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1、Shanghai Childrens Medical Center危重病患儿病情恶化发展途径危重病患儿病情恶化发展途径 各种病因各种病因 呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸停止心跳呼吸停止Shanghai Childrens Medical Center核心知识及技能核心知识及技能识别潜在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、识别潜在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭真正的呼吸衰竭识别休克识别休克潜在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的潜在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的处理要点处理要点心肺功能心肺功能-快速评估快速评估体检体检 ABC法则法则生理状况评估生理状况评估初期处理要点初期处理要点快速
2、评估应在快速评估应在30秒钟内完成秒钟内完成Shanghai Childrens Medical CenterShanghai Childrens Medical Center呼吸衰竭呼吸衰竭定义定义：由于呼吸中枢和由于呼吸中枢和/或呼吸系统或继发或呼吸系统或继发性病变，最后引起通气和性病变，最后引起通气和/或换气功能或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出和排出CO2功能不能满足机体代谢需要，出现缺氧功能不能满足机体代谢需要，出现缺氧和和/或二氧化碳储留。或二氧化碳储留。动脉血气显示动脉血气显示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸中酸中毒（毒（PH1
3、月月-1岁岁 70 mmHg1岁岁 70+(2岁岁)mmHg10岁岁 90 mmHgShanghai Childrens Medical Center休克分类休克分类代偿性：血压正常代偿性：血压正常失代偿性：代偿机制不能维持足够的心输失代偿性：代偿机制不能维持足够的心输 出量血压下降出量血压下降不可逆休克：失代偿休克持续恶化不可逆休克：失代偿休克持续恶化Shanghai Childrens Medical Center休克休克-快速评估（总结）快速评估（总结）早期体征早期体征(代偿代偿)心率加快心率加快 体循环血流灌注差体循环血流灌注差后期体征后期体征(失代偿失代偿)近端脉搏弱近端脉搏弱 意识
4、状态改变意识状态改变 尿量减少尿量减少 低血压低血压Shanghai Childrens Medical Center休克转归与预后休克转归与预后早期早期 （代偿）（代偿）后期后期 （失代偿）（失代偿）存活存活 立刻死亡立刻死亡 延迟死亡延迟死亡 痊愈痊愈 多脏器功能障碍多脏器功能障碍Shanghai Childrens Medical Center休克休克-病因病因血容量减少血容量减少血流分布不当血流分布不当 败血症败血症 过敏过敏 神经原性神经原性心源性（包括心率失常心源性（包括心率失常）Shanghai Childrens Medical Center呼吸衰竭呼吸衰竭-休克休克 ABC法
5、则法则 维持正常的生命功能维持正常的生命功能 途径途径 提供提供 气道气道 通气通气 呼吸呼吸 氧合作用氧合作用 循环循环 血流灌注血流灌注Shanghai Childrens Medical Center循环、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）循环、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定义心肺功能衰竭的定义：通气通气 氧合氧合 灌注灌注 临床表现临床表现 呼吸严重困难（呼吸不规则）呼吸严重困难（呼吸不规则）心动过缓心动过缓 心跳呼吸停止心跳呼吸停止Shanghai Childrens Medical Center心肺功能心肺功能-快速评估快速评估体检体检 ABC法则法则生理状况评估生理状况评估初期处
6、理要点初期处理要点Shanghai Childrens Medical Center心肺功能心肺功能-快速评估快速评估生理状况分类：生理状况分类：稳定稳定呼吸衰竭呼吸衰竭 潜在性潜在性 可能性可能性休克休克 代偿代偿 失代偿失代偿 心肺功能衰竭心肺功能衰竭Shanghai Childrens Medical Center心肺功能心肺功能-快速评估快速评估体检体检 ABC法则法则生理状况评估生理状况评估初期处理要点初期处理要点Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点稳定稳定 开始进一步的检查开始进一步的检查
7、根据要求提供特殊治疗根据要求提供特殊治疗 多次评估多次评估Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点潜在性潜在性 可能性可能性 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭与家长在一起与家长在一起 与家长分开与家长分开舒适的体位舒适的体位 保持气道通畅保持气道通畅适当供氧适当供氧 100%FiO2辅助通气辅助通气禁食禁食 禁食禁食监测经皮氧饱和度监测经皮氧饱和度 监测经皮氧饱和度监测经皮氧饱和度心脏监护心脏监护 心脏监护心脏监护 静脉开放静脉开放Shanghai Childrens Medical Center快速速评
8、估心肺功能快速速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点休克休克 供氧（供氧（FiO2=1.00）保持气道通畅及机械通气保持气道通畅及机械通气 静脉开放静脉开放 提供扩容提供扩容 监测血氧、心率和尿量监测血氧、心率和尿量 考虑血管活性药物点滴考虑血管活性药物点滴Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点休克休克扩容扩容液体选择：液体选择：等渗晶体溶液等渗晶体溶液 生理盐水生理盐水 林格液林格液输液途径：输液途径：静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉）静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉）输液量：输液量：20ml/kg输
9、液速度：输液速度：快快Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点 休克休克纠正酸中毒纠正酸中毒 碱性药物应用：碱性药物应用：碳酸氢钠碳酸氢钠 1-2 mEq/kg(2ml/kg)Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点 休克休克 扩容、纠正酸中毒后再评估扩容、纠正酸中毒后再评估 反复评估反复评估 Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能 初期处理初期处理的要点的要点
10、心肺功能衰竭心肺功能衰竭 供氧、机械通气、监测供氧、机械通气、监测 再评估再评估 -呼吸衰竭呼吸衰竭 -休克休克 静脉开放静脉开放 Shanghai Childrens Medical Center快速评估心肺功能快速评估心肺功能初期处理初期处理的要点的要点心肺功能衰竭心肺功能衰竭 供氧、机械通气、监测供氧、机械通气、监测 再评估再评估 -呼吸衰竭呼吸衰竭 -休克休克 静脉开放静脉开放 Shanghai Childrens Medical Center各种原因各种原因 呼吸衰竭呼吸衰竭 休休 克克 心肺功能衰竭心肺功能衰竭 心肺呼吸停止心肺呼吸停止 死亡死亡 心肺功能恢复心肺功能恢复 有神经系
11、统有神经系统 无神经系统无神经系统 受损受损 受损受损Shanghai Childrens Medical CenterShanghai Childrens Medical Center复苏（复苏（CPR）液体应用目的液体应用目的液体复苏（扩容）休克液体复苏（扩容）休克特殊药物应用的需要特殊药物应用的需要 输送输送 点滴（稀释）点滴（稀释）Shanghai Childrens Medical Center液体复苏液体复苏-液体选择液体选择等渗晶体溶液首选等渗晶体溶液首选 生理盐水生理盐水 林格氏溶液林格氏溶液 安全、易获得、无过敏反应及污染危险、安全、易获得、无过敏反应及污染危险、价廉价廉Sh
12、anghai Childrens Medical Center液体复苏液体复苏-液体选择液体选择等渗胶体溶液等渗胶体溶液血浆血浆白蛋白（白蛋白（5）全血：创伤失血全血：创伤失血Shanghai Childrens Medical Center液体复苏液体复苏含葡萄糖溶液含葡萄糖溶液应用指征：低血糖症应用指征：低血糖症剂量：剂量：25GS 2m/kg（0.5g/kg）12.5%GS 新生儿新生儿Shanghai Childrens Medical Center使用含糖溶液的弊端使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含葡萄糖含 5g/100ml 1g/20ml 20ml/kg=1g糖糖/kg 避免用含糖溶液
13、作为扩容液避免用含糖溶液作为扩容液 Shanghai Childrens Medical Center液体复苏液体复苏首先剂量首先剂量 20ml/kg速度速度 快（快（20分钟）分钟）Shanghai Childrens Medical Center液体复苏液体复苏输注途径：输注途径：外周静脉外周静脉中央静脉中央静脉骨髓腔内骨髓腔内Shanghai Childrens Medical Center骨髓腔内输注骨髓腔内输注指征：指征：心跳呼吸停止心跳呼吸停止失代偿性休克失代偿性休克顽固性抽痉顽固性抽痉 在失代偿性休克时，外周静脉开放不超过在失代偿性休克时，外周静脉开放不超过90秒或尝试秒或尝试3
14、 次未成功次未成功标准剂量（标准剂量（IIaIIa）,每每3-5min3-5min重复重复1 1次次不再建议常规应用大剂量肾上腺素不再建议常规应用大剂量肾上腺素，但在一些特殊情但在一些特殊情况下，例如败血症，过敏性休克或况下，例如败血症，过敏性休克或b b受体阻滞剂过量可受体阻滞剂过量可以考虑使用以考虑使用可考虑大剂量可考虑大剂量(IIbIIb）0 0 1mg/kg1mg/kg室颤室颤/室速用大剂量室速用大剂量(IIIIII级级)Shanghai Childrens Medical Center复苏（复苏（CPR）液体应用目的液体应用目的液体复苏（扩容）休克液体复苏（扩容）休克特殊药物应用的需
15、要特殊药物应用的需要 输送输送 点滴（稀释）点滴（稀释）Shanghai Childrens Medical Center输送药物输送药物药物最终进入中央循环系统药物最终进入中央循环系统不需要中央静脉开放不需要中央静脉开放浓缩药物使用后浓缩药物使用后 5CC以上的生理盐水冲洗以上的生理盐水冲洗Shanghai Childrens Medical Center维持液体与药物稀释液选择维持液体与药物稀释液选择不不主张高渗含糖液主张高渗含糖液晶体等渗不含糖液：生理盐水、林格氏液晶体等渗不含糖液：生理盐水、林格氏液D5W 0.45NS：10GS0.9%NaClD2.5W 0.45NS:5GS0.9%N
16、aClD5W 0.3NS:5GS100ml10%NaCl 3ml 加入加入KCLShanghai Childrens Medical Center肾上腺素剂量肾上腺素剂量指征指征 静脉静脉/骨髓内骨髓内 剂量剂量 气管内气管内 剂量剂量心动过缓心动过缓 0.01mg/kg 0.1mg/kg 0.1ml/kg 0.1ml/kg (1:10000)(1:1000)心搏停止心搏停止/0.01mg/kg 0.1mg/kg室颤室颤/室速室速 0.1ml/kg 0.1ml/kg 初始剂量初始剂量 (1:10000)(1:1000)进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(I
17、IbIIb类），类），2-32-3次次后无反应，可考虑加大后无反应，可考虑加大1010倍剂量（倍剂量（0 0 1mg/kg1mg/kg）Shanghai Childrens Medical Center其它复苏药物其它复苏药物 药物药物 指征指征阿托品阿托品 有心动过缓症状有心动过缓症状碳酸氢钠碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化证明酸中毒、需要碱化纳络酮纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量钙通道阻滞剂过量利多卡因利多卡因 室性心动过速室性心动过速腺苷腺苷 室上性心动过速室上性心动过速(血液动力学稳定
18、血液动力学稳定)乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 难治性室颤难治性室颤/无脉室速无脉室速Shanghai Childrens Medical Center其它复苏药物其它复苏药物碳酸氢钠碳酸氢钠适应症适应症：严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液 动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量剂量：lmEq/kg静脉内或骨髓腔内给药(不能气管内给药)Shanghai Childrens Medical Center其它复苏药物其它复苏药物碳酸氢钠（续）碳酸氢钠（续）注意事项：当严重酸中毒伴心脏停搏时，开始的治疗总是包括 开放气道，建立呼吸，胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢
19、复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否 需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨 髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液Shanghai Childrens Medical Center复苏药物复苏药物给药的部位给药的部位外周静脉外周静脉骨髓腔内骨髓腔内中央静脉中央静脉气管内气管内Shanghai Childrens Medical Center可经气管输送的药物可经气管输送的药物利多卡因利多卡因 (L Lidocaine)肾上腺素肾上腺素 (E Epinephrine)阿托品阿托品 (A Atropine)纳络酮纳络酮 (N Naloxone)Shanghai
20、 Childrens Medical Center肾上腺素肾上腺素静脉剂量的静脉剂量的10倍，倍，0.1mg/kg(1:1000)其它药物应比静脉剂量高其它药物应比静脉剂量高2至至3倍倍气管给药的剂量气管给药的剂量Shanghai Childrens Medical Center通过气管输送的药物通过气管输送的药物药物药物 用用35ml 经导管经导管NS稀释稀释 输入输入 直接输入直接输入 用用35mlNS冲洗冲洗正压通气正压通气Shanghai Childrens Medical Center正性肌力药物应用指征正性肌力药物应用指征休克休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克低血容量性休
21、克低血容量性休克Shanghai Childrens Medical Center正性肌力药物用于正性肌力药物用于CPR后后心肺停止心肺停止CPR后休克后休克肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴胺液体复苏液体复苏Shanghai Childrens Medical Center心肺心肺停止停止CPR后血压正常后血压正常肾上腺素肾上腺素多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺Shanghai Childrens Medical Center败血性休克治疗败血性休克治疗液体复苏优先液体复苏优先用正性肌力药物处理心肌的抑制用正性肌力药物处理心肌的抑制用升压药处理低血压用升压药处理低血压正性肌力药物的比较正性肌力药物的
22、比较药物药物 用途用途肾上腺素肾上腺素 有症状的心动过缓有症状的心动过缓 休克（包括过敏性）休克（包括过敏性）低血压低血压 心肺停止心肺停止多巴酚丁胺多巴酚丁胺 血压正常的心源性休克血压正常的心源性休克多巴胺多巴胺 低剂量低剂量 促进肾及内脏的血流促进肾及内脏的血流 中剂量中剂量 强心强心 高剂量高剂量 低血压低血压Shanghai Childrens Medical Center正性肌力药物剂量正性肌力药物剂量 药物药物 剂量剂量 备注备注 肾上腺素肾上腺素 初始量为初始量为 点滴到点滴到 点滴点滴 0.1ug/kg/min 理想效果理想效果 （CPR时用高剂量）时用高剂量）Shanghai
23、 Childrens Medical Center正性肌力药物剂量（续正性肌力药物剂量（续）药物药物 剂量剂量 备注备注多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-20 点滴到点滴到 ug/kg/min 理想效果理想效果Shanghai Childrens Medical Center正性肌力药物剂量（续）正性肌力药物剂量（续）药物药物 剂量剂量 备注备注盐酸多巴胺盐酸多巴胺 2-20 15-20 ug/kg/min ug/kg/min时时 以肾上腺能以肾上腺能 作用为主作用为主Shanghai Childrens Medical Center准备药物点滴准备药物点滴“6 6律律”药物药物 计算方法计算方法肾上
24、腺素肾上腺素 0.6体重（体重（kg)=#毫克毫克 加至加至100ml 1ml/h=0.1ug/kg/分分Shanghai Childrens Medical Center“6律律”（续）（续）药物药物 计算方法计算方法多巴胺多巴胺 6体重（体重（kg）=#毫克毫克多巴酚丁胺多巴酚丁胺 加稀释剂至加稀释剂至100ml 1ml/h=1.0ug/kg/分分Shanghai Childrens Medical Center肾上腺素点滴肾上腺素点滴病人病人20Kg剂量剂量=0.620=12mg溶于溶于100ml 液体，液体，输输0.1ug/kg/min.剂量剂量 滴速滴速 12mg(121-ml)1m
25、l/h 稀释稀释10倍倍 增加增加10倍倍 1.2mg(1.21ml小瓶小瓶)10ml/h Shanghai Childrens Medical Center药物点滴注意事项药物点滴注意事项慢速点滴会拖延药物输送慢速点滴会拖延药物输送以病人的反应来调整点滴以病人的反应来调整点滴持续监护心率及血压持续监护心率及血压治疗年长病人须调整治疗年长病人须调整“6律律”的计算方法的计算方法Shanghai Childrens Medical Center 对休克病人的初策对休克病人的初策评估评估ABC供给高浓度的供给高浓度的 氧气氧气监测氧合和心率监测氧合和心率血管开放血管开放Shanghai Child
26、rens Medical Center休克时插管的问题休克时插管的问题l 最高最高FiO2的输送的输送l 减少呼吸作功减少呼吸作功l 能够控制过度通气能够控制过度通气l 能够控制气道能够控制气道 Shanghai Childrens Medical Center 插管病人病情突然恶化的原因插管病人病情突然恶化的原因（“DOPE”)管子移位管子移位(Displace)管道阻塞管道阻塞(Obstruction)气胸或其它气漏气胸或其它气漏(Pneumothorax)仪器有问题仪器有问题(Equipment)Shanghai Childrens Medical Center对病情突然恶化的处理对病情突然恶化的处理由球囊通气由球囊通气/听诊听诊D 管子移位：将插管拔出一些管子移位：将插管拔出一些;病人稳定拔管病人稳定拔管 用球囊通气用球囊通气-再插管再插管O 管道阻塞管道阻塞 P 怀疑气胸：用针作胸腔穿刺怀疑气胸：用针作胸腔穿刺E 检查仪器检查仪器-用球囊接气管插管通气用球囊接气管插管通气Shanghai Childrens Medical Center