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1、合同编号：_甲方（调解申请人）：_身份证号：_住所地：_乙方（被申请人）：_身份证号：_住所地：_鉴于甲乙双方就医疗纠纷事宜自愿申请调解，经双方友好协商，达成如下协议：第一条 纠纷概述1.1 甲方因乙方在提供医疗服务过程中发生医疗纠纷，故向甲方提出调解申请。1.2 乙方确认甲方提出的纠纷事项，并表示愿意积极配合调解。第二条 调解原则2.1 双方应本着公平、公正、公开的原则，自愿参与调解，共同解决纠纷。2.2 调解过程中，双方应保持克制、理智，充分沟通，以便达成共识。第三条 调解结果3.1 经双方协商一致，甲方同意就本次医疗纠纷事项放弃向乙方主张权利。3.2 乙方一次性支付给甲方人民币【】元，作
2、为对甲方损失的补偿。甲方收到款项后，双方就本次纠纷事项所产生的权利义务关系一次性了结。3.3 乙方应在签署本调解协议之日起【】日内，将上述款项支付给甲方。如乙方逾期不支付，甲方有权依法追究乙方的法律责任。第四条 保密条款4.1 除非依法应当向行政机关、司法机关提供本调解协议外，双方应对本调解协议的内容和签署过程予以保密，不得向第三方披露。4.2 违反本保密条款的，违约方应承担相应的法律责任。第五条 附件5.1 本调解协议一式两份，甲乙双方各执一份。5.2 本调解协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：_ 日期：_乙方（签字/盖章）：_ 日期：_第二篇范文：第三方主体+甲方权益主
3、导合同编号：_甲方（调解申请人）：_身份证号：_住所地：_乙方（被申请人）：_身份证号：_住所地：_第三方（调解机构）：_机构代码：_住所地：_鉴于甲乙双方就医疗纠纷事宜自愿申请调解，为确保甲方的合法权益得到充分保障，甲方主导本次调解过程，并引入第三方调解机构作为中立主体，经双方友好协商，达成如下协议：第一条 第三方调解机构的责权利1.1 第三方调解机构应秉持中立、公正、公开的原则，协助甲方和乙方解决医疗纠纷。1.2 第三方调解机构有权要求甲方和乙方提供与纠纷相关的全部资料和信息，以便进行调解工作。1.3 第三方调解机构有权就调解过程中出现的问题向甲方和乙方提出建议，双方应予以充分尊重和积极配
4、合。1.4 第三方调解机构在调解过程中因过失导致纠纷未能解决，应承担相应的法律责任。第二条 甲方权益保障2.1 甲方有权要求乙方就本次医疗纠纷事项放弃向甲方主张权利。2.2 甲方有权要求乙方一次性支付给甲方人民币【】元，作为对甲方损失的补偿。甲方收到款项后，双方就本次纠纷事项所产生的权利义务关系一次性了结。2.3 甲方有权要求乙方在签署本调解协议之日起【】日内，将上述款项支付给甲方。如乙方逾期不支付，甲方有权依法追究乙方的法律责任。2.4 甲方有权要求第三方调解机构对乙方进行违约责任追究，以确保甲方权益得到充分保障。第三条 乙方违约及限制条款3.1 乙方应按照本调解协议的约定，履行支付款项的义
5、务。如乙方逾期不支付，甲方有权依法追究乙方的法律责任。3.2 乙方在调解过程中应积极配合第三方调解机构的工作，如乙方违反调解协议，甲方有权要求第三方调解机构采取措施维护甲方权益。3.3 乙方同意在调解协议生效后，不再就本次医疗纠纷事项向甲方主张任何权利，并放弃一切诉讼行为。第四条 第三方调解机构的责任限制4.1 第三方调解机构在调解过程中，仅负责协助解决纠纷，不承担甲乙双方任何法律、经济责任。4.2 第三方调解机构不得利用调解过程获取甲乙双方的商业秘密或个人隐私。第五条 附件5.1 本调解协议一式三份，甲乙双方各执一份，第三方调解机构留存一份。5.2 本调解协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
6、甲方（签字/盖章）：_ 日期：_乙方（签字/盖章）：_ 日期：_第三方调解机构（签字/盖章）：_ 日期：_第三篇范文：第三方主体+乙方权益主导合同编号：_甲方（被申请人）：_身份证号：_住所地：_乙方（调解申请人）：_身份证号：_住所地：_第三方（调解机构）：_机构代码：_住所地：_鉴于乙方就与甲方发生的【具体纠纷事由】事宜申请调解，为确保乙方合法权益得到充分保障，乙方主导本次调解过程，并引入第三方调解机构作为中立主体，经双方友好协商，达成如下协议：第一条 第三方调解机构的责权利1.1 第三方调解机构应秉持中立、公正、公开的原则，协助乙方和甲方解决纠纷。1.2 第三方调解机构有权要求甲方提供与
7、纠纷相关的全部资料和信息，以便进行调解工作。1.3 第三方调解机构有权就调解过程中出现的问题向乙方和甲方提出建议，双方应予以充分尊重和积极配合。1.4 第三方调解机构在调解过程中因过失导致纠纷未能解决，应承担相应的法律责任。第二条 乙方权益保障2.1 乙方有权要求甲方就【具体纠纷事由】事项放弃向乙方主张权利。2.2 乙方有权要求甲方一次性支付给乙方人民币【】元，作为对乙方损失的补偿。乙方收到款项后，双方就本次纠纷事项所产生的权利义务关系一次性了结。2.3 乙方有权要求甲方在签署本调解协议之日起【】日内，将上述款项支付给乙方。如甲方逾期不支付，乙方有权依法追究甲方的法律责任。2.4 乙方有权要求
8、第三方调解机构对甲方进行违约责任追究，以确保乙方权益得到充分保障。第三条 甲方违约及限制条款3.1 甲方应按照本调解协议的约定，履行支付款项的义务。如甲方逾期不支付，乙方有权依法追究甲方的法律责任。3.2 甲方在调解过程中应积极配合第三方调解机构的工作，如甲方违反调解协议，乙方有权要求第三方调解机构采取措施维护乙方权益。3.3 甲方同意在调解协议生效后，不再就【具体纠纷事由】事项向乙方主张任何权利，并放弃一切诉讼行为。第四条 第三方调解机构的责任限制4.1 第三方调解机构在调解过程中，仅负责协助解决纠纷，不承担甲乙双方任何法律、经济责任。4.2 第三方调解机构不得利用调解过程获取甲乙双方的商业秘密或个人隐私。第五条 附件5.1 本调解协议一式三份，甲乙双方各执一份，第三方调解机构留存一份。5.2 本调解协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：_ 日期：_乙方（签字/盖章）：_ 日期：_第三方调解机构（签字/盖章）：_ 日期：_