000 元的保险赔偿,对被保险人的行为是认定为不当得利还是正当得利? 是合同纠纷还是保险欺诈? 对此是不容易下结论的。除巨额保险金欺诈或有命案存在的保险欺诈外,司法部门对保险欺诈的案件介入不多,绝大部分涉嫌保险欺诈的人都没有被追究刑事责任。由于对保险欺诈行为打击力度不够,也刺激了保险欺诈行为的频繁发生。(三) 保险公司内部的原因保险公司日常管理的重要内容之一,就是要做好反保险欺诈工作,以便有效地预防和制止保险欺诈行为。如果保险公司自身管理存在缺陷,就极易促成保险欺诈的蔓延。从实际情况
25、来看,保险公司存在的下列缺陷容易诱发保险欺诈行为的发生:1. 保险合同条款的局限性。保险合同条款一般是由保险公司事先拟定的,并以格式条款的形式固定下来。虽然保险公司在制定保险条款时会尽力避免保险欺诈现象的出现,但是由于现实生活纷繁复杂,在保险合同的履行过程中,使得保险合同条款很难约束所有可能发生的保险事故,很难估计被保险人可能提出的种种索赔要求。由于保险合同条款的疏漏,容易为保险欺诈提供可乘之机。2. 保险公司管理制度上的缺陷。加强反保险欺诈工作是保险公司的一项重要任务。为有效预防和杜绝保险欺诈现象的发生,保险公司不仅要谨慎、周密地制订保险条款,而且要在管理机构的设置和管理制度的完善上下功夫。
26、但是,由于各种原因,许多保险公司重视保险业务的招揽而忽视保险理赔工作,保险事故发生后,有时仅凭投保人或被保险人的一面之词,就为被保险人办理了索赔手续;有时因为人员不足不进行现场勘验,使保险欺诈顺利得逞。总之,保险公司管理制度上存在的这些缺陷,使保险欺诈的可能性大大提高。3. 保险公司工作人员参与骗赔。俗话说,家贼难防。由于保险公司工作人员的直接参与,使得保险欺诈的频率和成功率大大提高。保险公司工作人员直接参与保险欺骗,不仅使得反欺诈工作变得十分困难,也使得保险欺诈的行为很难被发现,因此其危害性也十分严重。保险公司工作人员直接参与保险骗赔,是保险欺诈大量发生的重要原因,许多巨额的保险欺诈都与保险
27、公司工作人员的直接参与有关。在最严重的保险欺诈案件中,有80 %的案件涉及到保险公司的雇员。欧洲保险人协会在1994 - 1995 年对其25个成员国所进行的一项调查表明,几乎所有的保险公司都出现了保险公司从业人员卷入保险欺诈的事件。4. 保险公司过于重视自己的形象。由于保险市场竞争的日益激烈,保险公司出于树立公司形象的需要,有时会对一些本不应赔付的赔案作出协议处理,从而舍弃了一些必要的风险防范措施。毕竟,过分严格的索赔条件和索赔手续会影响投保人投保的积极性。因此,为赢得保户的信赖和支持,许多保险公司向保户推出优良服务的承诺,其中有些措施就忽视了道德风险识别,降低了保险索赔的条件,为保险欺诈的
28、产生创造了更有利的空间。5. 保险公司的相互竞争。保险公司之间的相互竞争,是促进保险业的健康发展的重要外部动力。保险公司之间的竞争,有利于保险公司加强自身管理,提高公司的管理水平;有利于保险公司提高服务质量,为广大保户提供更便捷、更优良的保险服务。但是,由于保险公司之间存在利益上的冲突,在开展保险业务时难免出现一些不正常竞争的行为,甚至出现高手续费、高退费、高回扣等不正当的竞争行为。保险公司之间互相不通气、不合作,使得犯罪分子往往骗过这家保险公司,又去骗另一家保险公司。当保险公司发现了被保险人或受益人有欺诈行为后,为了避免反保险欺诈对公司业务发展的负面影响,通常是拒赔或追回赔偿了事,不愿意进一
29、步加大对保险欺诈的打击力度,以致对欺诈者姑息养奸。6、保险公司调查取证难, 给防范和查处增添重重障碍。由于目前我国法律尚没有规定保险公司享有何种调查权, 因此许多公安、司法、医疗等行政管理部门对保险公司的调查取证不支持配合。保险同业间出于竞争理由也互相保密客户资料。不少疑案往往因取证核实困难而不得不“通融”赔付, 欺诈成份大量参杂其中在所难免。总之,保险欺诈的发生其原因是多方面的，多种因素共同作用的结果,使得保险欺诈行为屡禁不止,屡见不鲜。六、反保险欺诈的对策世界各国为应对保险欺诈进行了许多有效的探索,无论是在反保险欺诈的组织机构的设置方面,还是在反保险欺诈的技术方面,都为我们提供了一些有益的
30、经验。(一) 国外反保险欺诈的对策与措施作为保险业的一块通病,各国保险公司都认识到保险欺诈的严重危害性,都在一致坚持不懈地同保险欺诈行为作斗争。1953年，欧洲建立欧洲保险人联合会，是由欧洲25个实施市场经济体制国家的保险公司所组成的跨国界保险联合体。自1992 年欧共体统一市场形成以来,作为经济系统的一个子系统,保险业也形成了统一大市场。欧洲保险人联合会成为全欧洲保险人的唯一代表机构,并成为欧洲保险反欺诈的枢纽组织。为了应对跨国保险欺诈行动,欧洲保险人联合会明确了机构宗旨:加强各国保险市场的信息沟通和经验交流,促进各国保险业界分享反欺诈的成功经验;当欧洲颁布的某些法律(如个人档案保护法等)不
31、利于保险人的反欺诈行动时,采取措施维护保险人的利益。自1992 年以来,欧洲保险人联合会着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据库。在此基础上,于1994年开始组建“理赔与承保交换网”(Claimsand Underwriting Exchange,简称CUE) 。该网络最重要的数据库主要涉及承保和理赔两个环节。通过在投保和理赔两个环节进行审查、发现并制止恶意投保、确认诚实保户、建立理赔的历史档案以防范潜在的欺诈者等行动,有效应对保险欺诈。随着网络的全方位运作,保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案的全部信息,从而在承保和理赔两个环节进行卓有成效的风险防范。与其他国家相比,英国是较早采取健
32、全和先进的措施用以防范保险欺诈的国家,其具体机关是英国保险人协会。虽然英国反保险欺诈的历史较长,但90 年代以后,英国加强了对保险欺诈的打击力度。1995 年7 月,英国保险人协会在伦敦成立了“防止犯罪和欺诈办公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,简称CFPB) ,专门为公众、保险公司、警察局和社会安全部提供信息服务。CFPB 是世界上最为完善的反保险欺诈组织之一。该组织得到了各保险公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨询;制作录像带和幻灯片等宣传资料;国际合作;开办反保险欺诈的研讨会或专题讨论。20 世纪80 年代,德国的保险公司对
33、保险欺诈行为予以进一步的关注。1983 年,有的保险公司在向投保人赠送保险公司决算报告书,就附上一本名为“保险欺诈”的手册,该手册对广大保户提出忠告:为了维护多数投保人的利益,更为了维护和提倡健康的保险思想,对于保险欺诈行为的打击光凭刑事制裁等手段还不够,必须仰赖投保大众的理解与相关机构的协助。保险欺诈案件的发生,无疑会增加保险公司的经营成本。保险公司为避免经营风险,在拟定保险费率时,也不得不将保险欺诈的风险考虑进去,使得保险费率上涨,最终损害了众多诚实投保人的利益。早在20 世纪80 年代初期,美国就成立了一家名为“全国反保险欺诈公署(National Insurance CrimeBure
34、au ,以下简称NICB) 。NICB 是一家由保险公司、投保人和政府有关成员组成的联合体,与各家保险公司、执法机构保持密切联系。该机构的主要任务是:为保险公司的调查员和执法机构的官员提供信息服务;通过各种方式提高公众对保险欺诈的警惕和识别;为保险公司的调查者提供培训机会;与联邦和州政府的立法者加强联系,支持政府对保险欺诈的立法制裁。NICB 还对发生在美国的保险欺诈大案、要案进行统计,并予以公布,以警示有潜在欺诈意图的人。自1996 年开始,NICB 努力提高办案速度和效率,扩大了高新技术工具的使用范围,配备了一支由200 名代理人组成的调查队伍,接受公众对保险欺诈的举报,有效地预防和减少保
35、险欺诈案件的发生。美国还于1993年成立了全美保险反欺诈联盟，这是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者协会等共同成立的非赢利性组织,其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争,协调全美的保险反欺诈工作,减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。美国大多数州通过立法要求保险公司设立保险欺诈调查机构，州保险欺诈局和全美保险欺诈犯罪署，专门进行保险欺诈调查和起诉工作，为反保险欺诈提供组织保证。美国通过大众传媒等途径提高社会公众的反保险欺诈意识和提高反保险欺诈的能力。重视反保险欺诈专业人才的培养和新技术在反保险欺诈中的运用。 美国保险界普遍认为,从保险业经营管
36、理的角度考虑,保险公司应当坚持与欺骗分子作斗争。1993 年,美国保险公司挽回保险欺诈损失566 亿美元;1994 年和1995 年分别为584 亿美元和688 亿美元。南非保险业为避免因保险欺诈频繁发生而造成的保险费率的提高,专门成立了短期业务保险赔款登记处,该处由保险人协会管理。保险人协会将对那些有保险欺诈行为的人进行登记,并通知各保险公司,以免这些人再到保险公司进行欺骗。 (二) 我国反保险欺诈的措施与对策保险欺诈的预防与治理是一项系统工程,需要社会各方面的共同合作。针对保险欺诈得以滋生和发展的各种原因,在借助国外反保险欺诈的基础上,我们认为,根据我国的实际情况,在反保险欺诈的斗争中,可
37、采取下列措施与对策:1、加强对保险欺诈问题的研究。保险欺诈具有极强的隐蔽性，公开的资料难以收集，因此对保险欺诈行为产生的损失和影响难以评估，我国目前还缺乏对保险欺诈问题的系统研究，这在一定程度上影响到了决策，因此当务之急是开展对我国保险欺诈问题的系统研究，建议由中国保监会牵头，联合商业保险公司、社会保险机构、高校和研究机构、执法机构组建课题组开展研究。2、借鉴欧美国家成功经验, 成立全国或地区性的反保险欺诈组织。目前, 我国保险界对付保险欺诈活动都是各自为战的, 在这方面, 欧美国家同行在统一认识的基础上, 成立了许多反保险欺诈的联合组织, 开展卓有成效的工作, 可资借鉴。联系我国现状, 是否
38、可考虑由中国保险监督委员会政策引导, 保险同业公会牵头组织, 各保险公司参与, 公安、检察机关配合, 联络各保险中介组织, 共同出资成立全国或地区性的“保险欺诈调查协会”之类的松散型组织, 制定工作章程, 规定各成员的权利义务, 统一行动纲领, 从立体层面开展综合治理。3、建立专门的保险欺诈调查机构。由于保险欺诈所涉及的领域较多，调查、取证的专业性较强，反保险欺诈的专业性势在必行，可以考虑在各级保险监管部门或公安机关设立反保险欺诈调查机构，具体运作可仿效中国人民银行反洗钱调查部门的模式，同时在保险公司中也设立专门的调查机构，对可以投保和索赔案进行先期调查。4. 提高人们对保险欺诈危害性的认识。
39、保险欺诈活动对保险业造成的经济损失是巨大的,并对保险公司的稳健经营带来很大威胁。据一些国家对保险业务的统计分析,因欺诈而导致保险公司的赔款支出,一般估计占保险费收入的10 30 % ,多的可达50 %;美国保险监督协会(NAIC) 估计,美国每年的保险骗赔额超过1000 亿美元。从表面上看,保险公司是保险欺诈的真正受害者,也是唯一的受害者,其实不然。无论是对保险公司还是对普通的投保人、被保险人、受益人,保险欺诈的危害性都是十分巨大的。从最终的危害结果来看,广大的保户是保险欺诈的最终受害者。保险公司是以盈利为目的,专门从事保险业务的经济组织。保险公司所经管的资金,除一部分是自有资金外,绝大部分资
40、金是投保人所交纳的保险费。保险欺诈无疑会增加保险公司的经营成本,保险公司为降低经营风险,保持正常的盈利,会迫不得已提高保险费率。这样,因保险欺诈给保险公司造成的损失,最终由保险公司通过提高保险金费率将此风险转由投保人承担。如,近几年来,美国的保险公司一般将保险费在原来的基础上提高10 % ,以此来弥补保险人被欺诈所造成的损失。因此,除保险公司外,社会各部门都应加强对保险欺诈危害性的宣传,使社会公众都能充分认识到保险欺诈的危害性,认识到保险欺诈对广大保户利益的侵害,使全社会都认识到反保险欺诈的重要意义。只有这样,才能提高反保险欺诈的战斗力,才能使保险欺诈者不能为所欲为。如果我们对保险欺诈行为听之
41、任之,采取宽恕、怂恿的态度,就很难有效预防和遏止保险欺诈行为的蔓延。5、 加大对保险欺诈的打击力度。虽然改革开放后我国的保险业得到迅速恢复和发展,尤其是进入20 世纪90 年代以来,保险业更是以前所未有的速度发展着,但是,直到1997 年,新修订的刑法中才明确规定了保险欺诈的刑事责任。在这之前,对于从刑事上打击保险欺诈行为的法律依据是1995 年6 月全国人民代表大会常务委员会颁布的全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定。尽管刑法上明确规定了保险欺诈所可能承担的法律责任,但是在司法实践中,绝大部分涉嫌人员都没有被追究刑事责任,尤其是涉及较小金额的保险欺诈,往往都是不了了之。对
42、保险欺诈打击不力,不仅助长了犯罪分子的嚣张气焰,也助长了其他投保人、被保险人的犯罪欲望。加大对保险欺诈行为的打击力度,能有效预防和制止保险欺诈行为的发生。一方面,通过对保险欺诈犯罪分子予以刑事制裁,剥夺、限制其自由或其他权利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的损失,从而体现对他们的惩罚。对大多数犯罪分子是能够通过刑事惩罚使他们成为守法的公民,从而达到预防和制止犯罪的目的。另一方面,通过对保险欺诈犯罪分子的刑事制裁,对那些试图以身试法的犯罪分子也能起到警戒作用,预防和防止他们走上犯罪的道路。此外,通过对保险欺诈分子的刑事惩罚,也能够增强广大人民的法律意识,提高人们的法制观念,教育人们自觉地同犯罪分子
43、做斗争,从而达到预防和减少犯罪的目的。因此,加大对保险欺诈分子的打击力度,是预防和遏止保险欺诈的重要途径和措施。6、除上述从刑事上加大保险欺诈（即所谓的“硬欺诈”）的打击力度外，为了从根本上逆转保险欺诈蔓延的态势，通过立法应对大量涌现的“软欺诈”（比如像夸大或虚报损失索赔的情况等）是当务之急，建议中华人民共和国保险法修改时完善对“软欺诈”的处罚规定，等时机成熟时再制定反保险欺诈法。7、加强与公安、检察、司法、医政部门以及国际海事组织的合作, 发挥各自特长。在目前条件下, 合作的方式应该是多层次、全方位的。既包括高层合作, 也包括基层单位间的相互合作; 可以是个案合作, 也可以成立相应联络机构。
44、合作内容可包括编辑保险欺诈案例、交流和传授保险欺诈侦破方法、发现保险欺诈时应采取的措施、防止保险欺诈的方法和案件的协同侦破工作, 及时沟通保险欺诈动向等。由于涉外货运险业务具有国际贸易性质, 因此要加强与各国海事调查组织的合作与信息交流, 共同打击跨国保险欺诈活动。8. 加强保险公司内部管理。保险公司是保险欺诈的直接受害者,加强保险公司内部管理是有效预防和制止保险欺诈的重要环节。为此,保险公司应做好以下几方面的工作:首先,保险公司要建立健全内部控制机制,完善各项规章制度,提高员工反保险欺诈的素质,不给保险欺诈分子以可乘之机。保险公司要提高反保险欺诈工作重要性的认识,加大对反保险欺诈工作的投入,
45、为反保险欺诈工作配备必要的人员和设备,从制度上规范理赔工作的程序,对保险欺诈行为要一抓到底,决不姑息迁就,构成犯罪的一定要及时向司法机关通报,配合司法机关对保险欺诈犯罪的查处,使一切犯罪分子都受到法律的严惩。其次,保险公司应杜绝内外勾结骗赔事件的发生。保险公司工作人员内外勾结进行保险欺诈,不仅降低了保险欺诈的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪风险。因此,如何杜绝保险公司内部员工利用职务之便或伙同外部人员共同实施保险欺诈,是保险公司预防和减少保险欺诈的重要一环。保险公司工作人员在办理保险理赔时,应当实行回避原则,避免“关系赔”、“人情赔”;保险公司工作人员应严格遵守理赔程序,建立核赔制度,实行理赔监
46、督,把好理赔关,有效预防和杜绝保险公司工作人员利用职务之便进行保险欺诈。第三,保险公司要把好各个险种的设计关,承保关。把好保单的设计关、承保关也是预防和减少保险欺诈的重要环节。保险公司在设计保单时,要慎重考虑投保人、被保险人、受益人所可能出现的道德风险,要尽量具体、明确地规定保险责任的承保范围和责任免除条款,防止有人利用法律对格式条款的规定进行保险欺诈活动,尽可能减少保险欺诈产生的机会。保险公司工作人员在办理保险业务时,要根据有关规定,对投保人、被保险人、保险标的等进行认真审查,使投保人、被保险人充分认识到他们应尽的义务,明确告知投保人、被保险人保险公司的承保范围和责任免除条款,争取他们对保险
47、公司工作的支持、理解和合作,避免保险欺诈行为的发生。第四、保险公司应做好出险现场的勘验工作。做好出险现场的勘验工作是确保理赔工作准确无误的基本保证。无论是在财产保险还是在人身保险中,保险公司接到出险通知后,都应当按照有关规定,加强对保险事故现场的勘验工作,遵循主动、迅速、正确、合理的原则,作出科学正确的勘验结论,为保险理赔工作获得第一手的资料,避免保险欺诈行为的发生。经验证明,许多保险欺诈案件都是因为勘验人员没有对出险事故、出险损失进行认真审查造成的。如果勘验人员对每一保险事故进行认真审查,就会大大降低保险欺诈的成功率,就能有效地预防和减少保险欺诈案件的发生。9、加强对代理人等中介人的管理。在
48、我国,许多保险公司的保费收入三分之一以上源于保险代理。现实问题是代理机构良莠不齐, 代理业务员素质普遍不高。代理人往往为了得到保费收入提成佣金,与保户串通, 隐瞒标的真相, 骗取保费或赔偿金。整治的重点是保险监督委员会和保险人都要严格执行保险代理人管理规定, 具体做到“四个掌握”。即:掌握代理机构的经济有限责任和合法经营资格情况,掌握代理机构从业人员的来源和展业情况, 掌握承保和给付的真实来路、去向和掌握单证发放、回收、保费划转、印章使用情况。另外, 要依法加强对保险评估中介人的监管。10、探索引入公估制度，保证财产损失鉴定的公正性和合理性与保险公估公司签订合作协议，对一些损失较大、疑难案件或
49、有异议的案件协助调查和评估，逐步走向公估代理的路子，避免客户对保险公司“运动员兼裁判”身份的质疑，处于中间人身份的公估公司也能够比较客观、公正地鉴定损失情况。在建立评估机构代理业务的条件尚未成熟之前，通过考评，聘任一些水平较高的专业技术人员，作为常年技术顾问，对重大损失进行技术鉴定也是一个非常有效的措施。11、加强信息收集与交流。各保险公司要联合起来,共同与保险欺诈行为作斗争。各保险公司应当借鉴国外的经验,加强行业合作,停止并禁止恶性竞争,共同维护行业的整体利益,通过保险业协会或其他形式,加强保险公司之间的信息收集与沟通,共同研究和探讨各保险公司在反保险欺诈中的有效措施和技术,交流各自在反保险欺诈方面的经验和资料,共同维护保险业的健康发展。七、我国现行法对保险欺诈法律责任的规定 1、 中华人们共和国保险法中关于保险欺诈的规定：第一百三十八条 投保人、被保