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1、目 录1、 检验专用2、 病理专用3、 医学影像、超声共用4、 输血专用5、 高压氧专用6、 放疗专用7、 神经电生理、心电图、内镜、核医学共用8、 核医学专用9、 营养科专用10、 药剂医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室： 检验科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1324.16.1.1.1【C】1.按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实际检查情况：全院实验室未集中设置。P1334.16.1.1.2【A】2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 实际检查情况：满意度调查表格式不合理。P1334.16
2、.1.3【C】4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。实际检查情况：未开展分子诊断项目。P1354.16.2.2【B】1.进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。实际检查情况：HIV实验室无门禁识别标识。P135 4.16.2.3【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。实际检查情况：HIV实验室无生物安全柜。P1374.16.2.7【B】2.主管部门有监管记录，有改进措施。 实际检查情况：无医务部门监管记录P1384.163.1【B】2.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证
3、。实际检查情况：持大型生化仪上岗证员工小于80%。P1424.16.7.3【B】2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。实际检查情况：室内质控原始记录不完整。P1424.16.7.4【B】参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。实际检查情况：细菌检验项目未参加全国质评。P1434.16.7.6【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。实际检查情况：POCT项目未开展室内质控，未参加室间质评。P1434.16.7.7【B】1.提供自助取化验报告单系统。 实际检查情况：无自助取检验报告系统。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行
4、分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：病理科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1434.17.1.1【B】独立开展尸体剖验。 实际检查情况：未开展尸检P1444.17.1.2【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。实际检查情
5、况：病理科布局不合理。P1454.172.1【A】病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。实际检查情况：工作人员数目仅6人，少于相关要求，且配备欠合理。P1454.17.2.2【B】4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。 实际检查情况：科主任为主治医师。P1504.174.5【A】2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。实际检查情况：不是区域病理会诊中心。P1504.17.52【B】2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。 实际检查情况：无下级医院进修者。P1574.176.1【A】质控资料完整，近三年的相关资
6、料证实制度基本得到执行。实际检查情况：未参加国家级室间质量评价。P1564.1769【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。实际检查情况：未开展尸检，无相关规章。P1574.181.1【B】3.有完善的PACS系统。 实际检查情况：未建PACS系统整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：医学影像 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1584.181.2【B】3.科
7、主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。实际检查情况：科主任为主治医师P1594.182.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。实际检查情况：制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。P1604.183.2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。实际检查情况：覆盖面不达标。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：超声 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标
8、准的各项要求。存在问题P1584.181.2【B】3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。实际检查情况：科主任为主治医师P1594.182.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。实际检查情况：制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。P1604.183.2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。实际检查情况：覆盖面不达标。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈
9、表科 室： 输血科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1644.19.1.3【A】用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。实际检查情况：用血评价未纳入科室及个人绩效考核。P1654.19.2.2【C】4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。实际检查情况：工作室设置不达标。P1664.19.3.1【C】2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血
10、权限的认定。实际检查情况：未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。P1674.19.3.3【C】1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。实际检查情况：未见医院有对患者进行输血指征综合评估指标。P1684.19.3.4【B】2.自体输血率达到25%。实际检查情况：自体输血率未达到25%。P1694.19.4.2【A】3.建立区域内医院间的输血信息互联共享。实际检查情况：未建立区域内医院间的输血信息互联共享。P1734.19.6.2【C】1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。实际检查情况：室内质控未达标。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行
11、分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：医用氧舱 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。 存在问题P2004.2411【C】2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。实际检查情况：不能提供氧舱设置的建筑耐火等级。P2004.2412【B】主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。实际检查情况：无主管部门监管内容。P2014.242.1【A】对存的问题与缺陷有持续改进。实际检查情况：无改进。P2024.24
12、22【B】职能部门进行监管，并有记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2024.2441【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2044.24.6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2044.24.6.2【B】2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。P2044.24.6.3【B】有主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析
13、，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：放疗 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。 存在问题P2044.25.1.1 B主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。实际检查情况：主管部门对核准与校验资料未进行分析。P2054.25.1.3 C2.开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。实际检查情况：三维适形放疗占总治疗患者例数的未达50%以上。（30%-40%）P206 4
14、.25.2.1 B主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：分析、反馈等简单，内容不详实。4.25.2.2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3.主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。实际检查情况：无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。4.25.3.1【C】1.有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。实际检查情况：放射治疗计划讨论无物理师意见。P2074.25.3.2 B2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位P207 4.25.4.1
15、 B2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位P2084.25.4.2 B2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位P2084.25.5.1 B主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位P2094.25.5.2 C1.有患者与工作人员放射防护制度并落实。实际检查情况：未见到患者放射防护设备。P2094.25.6.1 A有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。实际检查情况：未见到放射治疗应急演练
16、记录。P2104.25.6.2 C2.放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。实际检查情况：个别放射诊疗人员对心肺复苏技能的考核不熟练。P2104.25.6.3 B2.主管部门定期检查、指导安全管理。实际检查情况：未见到主管部门定期检查资料。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室： 内镜 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P2134.26.4.1 B2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落
17、实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 实际检查情况：无医务部门及院级管理部门的监管记录整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：神经电生理 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P2134.26.4.1 B2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 实际检查情况：无医务部门及院级管理部门的监管记录整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，
18、对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室： 心电图 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P2134.26.4.1 B2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 实际检查情况：无医务部门及院级管理部门的监管记录整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检
19、查 信 息 反 馈 表科 室：核医学 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。 存在问题P2124.26.3.2 C1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。实际检查情况：没有放免检测的质量控制。P2124.26.3.3 A 职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。实际检查情况：无相关监管记录。P2134.26.4.1 B2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 实际检查情况：无医务部门及院级管理部门的监管记录P2134.26.5.1 B3.有定期监管检查的结果。实际检查情况：无监管记录
20、。P2144.26.5.2 B3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。实际检查情况：无监管记录。P2144.26.5.3 B3.有定期监管检查的结果。实际检查情况：无监管记录。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：营养科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。 存在问题P 1974.231.1 B4.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。实际检查情况：科室负责人不是副主
21、任医师以上职称。P1974.2312 A1.开设社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。实际检查情况：无社区营养门诊和专科营养门诊。P1984.2321 A1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。实际检查情况：无相关效果评价。P1984.2322 A有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。实际检查情况：无相关效果评价。P199 4233.1【C】1.营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。实际检查情况：无营养医师定期查房等。P1994.234.1【B】3.住院患者治疗膳食就餐率60%。实际检查情况：住院患者治疗膳食就餐单没有统计。P20
22、04.235.1【B】科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。实际检查情况：没有对重症患者全程营养针疗服务追踪评价。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科 室：药剂科 日 期：2012年9月6日检查内容存在问题 三甲标准的各项要求。P 1174.15.1.1 A有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。实际检查情况：没有药事管理工作计划和年度计划。P 1174.15.1.3
23、B2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。实际检查情况：临床药师没有经过规范化培训；药学部门负责人不具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，也不具备高级技术职务任职资格。P 1194.15.2.2 A1.医院有药品质量监测网络（平台）。实际检查情况：医院无药品质量监测网络平台；没有药库。P 1194.15.2.3 B药库面积符合相关规定。实际检查情况：未设药库P 1214.15.2.6 B3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实
24、行集中调配供应。B4. 调剂室面积符合相关规定。实际检查情况：没有对肠外营养液、危害药品静脉集中调配供应；调剂室面积小较拥挤。P 1224.15.2.8 B1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。实际检查情况：药剂科没有肠外营养液、危害药品静脉实现集中调配供应。P 1234.15.2.9【A】有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。实际检查情况：无假药、劣药及调剂错误记录。P 1234.15.2.10【B】有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。实际检
25、查情况：没有实现合理用药信息软件系统的技术支持。P 1244.15.3.1【B】1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。实际检查情况：没有通过信息系统对临床超说明书用药的监控措施和记录。P1254.15.3.3【B】1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。实际检查情况：个别患者对药物的使用不知晓。P1244.15.3.4【A】有给药差错分析、整改和持续改进。实际检查情况：临床药师没有对临床路径、单病种病例建立药历。P1254.15.3.5【C】6设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。实际检查情况：没有专职药学人员进行咨询工作。P1264.15.3.6【A】1.每年
26、开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。实际检查情况：只开展抗菌药物临床应用评价，未开展其它专项临床应用评价。P1274.15.4.1【B】有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。实际检查情况：没有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施。P1294.15.6.1【A】建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。实际检查情况：没有不良反应事件报告信息平台。P1304.15.7.1【B】2.结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。实际检查情况：科研工作薄弱。P1304.15.7.2【C】4.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时
27、间85%。实际检查情况：临床药师参与临床药物治疗相关的时间达不到85%。P1314.15.7.3【C】1.临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。2.开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。实际检查情况：临床药师没有专职化，实施的药学监护和药历不完整。P1324.15.8.1【A】运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。实际检查情况：不能完全实现运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。整改措施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：