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1、基本医疗保险训医院部分2011-03宝坻宝坻第一章第一章 人社局医保管理体系人社局医保管理体系n n我市基本医疗保险主要制度我市基本医疗保险主要制度n n各管理部门职责各管理部门职责n n医疗保险管理部门与定点服务机构的关系医疗保险管理部门与定点服务机构的关系第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系我市基本医疗保险主要制度我市基本医疗保险主要制度n n按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院住院住院住院待遇待遇待遇待遇、普通门急诊
2、待遇普通门急诊待遇普通门急诊待遇普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇门诊特殊病待遇门诊特殊病待遇门诊特殊病待遇、居民居民居民居民生育补助待遇生育补助待遇生育补助待遇生育补助待遇、意外伤害保险待遇意外伤害保险待遇意外伤害保险待遇意外伤害保险待遇。n n按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三三三三目、两定、一结算目、两定、一结算目、两定、一结算目、两定、一结算”。“三目三目三目三目”是指基本医疗保是指基本医疗保是指基本医疗保是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；险药品目录
3、、诊疗设施目录和服务项目目录；险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定两定两定两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；是指定点医疗机构和定点零售药店；是指定点医疗机构和定点零售药店；是指定点医疗机构和定点零售药店；“一一一一结算结算结算结算”是指医疗保险基金的支付方式。是指医疗保险基金的支付方式。是指医疗保险基金的支付方式。是指医疗保险基金的支付方式。n n此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗监
4、督管理工作。体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。医疗（生育）保险处具体职能医疗（生育）保险处具体职能n n拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施；拟发展规划和改革实施意见并组织实施；拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定付标准；拟订定
5、点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施；等政策并组织实施；信息中心具体职能信息中心具体职能n n信息中心主要负责社会保险信息系统建设，信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保障卡管理等工作。社会保障卡管理等工作。社险中心各部门具体职能社险中心各部门具体职能n n全市社会保险的经办机构，主要从事养老、全市社会保险的经办机构，主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、医疗、
6、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作，负责依照国家和本市有支付和管理工作，负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。并组织实施。n n按照行政区划，在全市按照行政区划，在全市18个区县和开发区、个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有保税区、新技术产业园区共设有21个分中心个分中心和和1个医疗保险结算中心。个医疗保险结算中心。社险中心各部门具体职能社险中心各部门具体职能n n基金征缴处负责参保单位和人员社会保险基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作；登记、增减变动，以及保险费征缴工作；n
7、n业务二处负责医疗保险经办管理工作；业务二处负责医疗保险经办管理工作；n n审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查；督检查；n n医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。的审核支付工作。医疗保险管理部门医疗保险管理部门与定点服务机构的关系与定点服务机构的关系 n n当前，全市正在不断深化医药卫生体制改当前，全市正在不断深化医药卫生体制改革，医疗保险管理部门与定点服务机构作革，医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者为共同的参与者,
8、双方从不同的角度服务于双方从不同的角度服务于同一个对象，都是为了人民群众的健康。同一个对象，都是为了人民群众的健康。在服务过程中，由于双方所处的地位、承在服务过程中，由于双方所处的地位、承担的义务不同，在服务管理和费用结算管担的义务不同，在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。理方面有诸多需要磨合完善之处。n n定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度具有重要的地位和作用。
9、随着基本医疗保险制度具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，改革的进一步深化，参保人员越来越多，改革的进一步深化，参保人员越来越多，改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、医、保、医、保、医、保、患患患患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制
10、度改革的关键。所之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施
11、医改疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。医疗保险管理部门医疗保险管理部门与定点服务机构的关
12、系（二）与定点服务机构的关系（二）第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系n n第一节第一节 医院的医保组织架构医院的医保组织架构n n第二节第二节 医院医保管理与考核医院医保管理与考核n n第三节第三节 优化医保管理流程优化医保管理流程第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系第一节第一节 医院的医保组织架构医院的医保组织架构 随着基本医疗保险制度的建立，在医院成随着基本医疗保险制度的建立，在医院成随着基本医疗保险制度的建立，在医院成随着基本医疗保险制度的建立，在医院成立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理立医疗保险管理的职能部门，建立
13、完善的管理立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理体系，对完成医疗保险任务十分重要。体系，对完成医疗保险任务十分重要。体系，对完成医疗保险任务十分重要。体系，对完成医疗保险任务十分重要。n n一、主管院领导一、主管院领导一、主管院领导一、主管院领导n n二、医保管理部门二、医保管理部门二、医保管理部门二、医保管理部门n n三、医保管理部门职责三、医保管理部门职责三、医保管理部门职责三、医保管理部门职责n n四、医院医保人员素质四、医院医保人员素质四、医院医保人员素质四、医院医保人员素质n n五、医保管理部门的内外部关系五、医保管理部门的内外部关系五、医保
14、管理部门的内外部关系五、医保管理部门的内外部关系第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门医保管理部门 n n医保管理部门在不同的医院有不同的名称，医保管理部门在不同的医院有不同的名称，目前尚未统一，大多数医院叫目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险医疗保险科科”，部分医院叫，部分医院叫“医疗保险办公室医疗保险办公室”，并平行于医院其他职能部门。由于医疗保并平行于医院其他职能部门。由于医疗保险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、多学科多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动，几乎涵盖了医院所有医疗业务
15、活动，与其他职能部门多有职能上的交叉。因此，与其他职能部门多有职能上的交叉。因此，医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系院院 长长医保管理医保管理部门部门主管主管院长院长医保管理小组医保管理小组（或医保员）（或医保员）医保医保协调员协调员医保员医保员医技科室医技科室临床各科临床各科相关科室相关科室传达传达/落实落实/监督监督医保政策要求医保政策要求建立科内自身建立科内自身医保管理规范医保管理规范 图图1 1 双向机构管理树图双向机构管理树图第二章第二章第二章第二章 医
16、院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门职责（一）医保管理部门职责（一）n n总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责大体可以概括为以下十二项。大体可以概括为以下十二项。大体可以概括为以下十二项。大体可以概括为以下十二项。n n（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长
17、计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长批准后，具体实施。批准后，具体实施。批准后，具体实施。批准后，具体实施。n n（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医保知识培训，指导参保人员就医。保知识培训，指导参保人员就医。保知识培训，指导参保人员就医。保知识培训，指导参保人员就医。n n（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保（三）协助医疗质量
18、管理部门，按照基本医疗保（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。n n（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医保政策执行。保政策执行。
19、保政策执行。保政策执行。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门职责（二）医保管理部门职责（二）n n（五）协助财务、物价部门做好相应的管（五）协助财务、物价部门做好相应的管理，督促财务部门及时结算和申报。理，督促财务部门及时结算和申报。n n（六）分析医保各项指标及政策规定完成（六）分析医保各项指标及政策规定完成情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组织讨论，及时向院长、主管副院长汇报，织讨论，及时向院长、主管副院长汇报，并针对发现的问题进行处理和改进。并针对发现的问题进行处理和改进。n n（七）协
20、助做好内部医保信息化建设与管（七）协助做好内部医保信息化建设与管理。理。n n（八）协调医院与政府医保管理部门关系，（八）协调医院与政府医保管理部门关系，协助社保经办机构调查。协助社保经办机构调查。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门职责（三）医保管理部门职责（三）n n（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、出院、住院、再住院过程中各种问题的解出院、住院、再住院过程中各种问题的解决。决。n n（十）接待对基本医疗保险问题的来信来（十）接待对基本医疗保险问题的来信来访，采取有效管理措施，杜绝医保违
21、规现访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现象发生。象发生。n n（十一）结合工作实际，参与医疗保险理（十一）结合工作实际，参与医疗保险理论研究。论研究。n n（十二）做好年终总结及检查评比工作。（十二）做好年终总结及检查评比工作。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保人员素质医院医保人员素质 n n热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及相关理论知识，认真为参保患者服务，工相关理论知识，认真为参保患者服务，工作中保持高度的责任感，具有为医保事业作中保持高度的责任感，具有为医保事业发展铺路的远大追求。发展铺
22、路的远大追求。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门的内外部关系医保管理部门的内外部关系n n在医院原有的组织架构中，增设医保管理在医院原有的组织架构中，增设医保管理部门，无疑打破了医院传统的管理模式，部门，无疑打破了医院传统的管理模式，需要医保管理部门发挥团队精神，有效协需要医保管理部门发挥团队精神，有效协调，良性沟通。医保管理工作必然体现出调，良性沟通。医保管理工作必然体现出“金字塔式金字塔式”与与“扁平式扁平式”的双重风格。的双重风格。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系
23、医医 保保管理部门管理部门药药 剂剂 科科核算办公室核算办公室设设 备备 科科病病 案案 室室财财 务务 科科门急诊办门急诊办院办、医风办院办、医风办物物 价价 办办信息中心信息中心医医 务务 处处护护 理理 部部大额医疗救助大额医疗救助工工 伤伤 处处基基 金金 处处区县分中心区县分中心卫卫 生生 局局审计稽核处审计稽核处业务二处业务二处医疗保险结算中心医疗保险结算中心油田保险中心油田保险中心商业保险公司商业保险公司外地医疗保险部门外地医疗保险部门医疗保险处医疗保险处第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系第二节第二节 医保管理与考核医保管理
24、与考核 n n一、医保管理制度一、医保管理制度n n二、考核与奖惩措施二、考核与奖惩措施第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系一、医保管理制度一、医保管理制度n n完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标的根本保障。的根本保障。的根本保障。的根本保障。
25、n n（一）门急诊、门特管理制度（一）门急诊、门特管理制度n n1 1、门急诊就医管理细则、门急诊就医管理细则、门急诊就医管理细则、门急诊就医管理细则n n2 2、门特登记管理制度、门特登记管理制度、门特登记管理制度、门特登记管理制度n n（二）住院管理制度（二）住院管理制度n n1 1、住院医保患者身份核查制度、住院医保患者身份核查制度、住院医保患者身份核查制度、住院医保患者身份核查制度n n2 2、住院医保患者费用内部审核制度、住院医保患者费用内部审核制度、住院医保患者费用内部审核制度、住院医保患者费用内部审核制度n n3 3、住院医保患者费用控制制度、住院医保患者费用控制制度、住院医保患
26、者费用控制制度、住院医保患者费用控制制度n n4 4、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系二、考核与奖惩措施二、考核与奖惩措施 n n考核和奖惩是落实医保管理制度的保证，考核和奖惩是落实医保管理制度的保证，实践中考核与奖惩应紧密结合，荣誉奖励实践中考核与奖惩应紧密结合，荣誉奖励与物质奖励应紧密结合。执行中应明确处与物质奖励应紧密结合。执行中应明确处罚不是目的，关键是要通过考核与奖惩遏罚
27、不是目的，关键是要通过考核与奖惩遏制违规违纪行为。恰当的处罚对正确引导制违规违纪行为。恰当的处罚对正确引导各临床科室严格掌握医保相关规定，规范各临床科室严格掌握医保相关规定，规范本部门医疗行为，非常必要。本部门医疗行为，非常必要。n n考核可以分为月考核，季度考核，半年考考核可以分为月考核，季度考核，半年考核，年终考核等不同阶段，如能与医师的核，年终考核等不同阶段，如能与医师的晋升、评优考核相结合，就更增加了考核晋升、评优考核相结合，就更增加了考核的力度。的力度。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系第三节第三节 优化医保管理流程优化医保管理
28、流程n n一、加强医保管理信息化一、加强医保管理信息化n n二、住院一站式服务二、住院一站式服务n n三、参保患者身份确认三、参保患者身份确认n n四、门特管理四、门特管理n n五、药品管理五、药品管理n n六、财务对账管理六、财务对账管理第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系一、加强医保管理信息化（一）n n当前形势下，优化医保管理流程必须依当前形势下，优化医保管理流程必须依托信息化建设，科学的信息化架构和良托信息化建设，科学的信息化架构和良性的运转体系可以为优化医院医保管理性的运转体系可以为优化医院医保管理提供强大的支持。提供强大的支持。
29、n n（一）医保管理信息化的概念n n医保信息化是指医疗保险的管理通过建医保信息化是指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服享信息、降低成本、提高效率、改善服务的过程。务的过程。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系n n（二）医保管理信息化的必要性（二）医保管理信息化的必要性n n1、医院原有手工操作系统不能适应医疗保险、医院原有手工操作系统不能适应医疗保险覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断
30、增多覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断增多的形势要求，必须加快医院医保信息化建设；的形势要求，必须加快医院医保信息化建设；n n2、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等弊端；弊端；n n3、提高工作效率，实现数据上传、审核支付、提高工作效率，实现数据上传、审核支付管理的一体化。管理的一体化。n n4、开展医保数据统计、分析，支持政策调控；、开展医保数据统计、分析，支持政策调控；n n5、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。加强医保管理信息化（二）第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院
31、医保管理体系n n（三）医保信息化建设需求把握（三）医保信息化建设需求把握n n医保信息化建设应把握以下原则：医保信息化建设应把握以下原则：n n1、树立规范化、标谁化、法制化的医保信、树立规范化、标谁化、法制化的医保信息化管理理念。息化管理理念。n n2、符合医疗行为规范。、符合医疗行为规范。n n3、符合行业管理基本要求。、符合行业管理基本要求。n n4、符合医疗保险管理部门需求。、符合医疗保险管理部门需求。n n5、循序渐进，建立定期设备更新升级、网、循序渐进，建立定期设备更新升级、网络维护制度。络维护制度。加强医保管理信息化（三）第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体
32、系医院医保管理体系医院医保管理体系二、住院一站式服务二、住院一站式服务 n n目前为了简化患者住院手续，方便医保患目前为了简化患者住院手续，方便医保患者住院资格确认，行业内部提倡住院手续者住院资格确认，行业内部提倡住院手续“一站式一站式”服务，实行位点前移，住院处服务，实行位点前移，住院处一个窗口要在办理住院相关手续同时办理一个窗口要在办理住院相关手续同时办理医保患者住院资格确认手续，减少医保患者住院资格确认手续，减少“延时延时办理办理”。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系三、参保患者身份确认三、参保患者身份确认n n目前门诊患者就医资格
33、确认存在一定困难，目前门诊患者就医资格确认存在一定困难，但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院对住院患者医保资格的确认需要把三道关，对住院患者医保资格的确认需要把三道关，一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时核实患者身份；二是住院处办理住院手续核实患者身份；二是住院处办理住院手续时再次核实患者身份；三是患者所住病区时再次核实患者身份；三是患者所住病区的主管医师和主管护师。有些医院把住院的主管医师和主管护师。有些医院把住院患者的医保证复印，留存在病历中，方便
34、患者的医保证复印，留存在病历中，方便病区对参保患者的确认和有效医疗服务。病区对参保患者的确认和有效医疗服务。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系四、门特管理四、门特管理n n（一）门诊特殊病登记（一）门诊特殊病登记（一）门诊特殊病登记（一）门诊特殊病登记n n原门诊特殊病登记在社保分中心，原门诊特殊病登记在社保分中心，原门诊特殊病登记在社保分中心，原门诊特殊病登记在社保分中心，20072007年底登记年底登记年底登记年底登记工作由医院医保管理部门负责。工作由医院医保管理部门负责。工作由医院医保管理部门负责。工作由医院医保管理部门负责。n n
35、（二）门诊特殊病就医管理（二）门诊特殊病就医管理（二）门诊特殊病就医管理（二）门诊特殊病就医管理n n由于门特病的支付比例参照住院比例支付，经办由于门特病的支付比例参照住院比例支付，经办由于门特病的支付比例参照住院比例支付，经办由于门特病的支付比例参照住院比例支付，经办机构出台的审核规范规定了具体诊疗及用药范围。机构出台的审核规范规定了具体诊疗及用药范围。机构出台的审核规范规定了具体诊疗及用药范围。机构出台的审核规范规定了具体诊疗及用药范围。各医院应制订了相应的措施，确保合理适用门特各医院应制订了相应的措施，确保合理适用门特各医院应制订了相应的措施，确保合理适用门特各医院应制订了相应的措施，确
36、保合理适用门特规则。例如；利用门诊医生工作站对门特用药进规则。例如；利用门诊医生工作站对门特用药进规则。例如；利用门诊医生工作站对门特用药进规则。例如；利用门诊医生工作站对门特用药进行标记，或用颜色区别，或用标识区别，有的医行标记，或用颜色区别，或用标识区别，有的医行标记，或用颜色区别，或用标识区别，有的医行标记，或用颜色区别，或用标识区别，有的医院充分利用计算机网络功能，非门特用药、超标院充分利用计算机网络功能，非门特用药、超标院充分利用计算机网络功能，非门特用药、超标院充分利用计算机网络功能，非门特用药、超标准用药，在医生工作站不能开具，较好的规范了准用药，在医生工作站不能开具，较好的规范
37、了准用药，在医生工作站不能开具，较好的规范了准用药，在医生工作站不能开具，较好的规范了门特管理。门特管理。门特管理。门特管理。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系五、药品管理（一）五、药品管理（一）n n近年来，医保药品使用得到较好规范，近年来，医保药品使用得到较好规范，近年来，医保药品使用得到较好规范，近年来，医保药品使用得到较好规范，异名库异名库异名库异名库的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目录的衔接，极大限度的保
38、障了药品的合理使用。录的衔接，极大限度的保障了药品的合理使用。录的衔接，极大限度的保障了药品的合理使用。录的衔接，极大限度的保障了药品的合理使用。采取药剂科与医保科双核对采取药剂科与医保科双核对采取药剂科与医保科双核对采取药剂科与医保科双核对异名库异名库异名库异名库工作，是工作，是工作，是工作，是规范医院医保用药的关键环节。规范医院医保用药的关键环节。规范医院医保用药的关键环节。规范医院医保用药的关键环节。n n【案例案例案例案例】药剂科与医保科双核对药剂科与医保科双核对药剂科与医保科双核对药剂科与医保科双核对异名库异名库异名库异名库准入准入准入准入制管理。接到更新异名库制管理。接到更新异名库
39、制管理。接到更新异名库制管理。接到更新异名库信息中心通知药品主信息中心通知药品主信息中心通知药品主信息中心通知药品主管部门管部门管部门管部门拷贝异名库表拷贝异名库表拷贝异名库表拷贝异名库表与本院已有药品核对与本院已有药品核对与本院已有药品核对与本院已有药品核对对有变更品种进行分类标识：新进入医保品种、对有变更品种进行分类标识：新进入医保品种、对有变更品种进行分类标识：新进入医保品种、对有变更品种进行分类标识：新进入医保品种、删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品种种
40、种种交医保办核对确认交医保办核对确认交医保办核对确认交医保办核对确认调整对接异名库调整对接异名库调整对接异名库调整对接异名库将变将变将变将变更情况与注意点以简报形式下发更情况与注意点以简报形式下发更情况与注意点以简报形式下发更情况与注意点以简报形式下发第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系药品管理（二）药品管理（二）n n部分医院为规范临床医生的用药行为，将部分医院为规范临床医生的用药行为，将医院所有医保药品说明书编制成册，发到医院所有医保药品说明书编制成册，发到各临床科室，方便医生查阅，严格按说明各临床科室，方便医生查阅，严格按说明书适应证
41、和用量使用，杜绝以往习惯用药书适应证和用量使用，杜绝以往习惯用药的违规行为。的违规行为。第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系六、财务对账管理（一）六、财务对账管理（一）n n当前医保险种和基金种类较多，支付方式当前医保险种和基金种类较多，支付方式也呈多样化，在财务对账管理中应掌握医也呈多样化，在财务对账管理中应掌握医保资金来源：保资金来源：n n1、门大（城镇职工普通门诊）、门大（城镇职工普通门诊）n n2、门特统筹基金（含城镇职工门特、城乡、门特统筹基金（含城镇职工门特、城乡居民门特）居民门特）n n3、门特大额救助（城镇职工门特）、门特
42、大额救助（城镇职工门特）n n4、门诊生育保险、门诊生育保险n n5、住院统筹（含城镇职工住院、城乡居民、住院统筹（含城镇职工住院、城乡居民住院）住院）第二章第二章第二章第二章 医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系财务对账管理（二）财务对账管理（二）n n6、住院大额救助（城镇职工住院）、住院大额救助（城镇职工住院）n n7、门诊、住院生育保险、门诊、住院生育保险n n8、门诊、住院工伤保险、门诊、住院工伤保险n n9、个人账户、个人账户n n10、各种补贴救助（民政、伤残、优抚、公、各种补贴救助（民政、伤残、优抚、公务员）务员）第二章第二章第二章第二章 医院医保管
43、理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系第三章第三章 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理n n第一节第一节 医务人员管理医务人员管理n n第二节第二节 医保患者管理与服务医保患者管理与服务第三章第三章第三章第三章 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理第一节第一节 医务人员管理（一）医务人员管理（一）n n医务人员是医保政策的具体医务人员是医保政策的具体执行者执行者，是落，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主政策水平和业务能力，强化医务人员的主人
44、翁意识和责任感，是医院医保管理工作人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。的重点和难点。n n医务人员管理核心是医务人员管理核心是医疗行为医疗行为的管理，包的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。疗活动符合规范要求、健康运行。第三章第三章第三章第三章 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理一、建立专管员制度一、建立专管员制
45、度 n n为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在临床及医保相关科室建立医保专管员队伍。即，临床及医保相关科室建立医保专管员队伍。即，临床及医保相关科室建立医保专管员队伍。即，临床及医保相关科室建立医保专管员队伍。即，除科主任、护士长主管科室的医保工作外，应要除科主任、护士长主管科室的医保工作外，应要除科主任、护士长主管科室的医保工作外，应要除科主任、护士长主管科室的医保工作外，应要求各临床科室选定一名责任心强的主治医师或一求各临床科室选定一名责任心强的主治医师或一求
46、各临床科室选定一名责任心强的主治医师或一求各临床科室选定一名责任心强的主治医师或一名护士作为本科的医保专管员，出入院处、门诊名护士作为本科的医保专管员，出入院处、门诊名护士作为本科的医保专管员，出入院处、门诊名护士作为本科的医保专管员，出入院处、门诊收费处等部门也应选定一收费处等部门也应选定一收费处等部门也应选定一收费处等部门也应选定一名医保专管员。名医保专管员。名医保专管员。名医保专管员。n n医保专管员主要职责：组织科室其他医护人员开医保专管员主要职责：组织科室其他医护人员开医保专管员主要职责：组织科室其他医护人员开医保专管员主要职责：组织科室其他医护人员开展医保政策的宣传和培训；处理日常
47、医疗工作中展医保政策的宣传和培训；处理日常医疗工作中展医保政策的宣传和培训；处理日常医疗工作中展医保政策的宣传和培训；处理日常医疗工作中出现的有关医保问题；监督本科室医保患者合理出现的有关医保问题；监督本科室医保患者合理出现的有关医保问题；监督本科室医保患者合理出现的有关医保问题；监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况；重点分析医保费用超定额检查、合理用药情况；重点分析医保费用超定额检查、合理用药情况；重点分析医保费用超定额检查、合理用药情况；重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案，保证医院医保工作协调运原因并提出改进方案，保证医院医保工作协调运原因并提出改进方案，保证医院医保工作协调运原
48、因并提出改进方案，保证医院医保工作协调运转。转。转。转。n n医保管理部门要定期组织医保专管员和窗口人员医保管理部门要定期组织医保专管员和窗口人员医保管理部门要定期组织医保专管员和窗口人员医保管理部门要定期组织医保专管员和窗口人员学习医保政策，分析医保管理中存在的问题，提学习医保政策，分析医保管理中存在的问题，提学习医保政策，分析医保管理中存在的问题，提学习医保政策，分析医保管理中存在的问题，提高整个团队的医保政策水平和执行力。高整个团队的医保政策水平和执行力。高整个团队的医保政策水平和执行力。高整个团队的医保政策水平和执行力。第三章第三章第三章第三章 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者
49、管理医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理二、强化医保政策学习、培训（一）二、强化医保政策学习、培训（一）n n医疗保险制度实施后，医保政策及管理体医疗保险制度实施后，医保政策及管理体系不断完善，对定点医疗机构要求越来越系不断完善，对定点医疗机构要求越来越高，就医人群中医保患者的比例越来越高，高，就医人群中医保患者的比例越来越高，必须强化医务人员医保政策的学习，提高必须强化医务人员医保政策的学习，提高为参保患者服务的能力。而医保培训是常为参保患者服务的能力。而医保培训是常用的重要手段。用的重要手段。第三章第三章第三章第三章 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管
50、理医务人员与医保患者管理n n医保政策培训可以根据本单位实际，采取医保政策培训可以根据本单位实际，采取多种方式加强全院医护人员医保政策培训。多种方式加强全院医护人员医保政策培训。培训方式主要概括为以下几种：培训方式主要概括为以下几种：n n（一）定期组织全院范围的医保政策培训，（一）定期组织全院范围的医保政策培训，重点是医保新政策的全院培训；可以定期重点是医保新政策的全院培训；可以定期邀请医保政策及经办人员授课。邀请医保政策及经办人员授课。n n（二）不定期以参加学术活动、开展技能（二）不定期以参加学术活动、开展技能比武等形式组织医保专管员进行培训，提比武等形式组织医保专管员进行培训，提高其对