《咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀评估 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀评估 .ppt（65页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 常见症状评估-咳嗽、咳痰、咯咳嗽、咳痰、咯血、血、呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀 1.1.什么是呼吸困难、咯血、发绀？什么是呼吸困难、咯血、发绀？2.2.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血评估和观察咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血评估和观察要点如何？要点如何？3.3.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血患者常见护咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血患者常见护理诊断有哪些？理诊断有哪些？重点重点案例引入案例引入患者，患者，王王某，某，男男性，性，6565岁。每年岁。每年冬季冬季持续咳嗽、咳痰持续咳嗽、咳痰达达3 3个个月月以上，以上，已已有有1515年，年，近近5 5年年来来出现气出现气短短。3d3d前前因因受受凉凉后后“感感冒
2、冒”，出现咳嗽的表现，出现咳嗽的表现，初初为粘痰，后为粘痰，后转转化为黄脓痰。体检：化为黄脓痰。体检：T 38.5T 38.5，BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，P P 110110次次/min/min，视视诊胸廓为诊胸廓为桶桶状胸，两肺下部可状胸，两肺下部可闻闻及少及少许许湿性湿性啰啰音，无腹水征及下肢音，无腹水征及下肢浮浮肿，超声心动肿，超声心动图示图示右右心心肥厚肥厚。思考思考：1 1该该患者主要症状是什么？患者主要症状是什么？2 2护理评估和观护理评估和观察要点有哪些？察要点有哪些？3 3患者的主要护理诊断是什么？患者的主要护理诊断是什么？咳嗽：是一种咳嗽：是一种保
3、护性反射动作保护性反射动作，借此，借此将呼吸道内分泌物、异物排出体外。将呼吸道内分泌物、异物排出体外。咳痰：咳痰：下呼吸道或肺部分泌物下呼吸道或肺部分泌物，借助，借助咳嗽排出体外。咳嗽排出体外。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 概概 念念 病 因1 1、呼吸系统疾病：、呼吸系统疾病：感染感染:呼吸系统急慢性炎症呼吸系统急慢性炎症 变态反应性疾病变态反应性疾病 肿瘤肿瘤 理化因素理化因素2 2、循环系统疾病、循环系统疾病3 3、神经、神经-精神因素精神因素咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰一、咳嗽的性质一、咳嗽的性质干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽 二、咳嗽的时间与节律二、咳嗽的时间与节律三、咳嗽的音色三、咳嗽的音色嘶
4、哑咳嗽嘶哑咳嗽 -声带炎、喉结核、喉癌等声带炎、喉结核、喉癌等犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 -会厌、喉头疾患或气管受压会厌、喉头疾患或气管受压金属样咳嗽金属样咳嗽 -压迫气管（如压迫气管（如肺癌肺癌）阵发性痉咳伴鸡鸣样回声阵发性痉咳伴鸡鸣样回声-百日咳百日咳 临床表现临床表现（四）痰的性状与量（四）痰的性状与量铁锈色痰铁锈色痰 -大叶性肺炎大叶性肺炎粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰 -二尖瓣狭窄和左心衰竭二尖瓣狭窄和左心衰竭黄绿色痰黄绿色痰 绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染恶臭痰恶臭痰厌氧菌厌氧菌大量脓臭痰大量脓臭痰肺脓肿，支气管扩张肺脓肿，支气管扩张咯砖红色胶冻样血痰咯砖红色胶冻样血痰克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺
5、炎粘稠暗红色血痰肺梗死粘稠暗红色血痰肺梗死 临床表现临床表现痰的颜色痰的性状1 1、咳嗽的性质咳嗽的性质，出现时间、音色。，出现时间、音色。2 2、咳嗽与体位的关系。、咳嗽与体位的关系。3 3、痰的性质、量痰的性质、量、气味。、气味。4 4、伴随症状。、伴随症状。5 5、心理反应。、心理反应。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 护理评估要点护理评估要点1.1.评估咳嗽的发生时间、诱因、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质性质、节律、与体位的、节律、与体位的关系、伴随症状、关系、伴随症状、睡眠睡眠等。等。2.2.评估评估咳痰的难易程度咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉
6、眼可见的异常物质等。气味和有无肉眼可见的异常物质等。3.3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀有无发绀。4.4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。评估和观察要点相关护理诊断相关护理诊断1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与痰粘、咳嗽无力有关。与痰粘、咳嗽无力有关。2 2、活动无耐力、活动无耐力 与长期频咳有关。与长期频咳有关。3 3、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有
7、关。与夜间频繁咳嗽有关。4 4、知识缺乏、知识缺乏:缺乏吸烟有害健康相关知识。缺乏吸烟有害健康相关知识。5 5、潜在并发症：自发性气胸、潜在并发症：自发性气胸 与频繁剧咳有关。与频繁剧咳有关。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰练习练习1 1急性肺水肿的特征性表现是急性肺水肿的特征性表现是A A端坐呼吸端坐呼吸 B B咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 C C刺激性咳嗽刺激性咳嗽 D D口唇紫绀口唇紫绀 E E两肺哮鸣音两肺哮鸣音练习练习2.2.病人痰液有恶臭味，判定为何种细菌感染病人痰液有恶臭味，判定为何种细菌感染A A病毒病毒 B B铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 C C厌氧菌厌氧菌D D真菌真菌 E E化脓菌化脓菌
8、练习练习(3-4(3-4题共用备选答案题共用备选答案)A A翠绿色痰翠绿色痰B B大量脓痰大量脓痰C C铁锈色痰铁锈色痰D D血痰血痰E E粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰3 3绿脓杆菌感染常出现绿脓杆菌感染常出现4 4急性肺水肿病人咳出急性肺水肿病人咳出咯血咯血指指喉部及喉部以下呼吸道出血喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽经咳嗽由由口排出的口排出的现现象象。咯血量多少不一，一般呈。咯血量多少不一，一般呈鲜红色鲜红色，表现为，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。大量咯血、血痰或痰中带血。病因1 1、支气管疾病、支气管疾病支气管扩张症支气管扩张症、支气管内膜结核、慢支。、支气管内膜结核、慢支。2 2、肺部疾病、
9、肺部疾病原发性肺癌、原发性肺癌、肺结核肺结核、肺炎、肺脓肿等可引起。、肺炎、肺脓肿等可引起。3 3、心血管疾病、心血管疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄，心肌梗死，先心病，肺动脉高压所致。，心肌梗死，先心病，肺动脉高压所致。4 4、全身性疾病、全身性疾病 血液病，急性传染病，自身免疫性疾病及其他疾病。血液病，急性传染病，自身免疫性疾病及其他疾病。咯血咯血肺结核最常见肺结核最常见支气管疾病：支气管疾病：支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症咯血咯血病因与发生机制病因与发生机制临床表现评估要点护理诊断肺结核肺结核空洞空洞空洞空洞咯血咯血临床表现 1 1、咯血先兆、咯血先兆
10、 喉痒、口腔有血腥味喉痒、口腔有血腥味/痰中带血丝、胸部压迫感等。痰中带血丝、胸部压迫感等。2 2、咯血量及性状、咯血量及性状 少量：每日咯血量在少量：每日咯血量在100ml100ml以下；以下；中等量：每日咯血量在中等量：每日咯血量在100ml100ml500 ml500 ml；大量：每日咯血量在大量：每日咯血量在500 ml500 ml或一次咯血或一次咯血300 ml300 ml。咯出血液呈鲜红色，含有泡沫或痰液，呈碱性。咯出血液呈鲜红色，含有泡沫或痰液，呈碱性。3 3、伴发症状：、伴发症状：大量咯血伴发休克症和窒息的危险。大量咯血伴发休克症和窒息的危险。咯血咯血 护理评估要点 1 1、区
11、别咯血与呕血的特点、区别咯血与呕血的特点:2 2、排除上呼吸道出血、排除上呼吸道出血3 3、评估出血量：、评估出血量：少量、中等量、大量咯血。少量、中等量、大量咯血。4 4、评估原发病表现。、评估原发病表现。5 5、评估伴发症状与心理反应。、评估伴发症状与心理反应。咯血咯血 咯血与呕血的鉴别 咯血咯血呕血呕血常见病因常见病因肺结核、肺癌、支气管扩张肺结核、肺癌、支气管扩张消化性溃疡、肝硬化、胃癌消化性溃疡、肝硬化、胃癌出血先兆出血先兆喉痒、咳嗽、胸闷喉痒、咳嗽、胸闷 上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血颜色出血颜色多鲜红多鲜红多棕黑、暗红多棕黑、暗红
12、混有物混有物 气泡及痰气泡及痰食物残渣与胃液食物残渣与胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性出血后情况出血后情况痰中有血，无黑便痰中有血，无黑便伴有黑便，痰中无血伴有黑便，痰中无血 护理评估要点 并发症的评估：并发症的评估：窒息：是咯血的直接致死原因；窒息：是咯血的直接致死原因；大咯血时大咯血时出现咯血不出现咯血不畅畅、胸闷气促、情、胸闷气促、情绪绪紧张、面色紧张、面色灰灰暗、喉部有痰鸣音，或暗、喉部有痰鸣音，或喷喷射性大咯血突然中射性大咯血突然中止止等是窒息的先兆表现。等是窒息的先兆表现。若若出现出现表情恐表情恐怖怖、张口、张口瞪瞪口、两口、两手手乱乱抓抓、抽搐抽搐、大汗淋漓、大汗淋漓、牙牙关
13、紧关紧闭闭或神志突然丧失或神志突然丧失，提示提示发生了窒息。发生了窒息。咯血咯血 护理评估要点 并发症的评估：并发症的评估：肺不张：血块阻塞支气管致全肺肺不张：血块阻塞支气管致全肺、一一侧肺、肺侧肺、肺叶、肺段不张；叶、肺段不张；肺不张的表现为咯血后肺不张的表现为咯血后呼吸困难、呼吸困难、胸闷、发绀、呼吸音减弱或消失胸闷、发绀、呼吸音减弱或消失。继发感染；继发感染；咯血后咯血后持续发热、咳嗽加剧、伴肺持续发热、咳嗽加剧、伴肺部干湿性部干湿性啰啰音。音。失血性休克：大咯血后出现失血性休克：大咯血后出现脉搏细速、血压下脉搏细速、血压下降、四肢湿冷，烦躁不安，少尿降、四肢湿冷，烦躁不安，少尿等。等。
14、咯血咯血1.1.评估患者评估患者咯血的颜色、性状及量咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗，伴随症状，治疗情况，情况，心理反应心理反应，既往史及个人史。，既往史及个人史。2.2.评估患者生命体征、评估患者生命体征、意识状态意识状态、面容与表情等。、面容与表情等。3.3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。小结：评估和观察要点 相关护理诊断 1 1、有窒息的危险、有窒息的危险 与大量咯血有关。与大量咯血有关。2 2、恐惧、恐惧 与咯血有关与咯血有关。3 3、潜在并发症：休克。、潜在并发症：休克。咯血咯血1 1 1 1、大咯血患者的并发症，下列
15、哪项除外、大咯血患者的并发症，下列哪项除外、大咯血患者的并发症，下列哪项除外、大咯血患者的并发症，下列哪项除外A A A A、窒息、窒息、窒息、窒息 B B B B、肺不张、肺不张、肺不张、肺不张 C C C C、继发感染、继发感染、继发感染、继发感染D D D D、失血性休克、失血性休克、失血性休克、失血性休克E E E E、患侧胸腔积液、患侧胸腔积液、患侧胸腔积液、患侧胸腔积液达标测试达标测试2 2、中等量咯血是指病人每日咯血量在、中等量咯血是指病人每日咯血量在A A、100ml 100ml B B、100100500ml500ml C C、300300500ml 500ml D D、50
16、0500800ml 800ml E E、1000ml1000ml达标测试达标测试3 3、大大咯咯血血时时患患者者突突然然出出现现呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发了烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发了A A、窒息、窒息 B B、肺不张、肺不张 C C、继发性感染、继发性感染 D D、失血性休克、失血性休克 E E、胸膜破裂、胸膜破裂达标测试达标测试 概念 呼呼吸吸困困难难指指患患者者主主观观上上感感觉觉空空气气不不足足、呼呼吸吸费费力力；客客观观上上有有呼呼吸吸频频率率、节节律律及及呼呼吸吸深深度度的的改改变变。表表现现为为用用力力呼呼吸吸、张张口口抬抬肩肩，严
17、严重重者者出出现现鼻鼻翼翼扇扇动动、发绀、端坐呼吸。、发绀、端坐呼吸。呼吸困难呼吸困难端坐呼吸张口呼吸 病 因 1 1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病：支气管、肺病变、胸廓疾病、支气管、肺病变、胸廓疾病、N-MN-M病变。病变。2 2、心血管系统疾病心血管系统疾病：各种心功能不全，心包积液。各种心功能不全，心包积液。3 3、中毒：、中毒：疾病疾病尿毒症、代酸、感染性中毒；尿毒症、代酸、感染性中毒；药物药物吗啡、巴比妥类药中毒；吗啡、巴比妥类药中毒；理化理化一氧化一氧化碳碳中毒。中毒。4 4、血液系统疾病：、血液系统疾病：重度贫血，高铁血红蛋白血症。重度贫血，高铁血红蛋白血症。5 5、中枢神经系统疾病
18、：、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、炎症、肿瘤压迫。颅脑外伤、炎症、肿瘤压迫。6 6、其它：、其它：精神因素，癔症。精神因素，癔症。呼吸困难呼吸困难1、肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 三种肺源性呼吸困难特点三种肺源性呼吸困难特点三种肺源性呼吸困难特点三种肺源性呼吸困难特点类型类型时相时相 特点特点病因病因吸气性吸气性吸气吸气吸气时间延吸气时间延长、三凹征长、三凹征上气道梗阻上气道梗阻呼气性呼气性呼气呼气呼气时间延长呼气时间延长伴哮鸣音伴哮鸣音 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气吸气与呼气均吸气与呼气均 困难困难换气功能障碍换气功能障碍胸骨上窝胸骨上窝
19、胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝吸气性呼吸困难：三凹征吸气性呼吸困难：三凹征肋间隙肋间隙肋间隙肋间隙呼吸困难呼吸困难2、心源性呼吸困难(1)(1)左心功能不全：左心功能不全：肺淤血所致。肺淤血所致。劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端端坐呼吸坐呼吸急性肺水肿。急性肺水肿。(2)(2)右心功能不全：右心功能不全：体循环淤血体循环淤血肝淤血肿大、腹水肝淤血肿大、腹水呼吸活动呼吸活动受限受限呼吸困难。呼吸困难。呼吸困难呼吸困难3 3 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 代酸代酸代酸代酸KussmaulKussmaul
20、KussmaulKussmaul呼吸呼吸呼吸呼吸 吗啡、巴比妥类中毒吗啡、巴比妥类中毒吗啡、巴比妥类中毒吗啡、巴比妥类中毒呼吸浅慢呼吸浅慢呼吸浅慢呼吸浅慢4 4 4 4、神经、神经、神经、神经-精神性呼吸困难精神性呼吸困难精神性呼吸困难精神性呼吸困难 颅高压颅高压颅高压颅高压呼吸深慢呼吸深慢呼吸深慢呼吸深慢 精神因素精神因素精神因素精神因素呼吸浅速伴过度换气呼吸浅速伴过度换气呼吸浅速伴过度换气呼吸浅速伴过度换气5 5 5 5、血源性呼吸困难、血源性呼吸困难、血源性呼吸困难、血源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难 护 理 评 估 要 点 1 1、呼吸困难程度与日常生活自理能力关系、呼吸困难程度与日常生活
21、自理能力关系呼吸困难分级：呼吸困难分级：度度：登二楼感气促登二楼感气促,尚能胜任工作尚能胜任工作,但易疲劳但易疲劳;度度：平常走路时有气促平常走路时有气促,只能勉强工作只能勉强工作;度度：穿衣、说话等日常生活即有气促穿衣、说话等日常生活即有气促,不能工作；不能工作；度：静息时亦有呼吸困难，劳动力完全丧失，生活不度：静息时亦有呼吸困难，劳动力完全丧失，生活不能自理。能自理。呼吸困难呼吸困难 护理评估要点 2 2、呼吸困难发生速度、持续时间、呼吸困难发生速度、持续时间（1 1）突发性呼吸困难突发性呼吸困难：异物、急性喉水肿、大异物、急性喉水肿、大片肺栓塞、气胸。片肺栓塞、气胸。（2 2）阵发性呼吸
22、困难伴窒息感：哮喘。阵发性呼吸困难伴窒息感：哮喘。（3 3）较长时间：较长时间：COPDCOPD、肺动脉高压、肺动脉高压肺淤血肺淤血呼吸困难呼吸困难3 3、伴随症状：、伴随症状：（1 1）伴一侧胸痛：炎症伴一侧胸痛：炎症（2 2）伴发热：炎症、脓肿。伴发热：炎症、脓肿。（3 3）伴咳嗽、黄痰：感染、脓肿。伴咳嗽、黄痰：感染、脓肿。（4 4）伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病等。肺性脑病等。4 4、心理、社会反应：、心理、社会反应：不安、紧张、痛苦、恐惧、濒死感。不安、紧张、痛苦、恐惧、濒死感。呼吸困难呼吸困难 护理评估要点护理评估要点1.1.评估患
23、者病史、发生时间、起病缓急、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。用药情况等。2.2.评估患者评估患者神志神志、面容与表情、面容与表情、口唇口唇、指、指（趾）端皮肤颜色，（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、呼吸的频率、节律、深浅度深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。，体位、胸部体征、心率、心律等。3.3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X X线检查、线检查、CTCT、肺功能检查等。、肺功能检查等。小结：评估和观察要点小结：评估和观察要点相关护理诊断 1 1、低效性呼吸型态、低效
24、性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关。与上呼吸道梗阻有关。2 2、气体交换受损、气体交换受损 与肺弹性降低、肺淤血有关与肺弹性降低、肺淤血有关。3 3、活动无耐力、活动无耐力 与呼吸困难有关。与呼吸困难有关。4 4、语言沟通障碍、语言沟通障碍 与严重呼吸困难有关。与严重呼吸困难有关。呼吸困难呼吸困难1 1、呼吸系统最常见的护理诊断是、呼吸系统最常见的护理诊断是A A、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态 B B、气体交换受损、气体交换受损C C、活动无耐力、活动无耐力 D D、恐惧、恐惧 E E、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效达标测试2 2、呼吸困难患者多有发绀，但下列哪项除外、呼吸困难患者多有发绀，但下
25、列哪项除外A A、严重贫血、严重贫血 B B、肺瘀血、肺瘀血 C C、休克、休克 D D、严重水肿、严重水肿 E E、右心功能不全、右心功能不全达标测试3.3.严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是A A大气道狭窄、梗阻大气道狭窄、梗阻 B B广泛性肺部病变使呼吸面积减少广泛性肺部病变使呼吸面积减少C C肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱 D D上呼吸道异物刺激上呼吸道异物刺激 E E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄达标测试4 4、患患者者,女女,65,65岁岁，患患肺肺气气肿肿5 5年年。一一般般行行走走3 35 5分分钟钟
26、即即感感明明显显呼呼吸吸困困难难，日日常常生生活活自自理理能能力力下下降降，需部分帮助，其呼吸困难严重程度为：需部分帮助，其呼吸困难严重程度为：A A、I I度度 B B、度度 C C、度度 D D、度度 E E、度度达标测试达标测试5 5引起心源性呼吸困难的主要机理是引起心源性呼吸困难的主要机理是A A支气管痉挛支气管痉挛B B胸廓运动受限制胸廓运动受限制C C肺循环淤血肺循环淤血 D D体循环淤血体循环淤血E E痰液阻塞支气管痰液阻塞支气管达标测试6 6心源性呼吸困难不包括下列哪项心源性呼吸困难不包括下列哪项A A劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难B B呼吸频率和节律的改变呼吸频率和节律的改变C
27、 C端坐呼吸端坐呼吸 D D阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难E E吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难达标测试7-87-8题共用备选答案题共用备选答案A A劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难B B阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难C C吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难D D呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难E E呼吸频率和节律的改变呼吸频率和节律的改变7.7.某病人有肺心病史某病人有肺心病史1313年，存在心源性呼吸困难，其年，存在心源性呼吸困难，其最典型的呼吸困难是最典型的呼吸困难是8.8.支气管哮喘呼吸困难的表现是支气管哮喘呼吸困难的表现是达标测试 发绀发绀 血液中血液中还原血红蛋白增多还原血红蛋白增多而使
28、而使皮肤粘膜呈现青紫皮肤粘膜呈现青紫色色称为发绀称为发绀口唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂、甲床口唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂、甲床等等处更易观察到。处更易观察到。分 类(一一)血液中脱氧血液中脱氧HbHb增多（增多（超过超过50g50gL L）1 1、中心性发绀、中心性发绀 心肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。心肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。(1)(1)肺性发绀肺性发绀 (2)(2)心性发绀心性发绀2 2、周围性发绀、周围性发绀 (1)(1)周围组织缺周围组织缺O O2 2 (2)(2)动脉性缺氧缺血动脉性缺氧缺血3 3、混合性发绀、混合性发绀发绀发绀 分 类(二二)血液中存在异
29、常血液中存在异常HbHb衍生物衍生物1 1、高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症2 2、硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症发绀发绀 临 床 表 现1 1、中心性发绀：、中心性发绀：温发绀温发绀，全身性。全身性。除末梢发绀外，躯干皮肤也可见除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指发绀，可伴有杵状指(趾趾)，红细，红细胞增多。多胞增多。多由由心、肺疾病心、肺疾病所致。所致。肺性发绀：肺性发绀：心性混合性发绀：心性混合性发绀：发绀型先天性心脏病，如发绀型先天性心脏病，如FallotFallot四四联联症、症、EisenmengerEisenmenger综综合征等。合征等。发绀发绀 临 床 表 现2
30、2、周围性发绀：、周围性发绀：冷发绀冷发绀，肢端末梢部位肢端末梢部位发绀，加发绀，加温后，可消失。温后，可消失。瘀血性周围性发绀：瘀血性周围性发绀：右心衰竭右心衰竭、渗渗出性心包炎、出性心包炎、心包心包填填塞、塞、缩缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞脉阻塞综综合征、下肢静脉合征、下肢静脉曲曲张等；张等；缺血性周围性发绀：缺血性周围性发绀：严重休克严重休克、暴露暴露于于寒寒冷中和冷中和血栓血栓闭闭塞性脉管炎、雷塞性脉管炎、雷诺诺（RaynaudRaynaud）病、肢端发）病、肢端发绀症、冷绀症、冷球球蛋白血症等。蛋白血症等。发绀发绀 临 床 表 现3 3、异
31、常血红蛋白血症、异常血红蛋白血症(高铁血症蛋白血症高铁血症蛋白血症)：虽有发绀，但无呼吸困难。虽有发绀，但无呼吸困难。发绀发绀发绀有杵状指发绀有杵状指 评评 估估 要要 点点 1 1、发绀的严重程度、发绀的严重程度 2 2、发绀类型、发绀类型发绀发绀 评评 估估 要要 点点 3 3、伴随症状：、伴随症状：(1)(1)呼吸困难：突发性呼吸困难呼吸困难：突发性呼吸困难主要见于急性呼吸道梗主要见于急性呼吸道梗阻、各种气胸阻、各种气胸;明显呼吸困难明显呼吸困难心肺疾病心肺疾病;无呼吸困难无呼吸困难而有明显紫绀而有明显紫绀高铁血红蛋白血症。高铁血红蛋白血症。(2)(2)杵状指：主要见于发绀先心病，慢性肺
32、部疾病。杵状指：主要见于发绀先心病，慢性肺部疾病。(3)(3)衰竭状态及意识障碍：见于某些中毒，休克、急性肺衰竭状态及意识障碍：见于某些中毒，休克、急性肺部感染，急性心功能不全。部感染，急性心功能不全。发绀发绀 相关护理诊断1 1、气体交换受损、气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有与心肺功能不全所致肺淤血有关。关。2 2、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态 与肺通气换气、弥散功能障与肺通气换气、弥散功能障碍有关。碍有关。3 3、活动无耐力、活动无耐力 与呼吸困难有关。与呼吸困难有关。发绀发绀三、选择题1 1、发绀是指毛细血管内脱氧血红蛋白超过、发绀是指毛细血管内脱氧血红蛋白超过A A、15g/L 15g/L B B、50g/L50g/L C C、17.1mmol/L 17.1mmol/L D D、34.2umol/L 34.2umol/L E E、150g/L 150g/L 达标测试达标测试三、选择题2 2、下列哪种情况下不出现紫绀、下列哪种情况下不出现紫绀A A、肺心病心衰、肺心病心衰 B B、严重贫血、严重贫血 C C、重度中毒、重度中毒D D、先心病右向左分流、先心病右向左分流 E E、急性呼吸道阻塞、急性呼吸道阻塞达标测试达标测试