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1、内容概要内容概要n概念概念n病原学病原学n发病机制发病机制n诊断诊断n预防预防n治疗治疗概念概念n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Ventilator-associatedpneumonia,VAP):associatedpneumonia,VAP):指气管插管或气管切开患者在指气管插管或气管切开患者在接受机械通气接受机械通气48h48h后发生的肺炎。撤机、拔管后发生的肺炎。撤机、拔管48h48h内出现的内出现的肺炎仍属肺炎仍属VAPVAP 新发生的肺部感染新发生的肺部感染 MV48h MV48h后后 撤机拔管撤机拔管48h48h内内 H
2、AP HAP中最重要的类型之一中最重要的类型之一 MV4d MV4d内发生的肺炎为内发生的肺炎为早发早发VAPVAP,5d,5d者为者为晚发晚发VAPVAPn早发早发VAPVAP：MV4dMV4d内发生的肺炎内发生的肺炎主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎链球菌等）的金葡菌、肺炎链球菌等）n晚发晚发VAPVAP：MV5dMV5d发生的肺炎发生的肺炎主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起n在
3、我国，在我国，VAPVAP的致病菌多为的致病菌多为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和和孢曼不动杆菌孢曼不动杆菌，而部分的早发而部分的早发VAPVAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）病原学病原学发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜（bacterialbiofilm，BF）的形成的形成诊断临床诊断临床诊断微生物学诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染的
4、生物标志物感染和定植的鉴别分析感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPISCPIS）临床诊断临床诊断n胸部胸部X X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影n如同时满足下列至少如同时满足下列至少2 2项可考虑项可考虑VAPVAP的诊断：的诊断：体温体温 38或或外周血外周血WBCWBC计数计数 10109或或气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、ARDSARDS、肺结核、肺栓塞等疾病、肺结核、肺栓塞等疾病微生物学诊断n1 1、标本的留取：、标本的留取：非
5、侵入性：非侵入性：!经气管导管内吸引经气管导管内吸引（EndotrachealAspiration,ETA）V阳性阈值：定量培养阳性阈值：定量培养 10 105 5 CFU/mL CFU/mLV敏感性敏感性 38 38100100V特异性特异性 14 14100100注意：注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的 多形核白细胞多形核白细胞2525个，上皮细胞个，上皮细胞1010个个微生物学诊断浸入性：浸入性：!经气管镜保护性毛刷经气管镜保护性毛刷(ProtectedSpecimenBrush,PSB)V阳性阈值：定量培养阳性阈值：定量培养 10 103 3
6、 CFU/mL CFU/mLV敏感性敏感性 38 386262V特异性特异性 79 799797!经气管镜支气管肺泡灌洗经气管镜支气管肺泡灌洗(BronchoalceolarLavage,BAL)V阳性阈值：定量培养阳性阈值：定量培养 10 104 4 CFU/mL CFU/mLV敏感性敏感性 54 547474V特异性特异性 71 719191推推 荐荐与与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL取气道分泌取气道分泌物用于诊断物用于诊断VAPVAP准确性更高（准确性更高（1B1B）微生物学诊断n2 2、气道分泌物涂片检查：、气道分泌物涂片检查：优点：优点：革兰染色法革兰染色法 快
7、速、耗时短、可在接诊的第一快速、耗时短、可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早期诊断与初始抗菌药物选择期诊断与初始抗菌药物选择研究表明：以研究表明：以22的白细胞内有微生物吞噬为阳性的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，敏感性达到标准，敏感性达到8080，特异性，特异性8282推推 荐荐气道分泌物涂片检查，有助于气道分泌物涂片检查，有助于VAPVAP诊断和病原微生物类型的初步判别诊断和病原微生物类型的初步判别（1C1C）感染的生物标志物感染的生物标志物nC C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常人血浆正常人血浆CRPCRP平均浓
8、度平均浓度10 mg/ml10 mg/ml机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺激后，激后，CRPCRP可快速升高可快速升高非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差可以作为全病程动态监测可以作为全病程动态监测感染的生物标志物感染的生物标志物n血清前降钙素（血清前降钙素（PCTPCT）早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标敏感性较低，缺乏高质量研究敏感性较低，缺乏高质量研究PCTPCT随着炎症的加重进行性升高；对随着炎症的加重进行性升高；对SIRSSIRS的诊断、的诊断、治
9、疗效果及预后的判断，比治疗效果及预后的判断，比CRPCRP和各种炎性反应因和各种炎性反应因子更敏感，更具临床实用性子更敏感，更具临床实用性动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用周期周期随病情发展，随病情发展，PCTPCT浓度随感染的扩浓度随感染的扩散和感染程度的散和感染程度的加重而升高加重而升高PCTPCT水平的下降表水平的下降表明炎性反应的降明炎性反应的降低及感染灶的清低及感染灶的清除，因而提示良除，因而提示良好的预后好的预后PCTPCT与炎症程度相关与炎症程度相关感染的生物标志物感染的生物标志物n人可溶性髓系细胞触发受体人可溶性髓系细胞触发受体
10、1(sTREM-1)1(sTREM-1)研究结果差异大，甚至相反研究结果差异大，甚至相反尚未推广使用尚未推广使用n1,3-1,3-D-D葡聚糖（葡聚糖（BGBG）和和半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）协助临床诊断真菌感染协助临床诊断真菌感染研究表明，肺泡灌洗液的研究表明，肺泡灌洗液的GMGM对鉴别曲霉菌引起对鉴别曲霉菌引起的的VAPVAP有较好的敏感性和特异性有较好的敏感性和特异性感染和定植的鉴别分析感染和定植的鉴别分析n下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌否为致病菌n经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考经气管镜取得标本，菌落
11、计数符合以下条件可考虑为致病菌虑为致病菌 防污染样本毛刷防污染样本毛刷(PSB)(PSB)：10103 3 CFU/ml CFU/ml支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)：10104 4 CFU/ml CFU/ml气管抽吸分泌物气管抽吸分泌物(ETA):(ETA):10105 5 CFU/ml CFU/ml血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养n血培养是诊断菌血症的血培养是诊断菌血症的“金标准金标准”，但对，但对VAPVAP诊诊断的敏感性一般不超过断的敏感性一般不超过2525nICUICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌以大多数
12、来源于肺外，源自肺炎的菌血症不细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不超过超过1010n诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液clinicalpulmonaryinfectionscore，CPISn六项指标六项指标：体温；体温；血白细胞计数；血白细胞计数；痰液性状；痰液性状；XX线胸片；线胸片；氧合指数；氧合指数；半定量培养半定量培养n总分总分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准分作为诊断标准n20112011年年MetaMeta分析分析 诊断诊断VAPVAP敏感性为敏感性为65%65%，特异性为，特异性为6
13、4%64%n气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故20052005年年ATSATS和和IDSAIDSA指南推荐应用指南推荐应用SCPISSCPIS临床肺部感染评分临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分（简化的临床肺部感染评分（SCPISSCPIS）Crit Care Med,2003,31:676-682.参参参参 数数数数数数数数 值值值值0 0 0 01 1 1 12 2 2 21 1 1 1体温体温体温体温()()()()36.536.536.536.5且且且且38.4 38.4 38.4 38.4 38.538.538.538.5且且且
14、且38.9 38.9 38.9 38.9 39.039.039.039.0或或或或36.0 36.0 36.0 36.0 血白细胞血白细胞血白细胞血白细胞(mm(mm(mm(mm-3)-3)-3)-3)4000400040004000且且且且11000 11000 11000 11000 4000 11000 11000 气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物 少量少量少量少量 中等中等中等中等大量大量大量大量脓性脓性脓性脓性PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)240240240240或存在或存在
15、或存在或存在ARDSARDSARDSARDS240240240240且无且无且无且无ARDS ARDS ARDS ARDS 胸片胸片胸片胸片 无浸润影无浸润影无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性(或斑片状或斑片状或斑片状或斑片状)浸润浸润浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为注：总分为1010分，分，SCPIS5SCPIS5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)推推 荐荐CPISCPIS有助于诊断有助于诊断VAPVAP（1C1C）预防与器械相关预防措施与器械相关预防措施与操作相关预防措施与操作相关预防措施药物预防药物预防集束化方案集束化
16、方案与器械相关预防措施与器械相关预防措施n1.1.呼吸机清洁与消毒呼吸机清洁与消毒呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性品重复使用，会影响其安全性和有效性清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范
17、进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全证环境安全与器械相关预防措施与器械相关预防措施n2.2.呼吸机回路的更换呼吸机回路的更换RCTRCT研究：研究：2d2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或被污染时随时更换），被污染时随时更换），VAPVAP发病率无差异发病率无差异另两项另两项RCTRCT研究：无论呼吸回路研究：无论呼吸回路7d7d更换、更换、2 23d3d更换，还更换，还是不定期更换，是不定期更换，VAPVAP发病率均无差别，不定期更换呼吸发病率均无差别，不定期更换呼吸回路产生的
18、费用更少回路产生的费用更少HanHan等等MetaMeta分析，延长呼吸回路更换时间有降低分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAPVAP发病发病率的趋势率的趋势推推 荐荐机械通气患者无需定期更换呼机械通气患者无需定期更换呼吸回路吸回路 （1A1A）与器械相关预防措施与器械相关预防措施n3.3.湿化器类型对湿化器类型对VAPVAP发生的影响发生的影响加热湿化器类加热湿化器类(Heated Humidifiers,HHs):):主动湿化主动湿化热湿交换器热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers,HMEs):被动被动对需要高流量对需要高流量(60100 L/min)送气的患
19、者或存在气道分送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用常在运输、麻醉等短时间通气时应用目前的研究表明，无论采用目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的还是含导丝的HHs做为做为湿化装置，均不影响湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自的发生，具体选用可以结合各自适应证和禁忌证综合考虑适应证和禁忌证综合考虑建建 议议机械通气患者可采用热湿交换器或机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置装置 （2B2B）与器械
20、相关预防措施与器械相关预防措施n4.4.热湿交换器的更换热湿交换器的更换HMEsHMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换1 1次次2 2项项RCTRCT研究显示，每研究显示，每5d5d或或7d7d更换更换HMEsHMEs与每天更换相比与每天更换相比,两者在两者在VAPVAP发病率发病率、气道细菌定植气道细菌定植及及对气道阻力的影响对气道阻力的影响方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用推推 荐荐机械通气患
21、者若使用热湿交换器机械通气患者若使用热湿交换器,每每5 57d7d更换更换1 1次次,当热湿交换器受污、气当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换道阻力增加时应及时更换 （1B1B）与器械相关预防措施与器械相关预防措施n5.5.细菌过滤器细菌过滤器细菌过滤器常放置在吸气管路和细菌过滤器常放置在吸气管路和(或或)呼气管路端呼气管路端细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔已有已有RCTRCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低均放置细菌过滤器，并未降低VAPVAP的发病率，也不能缩
22、的发病率，也不能缩短短ICUICU留置时间和机械通气时间留置时间和机械通气时间对怀疑或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路对怀疑或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境建建 议议机械通气患者不常规使用细菌机械通气患者不常规使用细菌过滤器过滤器 （2C2C）与器械相关预防措施与器械相关预防措施n6.6.吸痰装置及更换频率吸痰装置及更换频率开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对
23、周围环境的污染，临床应用日渐增多的污染，临床应用日渐增多多篇多篇MetaMeta分析，两者在分析，两者在VAPVAP发病率、病死率及发病率、病死率及ICUICU留置时留置时间均无明显差异间均无明显差异2 2项项RCTRCT研究表明，与研究表明，与24h24h更换相比更换相比,48h,48h更换甚至不更换更换甚至不更换密密闭式吸痰装置闭式吸痰装置对对VAPVAP的发病均无影响，两组在住院病死率、的发病均无影响，两组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用推推 荐荐除非破损或污染，机械通气患者除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置
24、无须每日更换的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B1B）与器械相关预防措施与器械相关预防措施n7.7.纤维支气管镜纤维支气管镜2 2个观察性研究显示，个观察性研究显示，ICUICU的纤支镜操作是的纤支镜操作是VAPVAP发生的发生的独立危险因素独立危险因素细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具
25、有重要的临床意义有重要的临床意义与操作相关预防措施与操作相关预防措施n1.1.气管插管与鼻窦炎防治气管插管与鼻窦炎防治经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管 各有优缺点各有优缺点RCTRCT研究认为，经口插管可降低鼻窦炎的发病率，而气研究认为，经口插管可降低鼻窦炎的发病率，而气管插管继发鼻窦炎是管插管继发鼻窦炎是VAPVAP的高危因素，且缺乏临床特征的高危因素，且缺乏临床特征当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻窦炎。床旁鼻窦窦炎。床旁鼻窦X X光片检查有助于诊断，确诊需行鼻窦光片检查有助于诊断，确诊需行鼻窦CTCT检查检查RCTRCT研究比
26、较：研究比较：!实验组：经鼻插管后行常规实验组：经鼻插管后行常规CTCT研究研究,若存在鼻窦炎若存在鼻窦炎,立即开始抗菌药物治疗立即开始抗菌药物治疗!对照组：不行对照组：不行CTCT检查检查,也未予治疗鼻窦炎也未予治疗鼻窦炎!结果：实验组结果：实验组VAPVAP发病率明显低于对照组发病率明显低于对照组Pneumatikos I等研究等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降但不降低低VAPVAP的发病率的发病率推推 荐荐经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率
27、（1B1B）建建 议议经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)(2B)应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAPVAP的发的发病率病率 （2C2C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n2.2.声门下分泌物引流声门下分泌物引流采用声门下分泌物引流可有效预放肺部感染采用声门下分泌物引流可有效预放肺部感染持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部粘膜干燥、持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部粘膜干燥、出血、影响局部血供等并发症出血、影响局部血供等并发症间
28、断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染机率增加感染机率1111项项RCTRCT的的MetaMeta分析：持续吸引和间断吸引均可明显降分析：持续吸引和间断吸引均可明显降低低VAPVAP发病率；但孰优孰劣尚无定论发病率；但孰优孰劣尚无定论推推 荐荐建立人工气道患者应行声门下分建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（泌物引流（1B1B）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n3.3.气管切开的时机气管切开的时机早期气管切开：机械通气早期气管切开：机械通气8 d8 d以内以内晚期气管切开：机械通气晚期气管切开：机械通气13 d13 d以上以上
29、多项多项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析：早期气管切开不降低已分析：早期气管切开不降低已经建立人工气道患者经建立人工气道患者VAPVAP的发病率，且两者对早期的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别病死率的影响无明显差别建建 议议机械通气患者早期气管切开不影响机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的发病率的发病率 (2B)(2B)与操作相关预防措施与操作相关预防措施n4.4.动力床治疗动力床治疗 kineticbedtherapy概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少至少5050以上翻转的护理床，减少患者因长期卧
30、床而出以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续姿势的振荡等方法连续姿势的振荡等方法多项多项RCTRCT研究研究MetaMeta分析显示，与人工翻身相比，动力床治分析显示，与人工翻身相比，动力床治疗可以降低疗可以降低VAPVAP的发病率，但无证据提示其能够降低的发病率，但无证据提示其能够降低ICUICU病死率，缩短机械通气时间及病死率，缩短机械通气时间及ICUICU留治时间，且费用、安留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用全性和可行性等缺陷限制了其应用建建 议议机械通气患者应用动力床治
31、疗可降低机械通气患者应用动力床治疗可降低VAPVAP的发病率的发病率 (2B)(2B)与操作相关预防措施与操作相关预防措施n5.5.抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位3 3项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析提示，半坐卧位虽可以降低分析提示，半坐卧位虽可以降低VAPVAP的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高床头至床头至4545（实验组（实验组8585的时间无法耐受）的时间无法耐受）对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬
32、高床头使响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸内营养患者出现反流和误吸推推 荐荐机械通气患者应抬高床头以降低机械通气患者应抬高床头以降低VAPVAP的发病率的发病率 (1C)(1C)与操作相关预防措施与操作相关预防措施n6.6.俯卧位通气俯卧位通气有支持或否认俯卧位通气可以降低有支持或否认俯卧位通气可以降低VAPVAP的争议的争议近年来近年来5 5个个RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析结果显示，与仰卧位分析结果显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低相比，俯卧位通
33、气不能降低VAPVAP的发病率及病死率，的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用其可行性与安全性也限制了其应用与操作相关预防措施与操作相关预防措施n7.7.肠内营养肠内营养机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植Altintas NDAltintas ND等研究，机械通气患者无论是等研究，机械通气患者无论是ENEN还是还是PNPN，其，其VAPVAP的发病率、的发病率、ICUICU留治时间、留治时间、ICUICU病死率均无明显差异，病死率均无明显差异，但进行但进行PNPN的患者其通气时间较长的患者其通气时间较长 (NutrClinPrac
34、t,2011,26:322-9.)5 5项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析发现，与经鼻胃内营养相比，经分析发现，与经鼻胃内营养相比，经鼻肠营养可降低鼻肠营养可降低VAPVAP的发病率，但病死率方面并无差别的发病率，但病死率方面并无差别建建 议议机械通气患者选择经鼻肠管进行营养机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低支持可降低VAPVAP的发病率的发病率 (2B)(2B)与操作相关预防措施与操作相关预防措施n8.8.气管内导管套囊的压力气管内导管套囊的压力置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤功效并减轻气
35、管损伤L Bouadma等回顾性分析，监测套囊压力，使之保持在等回顾性分析，监测套囊压力，使之保持在20 cmH20 cmH2 2O O以上可降低以上可降低VAPVAP的发病率的发病率 （CritCareMed,2010,38:789-96）Nseir SNseir S等研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持等研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使目标控制在续监测套囊压力并使目标控制在25 cmH25 cmH2 2O O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的发病率的发病率 （AmJRespirCritCareMed,2010,38:789-96）建建 议议机械通气患者应定
36、期监测气管内导管机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力的套囊压力 (2C)(2C)持续控制气管内导管的套囊压力可降持续控制气管内导管的套囊压力可降低低VAPVAP的发病率的发病率 （2B2B）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n9.9.控制外源性感染控制外源性感染引起引起VAPVAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者的病原体常可通过医护人员及环境感染患者Larson等发现，等发现，2121的医护人员手上定植有革兰阴性菌，的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌Maki等随机抽查等随机抽查ICUICU医护人员的手，
37、医护人员的手，6464定植有金葡菌定植有金葡菌众多研究表明，进行严格的手卫生可降低众多研究表明，进行严格的手卫生可降低VAPVAP的发的发病率病率对医护人员进行宣教可显著降低对医护人员进行宣教可显著降低VAPVAP的发病率及缩的发病率及缩短机械通气时间短机械通气时间20082008年英国年英国HAPHAPVAPVAP：环境卫生和保护性隔离均为：环境卫生和保护性隔离均为切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要措施，在预防措施，在预防VAPVAP的发生中非常重要的发生中非常重要推推 荐荐加强医护人员的手卫生可降低加强医护人员的手卫生可降低VAPVAP
38、的发病率的发病率 （1C1C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n10.10.口腔卫生口腔卫生对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护的重要保护口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面等洗、用牙刷刷洗和舌面等2 2项项RCTRCT研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可有效降低有效降低VAPVAP的发病率，但对病死没有影响的发病率，但对病死没有影响多项多项RCTRCT研究研究MetaMeta分析，洗必泰护理口
39、腔可有效降低分析，洗必泰护理口腔可有效降低VAPVAP的发病率的发病率推推 荐荐机械通气患者使用洗必泰进行口腔护机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低理可降低VAPVAP的发病率（的发病率（1C1C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n11.11.呼吸机相关性支气管炎呼吸机相关性支气管炎（Ventilator-AssociatedTracheobronchitis,VAT）文献报告，文献报告，VATVAT发病率约为发病率约为1.4%1.4%1010，是肺部感染最，是肺部感染最终发展为终发展为VAPVAP的重要原因的重要原因VATVAT定义标准：不明原因的发热定义标准：不明原因的发热(38)
40、；脓性分泌物；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管48h48h后，常规后，常规X X线胸部影像学检查显示无新的或进行性线胸部影像学检查显示无新的或进行性加重的肺浸润影加重的肺浸润影建建 议议治疗治疗VATVAT可有效降低可有效降低VAPVAP的发病率的发病率 （2C2C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n12.12.早期康复治疗早期康复治疗早期康复治疗一般指机械通气早期康复治疗一般指机械通气 24 2448 h48 h内或度过急性内或度过急性期后开始的康复治疗期后开始的康复治疗文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢
41、文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、间、ICUICU留治时间及病死率无影响留治时间及病死率无影响尚未见研究报告康复治疗与尚未见研究报告康复治疗与VAPVAP发病率的关系发病率的关系药物预防药物预防n1.1.雾化吸入抗菌药物雾化吸入抗菌药物理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影响小，可作为预放响小，可作为预放VAPVAP的一项措施的一项措施综合综合
42、2 2项项RCTRCT研究显示，对研究显示，对VAPVAP高危人群雾化吸入头孢高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低他啶，并不降低VAPVAP的发病率；由于样本量小，研究的发病率；由于样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响影响建建 议议机械通气患者不常规使用雾化吸入抗机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防菌药物预防VAP VAP （2C2C）药物预防药物预防n2.2.静脉使用抗菌药物静脉使用抗菌药物3 3项项RCTRCT研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低VAPVAP的发病率，但并不
43、降低病死率，且需要注意的是，其的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中中2 2项研究对象是头部外伤或创伤等项研究对象是头部外伤或创伤等VAPVAP高危人群，也高危人群，也未对细菌耐药性进行评价未对细菌耐药性进行评价故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防VAPVAP，如，如头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题药物预防药物预防n3.3.选择性消化道去污染选择性口咽部去污染选择性消化道去污染选择性口咽部去污染选择性消化道去污染选择性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontam
44、ination,SDD)：是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病：是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、原体，主要包括革兰阴性杆菌、MRSAMRSA及酵母菌等，达到及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的预防严重呼吸道感染或血流感染的目的选择性口咽部去污染选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination,SOD)：是：是SDDSDD的一部分，主要清除口咽部潜在病原体的一部分，主要清除口咽部潜在病原体经典的经典的SDDSDD包括以下包括以下4 4个方面个方面：!静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感
45、染；静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；!口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：V0.5g PTA 或或 2 PTA糊糊 涂抹口咽涂抹口咽,qid;P P 多粘菌素多粘菌素E E，T T 妥布霉素，妥布霉素，A A 两性霉素两性霉素B B凝胶凝胶V口服包含口服包含100mg100mg多粘菌素多粘菌素E E 80mg 80mg妥布霉素妥布霉素500mg 500mg 两性霉素两性霉素B B的的10ml10ml悬液，悬液，qidqid；V预防晚发的内源性二重感染预防晚发的内源性二重感染!严格的手卫生制度预防潜在病原体的传播，气管切严格的手卫生制度预防潜在
46、病原体的传播，气管切开的患者局部涂抹开的患者局部涂抹PTAPTA凝胶或凝胶或PTAPTA糊，补充目的糊，补充目的!每周每周2 2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌疗的有效性，并利于早期发现耐药菌RCTRCT研究：对机械通气患者进行研究：对机械通气患者进行SDDSDD或或SODSOD后，对后，对ICUICU病死病死率、院内病死率无明显影响，也不影响率、院内病死率无明显影响，也不影响ICUICU留治时间、机留治时间、机械通气时间，但可降低械通气时间，但可降低VAPVAP的发病率，也不增加细菌耐药的发病率，也不增加细菌耐药和治
47、疗总费用和治疗总费用20092009年，年，RCTRCT研究：研究：50005000例例MVMV患者，结果显示，患者，结果显示，!进行进行SDDSDD或或SODSOD后分别降低后分别降低VAPVAP病死率病死率3.5%3.5%和和2.9%2.9%!患者进行患者进行SDDSDD或或SODSOD后，呼吸道耐药菌的定植率也后，呼吸道耐药菌的定植率也明显减少明显减少建建 议议机械通气患者可考虑使用机械通气患者可考虑使用SDDSDD或或SODSOD策略预防策略预防VAP VAP （2B2B）药物预防药物预防n4.4.益生菌益生菌5 5篇篇MetaMeta分析和系统回顾，分析和系统回顾，!其中其中2 2篇
48、提示危重患者应用益生菌可降低篇提示危重患者应用益生菌可降低VAPVAP的发病率，的发病率，并可降低病死率；并可降低病死率；!另有另有2 2项得出相反的结果；项得出相反的结果；!1 1篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低VAPVAP的发病率的发病率和缩短和缩短ICUICU留治时间，但对病死率无影响留治时间，但对病死率无影响按照严格按照严格VAPVAP定义，现有定义，现有RCTRCT研究显示，应用肠道益生菌研究显示，应用肠道益生菌不能降低不能降低VAPVAP发病率和病死率发病率和病死率建建 议议机械通气患者不建议常规应用肠道机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防益
49、生菌预防VAP VAP （2B2B）药物预防药物预防n5.5.预防应激性溃疡预防应激性溃疡1 1项大型队列研究显示，呼吸衰竭（项大型队列研究显示，呼吸衰竭（MV 48h）是消化）是消化道出血的独立危险因素道出血的独立危险因素综合目前综合目前RCTRCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对气患者消化道出血的风险，同时对VAPVAP的发病率和病死率的发病率和病死率无影响无影响对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、头外对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）的伤、烧伤、脓毒症
50、、使用大剂量糖皮质激素等）的MVMV患患者，预防应激性溃疡可明显获益者，预防应激性溃疡可明显获益研究表明，与研究表明，与H H2 2受体拮抗剂相比，受体拮抗剂相比，MVMV患者应用硫糖铝预患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低防应激性溃疡可降低VAPVAP的发病率，但可能增加消化道的发病率，但可能增加消化道出血的风险出血的风险硫糖铝与抗酸剂比较的硫糖铝与抗酸剂比较的RCTRCT研究表明，两者在研究表明，两者在VAPVAP的发病的发病率和病死率方面无差异率和病死率方面无差异RCTRCT研究显示质子泵抑制剂和研究显示质子泵抑制剂和H H2 2受体拮抗剂对受体拮抗剂对VAPVAP发病率发病率的影响无差别