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1、哮喘病人的麻醉管理北京协和医院 麻醉科任洪智 严梅讲课内容n支气管哮喘n麻醉管理n病例介绍支气管哮喘哮喘的患病率n全世界：1.5亿n中国：1 儿童中：3n麻醉中n哮喘病人中发生率：7n支气管痉挛发生率：0.17患病率和严重程度呈增长趋势激发因素（1）n吸入物：n 特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等n 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等n食物：鱼、虾、蛋、奶n气候改变n精神因素激发因素（2）n感染：细菌、病毒、支原体n运动：n机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩n药物：心得安、阿司匹林n手术刺激：n 麻醉、手术操作引起迷走兴奋 气道平滑肌张力的神经调节n迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受
2、体激动，引起平滑肌收缩。n交感神经：n 2受体激动，使平滑肌松弛。n 受体激动，使平滑肌收缩。n非肾上腺素非胆碱能抑制系统：n抑制气道平滑肌收缩n递质：血管活性肠肽（VIP）、NO发病机制n变态反应：I 型变态反应n气道炎症：多种炎性介质和细胞因子n神经因素：受体功能低下、迷走亢进 、受体反应性增加发病机制n气道高反应性（AHR）n 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制n AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎诊断（1）n临床表现n症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解n体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重 诊断（2）n实验室检查n痰
3、和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加n胸片：过度通气n肺功能：阻塞性通气障碍n血气分析：低氧血症、CO2正常或降低鉴别诊断n心源性哮喘n上呼吸道梗阻、气管狭窄n误吸n肺栓塞治疗n教育患者n控制环境促发因素n药物治疗n目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性n途径：吸入疗法优于全身用药治疗药物n 2受体激动剂：舒喘灵n黄嘌呤类：氨茶碱n糖皮质激素n色甘酸钠n抗胆碱药物2受体激动剂的双重作用2受体激动剂肥大细胞肥大细胞副交感神经节副交感神经节抑制介质释放抑制传递平滑肌松弛平滑肌松弛气道平滑肌气道平滑肌直接作用间接作用黄嘌呤类n氨茶碱作用机制n提高cAMP浓度n刺激内源性儿茶酚胺释放n拮抗腺苷引起
4、的支气管收缩n促纤毛运动n抗炎、免疫调节作用糖皮质激素n机制n抗炎n抗过敏n减少白三烯、PG合成n48小时起效色甘酸钠和抗胆碱药物n色甘酸钠n 吸入型制剂n 抑制肥大细胞释放IgEn抗胆碱药物异丙托溴铵n 降低迷走张力麻醉管理术前评估 n发作史n过敏原n发作频率、症状、体征n最近一次发作时间n用药：品种、时间、是否用激素n近期有无上感n查体：双肺听诊n检查：心肺功能胸片、肺功能、血气术前准备（1）n消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹n抗生素预防感染n解除支气管痉挛n 支气管扩张剂：入室前使用n物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（2）n戒烟n2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量n预防性吸入色甘酸钠至术
5、前n防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放n用激素者n不能停药术前用药n阿托品：有争议n降低气道阻力、降低气道反应性n解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛n使分泌物干燥，排出困难n杜冷丁：可用n吗啡：慎用n组胺释放麻醉选择n硬膜外n高位：并不减少围术期呼吸道并发症n低位：可减少围术期呼吸道并发症n全麻n保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠n插管刺激又能诱发支气管痉挛全麻诱导原则n麻醉前出现哮喘发作n药物治疗n择期手术应推迟n急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗n诱导原则n阻断气道反射全麻诱导用药n硫喷妥钠：组胺释放n异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用n氯
6、胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药（2）n利多卡因：n静脉注射可预防支气管痉挛n机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性n诱导前，1-2mg/kg，ivn气管内喷，可引起咳嗽n硬膜外注射，可缓解支气管痉挛麻醉维持用药（1）n吸入药n具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性n阻断气道反射n氟烷和七氟醚作用最强n肌松药n卡肌宁：组胺释放n潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（2）n芬太尼：n缺血性心脏病，诱导前，5ug/kgn肌强直作用，使呼吸阻力增加n文献报导：支气管收缩作用术中哮喘发作n增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、
7、心率等n停止机械刺激n检查有无分泌物阻塞n调整气管导管位置，防止过深n停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作n药物治疗n2兴奋剂：首选n氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.30.9 mg/kg/hn激素：氢化可的松：4mg/kgn麻黄碱：纠正低血压术终n避免拮抗n胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛n拔管n深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿n如不能拔管，维持机械通气术后镇痛n警惕镇痛药的呼吸抑制作用n吗啡：非绝对禁忌nNSAIDsnCOX-1抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用n氯氨酮持续输注：氯氨酮：5.88-6.42ug/kg/min 安定：0.97-1.02
8、ug/kg/min 咪唑安定：1.17-1.28ug/kg/min 病例病例1姚如燕，女，49岁，85.5kg，C403396因急性胆囊炎于急诊全麻下行胆囊切除术。既往史：系统性红斑狼疮13年，一直服用激素治疗，最近剂量为强的松5mg，bid。但近日未服（原因不明)。高血压史。陈旧性心梗。麻醉：常规全麻诱导，插管不顺，共行4次插管，每次均因气道阻力太大而怀疑不在气管内。最后一次气道压力为60cmH2O。予以琥珀酸氢考200mg，iv，气道压下降，40分钟后降为30 cmH2O。术中维持平稳。术后带管返ICU。术后：未使用激素。术后21小时停用呼吸机，23小时拔管。7月9日（术后第3日）返普通病
9、房。当日予以氢考200mg，iv。待进食后改服强的松10mg，qd。病例病例2 程彩云，女，程彩云，女，6767岁，岁，5555kgkg，891119891119因乙状结肠癌于全麻下行根治术。既往史：过敏性哮喘。心电图：左前分支传导阻滞麻醉：入室HR 190bpm，予以咪唑安定1mg，iv，心率下降，开始全麻诱导插管，插管后气道压力为40cmH2O，双肺听诊有哮鸣音，予以Ventolin喷剂喷2次，数分钟内气道压下降至20 cmH2O以内。摆体位（截石位）时，气道压再次上升至40 cmH2O，喷Ventolin2次后气道压下降。此后一旦刺激气管，气道压即升高，予以琥珀酸氢考200mg，iv后，再刺激气管气道压也无改变。术中平稳，术后清醒顺利拔管。谢谢谢谢