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1、 医院感染管理持续质量改进医院感染管理持续质量改进 评审标准条款判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采取五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监督、检查结果C-合格：有机制且能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程、未执行E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或用意不设置的项目P(Plan)计划D(Do)执行执行C(Check)检查检查A（Act)行动行动确定方向和目标、确定方向和目标、活动计划活动计划实实地去做、实地去做、实行计划中的内容行计划中的内容总结执行计总结执行计划的结果，划的结果，注意效果，注意效果，找出问题找出问题。对总结结果进对总结
2、结果进行处理，成功行处理，成功经验和失败教经验和失败教训。未解决的训。未解决的问题放到下一问题放到下一个个PDCA循环循环PDCA原理查阅各种资料、访谈、现场询问、个案追踪查阅各种资料、访谈、现场询问、个案追踪努力落实核心标准努力落实核心标准盯着盯着C C 看着看着B B想着想着A A 杜绝杜绝D D 追踪的焦点追踪的焦点手卫生（依从手卫生（依从性、正确率）性、正确率）院感委员会计划院感委员会计划的执行的执行人员培训人员培训抗菌药物与耐抗菌药物与耐药警示管理药警示管理感染监测指标感染监测指标体系体系应急程序应急程序环境（无菌、清环境（无菌、清洁、污染）洁、污染）消毒与隔离程序消毒与隔离程序 评
3、审追踪评审追踪医务人员手卫生规范执行情况医务人员考核手卫生的人数最多（医生、护士、保洁员、重点科室100%）内容：医院、科室手卫生制度及培训情况医院感染管理科手卫生监测，检查记录及向有关部门和科室反馈情况重点部门手卫生流程标识，手卫生设施配备情况追踪手卫生基本知识手卫生依从性（现场查看）检查手卫生用品使用情况（库房手卫生用品领用量、科室领用量、库存、平均床日的使用量职业暴露内容：1、职业暴露的流程预案2、防护用品3、放置位置的知晓程度4、不同级别的防护5、职业暴露后的处理等方式：现场考核医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告流程处置预防：重点科室都要访谈到
4、、临床科室访谈对象：医生、护士、科主任、护士长、主管院长内容：1、医院感染病例的报告与控制制度 2、医院感染流行、暴发的控制措施 3、医院感染流行或暴发应急处理预案 4、医院感染流行或暴发应急处理流程 5、医院感染应急处理工作流程“三管”医院感染的预防与控制措施考核科室：ICU、内科、外科、“三管”的预防控制措施（100%考核）内容：1、科室“三管”医院感染率2、“三管”的医院感染预防控制措施3、“三管”的医院感染监测结果的定 期评价、分析和持续改进外科手术部位医院感染预防控制指南考核科室：外科系统检查方式：1、资料查阅2、访谈（对手术部位医院感染预防控制指南知晓程医院感染预防控制指南知晓程度
5、、落实情况度、落实情况3 3、现场查看：现场查看：如换药流程、伤口分泌物采集方法等如换药流程、伤口分泌物采集方法等血液净化管理与持续改进血液净化管理与持续改进考核内容：考核内容：资料查阅资料查阅:1、医院感染相关制度与预防控制措施2 2 2 2、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录水质量监测记录水质量监测记录水质量监测记录现场检查：现场检查：现场检查：现场检查：1 1 1 1、传染病患者是否有专用的透析用品车，护
6、理传染病患、传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患、传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患、传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；者时是否同时护理其他非传染病患者；者时是否同时护理其他非传染病患者；者时是否同时护理其他非传染病患者；2 2 2 2、查看护士护理不同患者时、查看护士护理不同患者时、查看护士护理不同患者时、查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回是否更换手套，换手套
7、前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范血是否符合操作规范血是否符合操作规范血是否符合操作规范3 3 3 3、查看透析器复用是否有复用知情、是否复用、查看透析器复用是否有复用知情、是否复用、查看透析器复用是否有复用知情、是否复用、查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；传染病患者的透析器；传染病患者的透析器；传染病患者的透析器；手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范现场抽查1、大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，查看包内所有器械的清洗状况、
8、包内卡是否符合要求，灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格2、腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；3、一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范现场查看1、手工清洗消毒流程是否符合要求2、清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；3、查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求查阅资料：1、医院感染管理的规章制度和预防控制措施；2、有医院感染
9、监测的记录，有持续质量改进措施现场查看：1、呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；2、了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；3、检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；4、观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理多重耐药菌病例的追踪检查方法：从细菌室追踪到病房包括报告，隔离标识、预防控制措施、合理用药、医疗废物的处理、保洁的清洁消毒浓度、擦拭次数、手卫生等访谈内容：医务人员了解本院常见病原菌的检出情况、医院及科室多重耐药菌的检出情况、多重耐药菌的相关知识（定义、如何判断、报告）处置流程。