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1、多重耐药菌的院感防控多重耐药菌的院感防控2耐药机制、易感人群及危害1定义及常见种类3临床具体耐药细菌的定义标准4CRE的紧迫威胁5多重耐药菌的院感防控目录CONTENTSLOGO参考依据LOGO多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义1.多重耐药细菌多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR)：指细菌对通常敏感常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。包括泛耐药细菌和全耐药细菌。2.泛耐药细菌（泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：指细菌对常用抗菌药物几乎
2、全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。本次课重点本次课重点LOGO3.全耐药细菌（全耐药细菌（pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。本次课重点本次课重点LOGO常见多重耐药菌的种类1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2、耐万古霉素肠球菌（VRE）3、产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBLs）4、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）5、耐碳
3、青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/XDR-PA)本次课重点本次课重点2耐药机制、易感人群及危害1定义及常见种类3临床具体耐药细菌的定义标准4碳青霉烯酶的概念及分类5多重耐药菌的院感防控目录CONTENTSLOGO细菌产生耐药机制1.细菌靶位的变异；2.产生-内酰胺酶；3.膜通透性改变；4.细菌对抗菌药物的主动排外。LOGO耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛因突变及耐药基因转移的耐药菌进
4、行了筛选。选。耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。行传播。LOGO多重耐药菌的易感人群1、既往携带或感染了MDROs2、在MDROs感染率高的科住院3、高龄患者4、高危手术5、免疫抑制剂应用6、插管或侵入性操作7、长期住院患者8、使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物9、呼吸机应用LOGO多重耐药菌的五大危害治疗费用高疗效不佳病死率高毒性可能增
5、加医疗安全的质量降低2耐药机制、易感人群及危害1定义及常见种类3临床具体耐药细菌的定义标准4CRE的紧迫威胁5多重耐药菌的院感防控目录CONTENTSLOGO（一）耐（一）耐药肠杆菌科杆菌科细菌的定菌的定义标准准1、肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL,或对任何一种碳青霉烯类耐药（CRE），即判定为多耐（MDR）。2、肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为泛耐（XDR）。3、肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素全部耐药，为全耐（PDR）。
6、LOGO（二）耐二）耐药铜绿假假单胞菌的定胞菌的定义标准准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4、氨基糖甙类（阿米卡星）5、加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素除多黏菌素外，1-5类中3类耐药的细菌为多耐（MDR）；1-5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为泛耐（XDR）；1-6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为为全耐（PDR）。LOGO（三）耐（三）耐药鲍曼不曼不动杆菌的定杆菌的定义标准准 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶
7、）2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4、氨基糖甙类（阿米卡星）5、加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素7、替加环素除6-7多黏菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。LOGO（四）耐（四）耐药金黄色葡萄球菌的定金黄色葡萄球菌的定义标准准1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）:金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA。MRSA对全部-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药
8、，即为MDR。2、金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。3、金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑也耐药，为PDR。本次课重点本次课重点LOGO（五）耐（五）耐药肠球菌的定球菌的定义标准准1、肠球菌对青霉素、氟喹喏酮耐药，同时对氨基糖甙类高水平耐药，为MDR。2、肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。3、肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。摘自：中国感染与化疗杂志2017年1月20日第17卷第1期 LOGO舒巴坦mic64，不能用2耐
9、药机制、易感人群及危害1定义及常见种类3临床具体耐药细菌的定义标准4CRE的紧迫威胁5多重耐药菌的院感防控目录CONTENTSLOGOCarbapenem-resisitant-Enterobacteriaceas(CRE)LOGOCRE的定的定义更改更改。+头孢吡肟头孢吡肟LOGO碳青霉烯酶的概念及分类碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（carbapenemasecarbapenemase）是指能够明显水解至少亚安培南或美罗培南等）是指能够明显水解至少亚安培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素以及几乎所有碳青霉烯类抗生素以及几乎所有-内酰胺类抗生素的一类内酰胺类抗生素的一类-内酰胺酶。内酰胺酶。Ablmer分
10、型（氨基酸序列 相似度）Bush分型（酶作用底物和抑制剂类型）举例 常见细菌 A Serine 类青霉素酶，ESBLs，KPCs肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌 B Zinc 类NDM，VIM，IMP非发酵革兰阴性杆菌，肠杆菌科细菌 C Serine 类 AmpC酶肠杆菌属细菌，柠檬酸杆菌属细菌，沙雷菌属，普罗威登斯菌属，摩氏摩根菌属 D Serine 类2d亚类OXA型-内酰胺酶鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌,肠杆菌科细菌红色为碳青霉烯酶红色为碳青霉烯酶-内酰胺酶分类碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌耐药机制孔道蛋白缺失孔道蛋白缺失孔道蛋白缺失孔道蛋白缺失产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶碳青霉烯
11、耐药碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药外排泵表达上调外排泵表达上调外排泵表达上调外排泵表达上调23J Intern Med.2015,277:501-512.LOGOLOGOA类：能被酶抑制剂克拉维酸所抑制（除外KPC-2）B类：不能被酶抑制剂抑制，可被金属螯合剂EDTA抑制，不能水解氨曲南D类：酶抑制剂对其抑制作用很弱，能水解苯唑西林，对碳青霉烯类水解作用弱A、B和和D类碳青霉烯酶全球流行图类碳青霉烯酶全球流行图26KPC/NDMKPCLOGO本次课重点本次课重点LOGOLOGOLOGOCRE感染控制措施感染控制措施n系统实时监测、预警n及时去病区督查干预措施落实nCRE患者病室环境物体表
12、面采样n重点科室患者主动筛查CRE(鼻拭子、咽拭子和肛拭子)n对重点科室进行多重耐药菌（MDR）防控培训n医务部门加强对特殊级抗菌药物使用管理31CRE治疗的选择措施治疗的选择措施联合治疗方案是主流联合治疗方案是主流n基于替加环素基于替加环素的联合方案的联合方案+碳青霉烯类碳青霉烯类,庆大霉素庆大霉素,或多粘菌素或多粘菌素B/EB/En基于基于 碳青霉烯类碳青霉烯类的联合方案的联合方案+多粘菌素多粘菌素B/EB/E,替加环素替加环素,或一种氨基糖苷类或一种氨基糖苷类n基于多粘菌素基于多粘菌素B/E的联合方案的联合方案+一种碳青霉烯类一种碳青霉烯类,替加环素替加环素,或一种氨基糖苷类或一种氨基糖
13、苷类n头孢他啶头孢他啶/亚胺培南亚胺培南/氨曲南氨曲南+阿维巴坦阿维巴坦(avibactam)nEravacycline(KPC),Plazomicin(KPC)Clin Microbiol Rev.2012,25:682-707.Antimicrob Agents Chemother.2011,55:30023004.基于替加环素的联合治疗方案的基于替加环素的联合治疗方案的3030天病死率明显低于单药组天病死率明显低于单药组3 3药联合的药联合的3030天病死率低于天病死率低于2 2药联药联合合高剂量方案的高剂量方案的ICUICU病死率低于常规病死率低于常规剂量剂量Medicine 2016
14、；95(11):e3126CRE治疗存在的难题治疗存在的难题n碳青霉烯碳青霉烯（单药治疗失败率可达（单药治疗失败率可达75%）n多黏菌素多黏菌素B/E（肾毒性、神经毒性，国内尚无供应）（肾毒性、神经毒性，国内尚无供应）n替加环素替加环素（血药浓度低，疗效不佳，常需联合应用）（血药浓度低，疗效不佳，常需联合应用）n磷霉素（宜联合用药，耐药率地区差异，高达磷霉素（宜联合用药，耐药率地区差异，高达50%左右，仅大肠埃希菌左右，仅大肠埃希菌有判定折点）有判定折点）n头孢他啶头孢他啶/头孢吡肟头孢吡肟/亚胺培南亚胺培南克拉维酸克拉维酸/avibactam/relebactam（对（对KPC有一定的抑制作
15、用，有一定的抑制作用，avibactam贵）贵）n氨曲南氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株仍对此部分菌株仍对此2药敏感）药敏感）n研发中的新抗菌药是否会快速出现耐药？研发中的新抗菌药是否会快速出现耐药？CAZ-AVI33Tzouvelekis LS,Clin Microbiol Rev 2012,25:682Int J Antimicrob Agents.2015 Jan;45(1):66-70结结 论论nCRE已成为临床面临的重要挑战，CRE病死率高、传播快nKPC,NDM是最主要的耐药机制，可通过质粒传播n特别要关注产KPC-2的ST11、NDM菌株n
16、早期快速诊断、实施落地的集束化感控措施至关重要n主动筛查、严格的接触隔离、环境消毒是避免CRE传播的重要措施n感控的真正落地需要管理层支持、各专业协作n联合治疗非常重要，治疗的路径需要根据MIC进行From 王辉教授王辉教授2耐药机制、易感人群及危害1定义及常见种类3临床具体耐药细菌的定义标准4CRE的紧迫威胁5多重耐药菌的院感防控目录CONTENTSLOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（一）行政管理1、医院高度重视，针对多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际情况，制定多重耐药菌管理的制度和防控措施。2、提供人、财、物的支持3、医疗机构提供有效、便捷的手卫
17、生设施。医务人员严格执行手卫生规范，切实遵守手卫生的五个重要时刻。本次课重点本次课重点LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（二）教育培训 强化多重耐药菌感染危险因素、预防和控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的预防和控制措施。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（三）严格实施隔离措施1、及时开出接触隔离医嘱，尽量隔离于单间，也可与其他同种感染或定植患者共居一室，隔离病房不足时才考虑床边接触隔离（床间距须1m）；2.在床头悬挂和病历夹上标贴蓝色接触隔离标识；LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（三）严格实施隔离措施 3.接触该病人或
18、其环境前后必须进行手卫生；4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定植病人隔离衣不能共用，非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求统一清洗消毒；LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（三）严格实施隔离措施 5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,一次性用品及其它废弃物均按医疗废物处置，放置于双层黄色医疗废物袋中，锐器放置在锐器盒中；6、对患者实施诊疗或护理操作时，安排在最后进行。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（四）严格遵守无菌操作技术 严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，有效预防感
19、染。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（五）加强清洁与消毒工作1、加强患者诊疗环境的物体表面的清洁消毒，病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和消毒，用天进行清洁和消毒，用500-1000mg/L有效氯消有效氯消毒液擦拭消毒。毒液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用使用过的抹布、拖布必须用500-1000mg/L有有效氯消毒液浸泡消毒处理。效氯消毒液浸泡消毒处理。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（五）加强清洁与消毒工作2、与
20、患者直接接触的诊疗器械如血压计、听诊器、体温表等要尽可能专人专用，不能专人专用的要每次使用后消毒处理。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（五）加强清洁与消毒工作3、对医务人员和患者频繁接触的物体表面，如心电监护仪、微量泵、输液泵、呼吸机等诊疗器械的面板或旋钮、微机鼠标键盘、电话机、患者的床头桌、床栏、门把手等每日至少含氯消毒剂擦拭2遍。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（六）合理使用抗菌药物1、提高微生物送检率，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物。2、根据二甲要求接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50%。3、接受特
21、殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80%。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（六）合理使用抗菌药物4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定：术前30分1小时使用，预防用药时限一般24小时，特殊情况48小时，预防使用非限制级抗菌药物，避免由于抗菌药物滥用而导致多重耐药菌的产生。5、切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理实施个体给药方案。6、微生物室根据致病菌的耐药性，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和耐药趋势分析。LOGO预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（七）加强对多重耐药菌的监测1、开展主动筛查2、微生物室发现
22、多重耐药菌患者，及时反馈给临床科室和感染管理办公室，以便采取有效的治疗和防控措施。3、解除隔离：解除隔离：感染者或携带者应隔离至临床感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、连续症状好转或治愈、连续2次次培养阴性（每次间培养阴性（每次间隔隔24h），方可解除隔离。解除隔离时应对房），方可解除隔离。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。间进行彻底终末消毒。LOGO接触隔离接触隔离：控制多重耐药菌的关键！控制医院感染控制医院感染最简单最简单,最有效最有效,最方便最方便,最经济方法最经济方法洗手洗手控制多重耐药菌的两大关键本次课重点本次课重点LOGO医务人员的手易受暂居菌污染培养皿显示：培养皿显示：每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌LOGO敬请指导