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1、地方病管理程序及地方病管理程序及随访技巧随访技巧 一、概一、概 述述l地方病是指在一定地区内发生的生物地球化学地方病是指在一定地区内发生的生物地球化学性疾病、性疾病、自然自然疫源性疾病和与不利于人们健康疫源性疾病和与不利于人们健康的生产生活方式密切相关疾病的总称。的生产生活方式密切相关疾病的总称。l全国大部分省、自治区、直辖市都不同程度地全国大部分省、自治区、直辖市都不同程度地存在有鼠疫、碘缺乏病、地方性氟中毒、地方存在有鼠疫、碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨节病、克山病、布氏杆菌病等。性砷中毒、大骨节病、克山病、布氏杆菌病等。l重病区大多集中在西部偏远、贫困地区。重病区大多集中在西
2、部偏远、贫困地区。l地方病严重危害人体健康、制约病区经济发展地方病严重危害人体健康、制约病区经济发展和社会进步。和社会进步。l社区卫生服务社区卫生服务慢病管理慢病管理以预防为主的特以预防为主的特点可以有效预防和控制地方病的流行。点可以有效预防和控制地方病的流行。l根据地方病的流行特点与防治现状，我根据地方病的流行特点与防治现状，我省把地方病的防治任务逐步下沉到社区省把地方病的防治任务逐步下沉到社区卫生服务机构。卫生服务机构。l地方病防治原则：政府领导、齐抓共管，地方病防治原则：政府领导、齐抓共管，预防为主、科学防治，预防为主、科学防治，突出重点、因地突出重点、因地制宜，统筹规划、分步实施。制宜
3、，统筹规划、分步实施。二、社区机构在地方病防治中二、社区机构在地方病防治中 承担的任务承担的任务 l1、配合疾病控制部门，做流行病调查。、配合疾病控制部门，做流行病调查。l2、查找和发现危险因素，提出相关意见、查找和发现危险因素，提出相关意见和建议，会同上级有关部门，协同解决引和建议，会同上级有关部门，协同解决引起地方病的危险因素。起地方病的危险因素。l3、社区医生筛检和管理地方病病人。、社区医生筛检和管理地方病病人。l4、对居民进行科学健教，预防地方病发、对居民进行科学健教，预防地方病发生。生。l5、参加地方病防治的培训活动，为居民、参加地方病防治的培训活动，为居民提供适宜的预防指导。提供适
4、宜的预防指导。三、什么是随访？三、什么是随访？l随访是为促进和维护个体与家庭的健康，随访是为促进和维护个体与家庭的健康，对服务对象进行有目的的交往活动。对服务对象进行有目的的交往活动。目的：目的：居民的健康。居民的健康。l它是社区社区卫生服务主要的服务形式之它是社区社区卫生服务主要的服务形式之一一。l是全科医师主动实现对居民健康管理的重是全科医师主动实现对居民健康管理的重要方法，也是实现要方法，也是实现 在社区卫生服务机构中在社区卫生服务机构中防治地方病的重要手段。防治地方病的重要手段。四、随访产生的理论基础：四、随访产生的理论基础：1、新的医学模式（生理、新的医学模式（生理心理心理社会）社会
5、）2、中医治未病理论。、中医治未病理论。通过采用通过采用祖国传统医学祖国传统医学和和现代医学的理论、现代医学的理论、技术、方法和手段技术、方法和手段，对人的健康状况及影响，对人的健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。五、随访在地方病防治中的意义五、随访在地方病防治中的意义1、了解真实客观的背景资料、了解真实客观的背景资料 通过建立社区健康档案，在完整的背景通过建立社区健康档案，在完整的背景下评价本社区的地理位置、土壤性质、气下评价本社区的地理位置、土壤性质、气候特点、环境
6、卫生、饮水安全、饮食习惯候特点、环境卫生、饮水安全、饮食习惯等，分析产生地方病的各种危险因素和发等，分析产生地方病的各种危险因素和发生的原因，同时配合疾控部门，做出正确生的原因，同时配合疾控部门，做出正确的诊断或判断，最终有效的解决问题，整的诊断或判断，最终有效的解决问题，整体提高居民健康水平。体提高居民健康水平。五、随访在地方病防治中的意义五、随访在地方病防治中的意义2、对个人的现患健康问题进行观察，评估个、对个人的现患健康问题进行观察，评估个人健康情况，制定有针对性的健康管理计划。人健康情况，制定有针对性的健康管理计划。同时动员家庭内外资源，帮助患病成员康复。同时动员家庭内外资源，帮助患病
7、成员康复。3、针对地方病病区人群，制定相应的健康教、针对地方病病区人群，制定相应的健康教育计划，全方位开展健康教育活动。育计划，全方位开展健康教育活动。五、随访在地方病防治中的意义五、随访在地方病防治中的意义4、满足重症患者及其家庭的医疗需求。、满足重症患者及其家庭的医疗需求。5、深刻了解家庭，与家庭建立和谐医患关系，、深刻了解家庭，与家庭建立和谐医患关系，尽量在家庭中解决健康问题。尽量在家庭中解决健康问题。6、发现突发事件并及时上报。、发现突发事件并及时上报。六、随访的目的六、随访的目的11、对早期地方病病人进行继续治疗，观察病、对早期地方病病人进行继续治疗，观察病情变化，并且对前期管理效果
8、进行评价。情变化，并且对前期管理效果进行评价。2、为居民及患者提供健康教育知识。、为居民及患者提供健康教育知识。3、评价个人健康状况、健康观及就医观。、评价个人健康状况、健康观及就医观。4、协助疾控部门、个人及家庭发现危险因素，、协助疾控部门、个人及家庭发现危险因素，解决有碍健康的问题。解决有碍健康的问题。5、告知治疗及各种检验结果。、告知治疗及各种检验结果。六、随访的目的六、随访的目的26、加强家庭功能的发挥，促进家庭成员之间加强家庭功能的发挥，促进家庭成员之间的人际关系。促进有效的支持系统，鼓励家的人际关系。促进有效的支持系统，鼓励家庭充分利用资源维护家庭成员的健康。庭充分利用资源维护家庭
9、成员的健康。7、促使家庭及成员正常生长和发展，督促居、促使家庭及成员正常生长和发展，督促居民在各生命周期内进行适宜的预防保健活动。民在各生命周期内进行适宜的预防保健活动。8、促进人居环境的健康、预防地方病发生。、促进人居环境的健康、预防地方病发生。六、随访的目的六、随访的目的39、对急性、重型病人及传染病人进行评价与、对急性、重型病人及传染病人进行评价与处理：如突发中毒、突发传染病、原有病处理：如突发中毒、突发传染病、原有病情突然加重、需要院前急救或转诊、隔离情突然加重、需要院前急救或转诊、隔离等。及时上报突发公共卫生事件。等。及时上报突发公共卫生事件。10、继续完善健康档案、查找地方病患者。
10、、继续完善健康档案、查找地方病患者。七、随访的分类七、随访的分类根据随访目的；根据随访目的；1、预防性随访：地方病发病区、预防性随访：地方病发病区2、评估性随访：、评估性随访：地方病人及其家庭地方病人及其家庭3、连续照顾性随访：地方病人及慢病患者、连续照顾性随访：地方病人及慢病患者4、急诊性随访：急性突发公共卫生事件、急诊性随访：急性突发公共卫生事件八、随访的方法八、随访的方法门诊随访门诊随访 电话随访电话随访 入户随访入户随访 集体随访集体随访 其他：如邻居、居（村）委会干部、乡村其他：如邻居、居（村）委会干部、乡村医生、亲戚朋友等（对特殊病人、特殊家医生、亲戚朋友等（对特殊病人、特殊家庭的
11、饮食、生活、家庭问题、社区环境问庭的饮食、生活、家庭问题、社区环境问题等）。题等）。九、随访的内容九、随访的内容11、个人健康问题、个人健康问题生理问题？心理问题？社会适应状态？生理问题？心理问题？社会适应状态？2、个人、家庭的环境问题：、个人、家庭的环境问题：家庭内部家庭内部 周围环境的变化周围环境的变化 人群人群 地域地域 文化背景和生活方式文化背景和生活方式 地理环境地理环境 制度和管理机构制度和管理机构九、随访的内容九、随访的内容22、询问、补充有关情况，继续完善健康档询问、补充有关情况，继续完善健康档案案3、筛检慢性病人及地方病患者，发现居民筛检慢性病人及地方病患者，发现居民个人或家
12、庭、生活环境的问题并且进行评个人或家庭、生活环境的问题并且进行评估、指导。找出危害健康的根源，并进行估、指导。找出危害健康的根源，并进行连续性管理。连续性管理。九、随访的内容九、随访的内容34、将收集的地方病、慢性病发生的危险因素、将收集的地方病、慢性病发生的危险因素汇总上报卫生行政部门，并提出积极合理汇总上报卫生行政部门，并提出积极合理的防治建议。的防治建议。5、通过随访，接触早期的健康问题，全面评、通过随访，接触早期的健康问题，全面评价危险因素，针对原因，开展三级预防，价危险因素，针对原因，开展三级预防，降低医疗费用。降低医疗费用。九、随访的内容九、随访的内容46、评估个人健康情况，制定有
13、针对性的健康、评估个人健康情况，制定有针对性的健康管理计划。同时动员家庭内外资源，帮助管理计划。同时动员家庭内外资源，帮助患病成员康复。患病成员康复。7、继续治疗地方病病人，观察病情变化，并、继续治疗地方病病人，观察病情变化，并且对前期管理效果进行评价。提高和评价且对前期管理效果进行评价。提高和评价管理医师的水平。管理医师的水平。8、满足特殊人群及其家庭的医疗需求、满足特殊人群及其家庭的医疗需求九、随访的内容九、随访的内容59、为居民及患者提供地方病的健康教育知识、为居民及患者提供地方病的健康教育知识10、居民地方病问题的发现与评估、计划、居民地方病问题的发现与评估、计划、实施、效果评价等。实
14、施、效果评价等。11、家庭对地方病患者的影响：、家庭对地方病患者的影响：十、随访的技巧随访的技巧11、非语言性沟通、非语言性沟通（1）仪表和态度）仪表和态度（2）精力集中）精力集中（3）话题的引导）话题的引导（4）及时澄清问题）及时澄清问题（5）与特殊人群的）与特殊人群的沟通沟通十、随访的技巧十、随访的技巧22、语言的沟通：语言的沟通：倾听、真诚倾听、真诚 主动引导话题主动引导话题 十一、随访记录方式十一、随访记录方式SOAP的方式的方式1、主观资料（、主观资料（S）2、客观资料（、客观资料（O)3、健康问题的评价、健康问题的评价（A）4、处理计划（、处理计划（P）十二、地方病随访要求十二、地
15、方病随访要求11、随访日期、时间、随访日期、时间、随访方式随访方式2、症状、症状3、体征、体征4、生活方式指导生活方式指导5、辅助检查、辅助检查6、依从性、依从性十二、地方病随访要求十二、地方病随访要求27、预防措施的执行、预防措施的执行程度：程度：9、此次随访分类：、此次随访分类：10、用药情况、用药情况11、转诊情况、转诊情况12、下次随访日期及、下次随访日期及随访医生签名随访医生签名十三、入户随访前的准备：十三、入户随访前的准备：1、工作量计划、工作量计划:2、穿着合适、得体，按单位规、穿着合适、得体，按单位规定穿制服，穿舒适的鞋子。携定穿制服，穿舒适的鞋子。携带随身物品。带随身物品。3
16、、了解随访对象情况、了解随访对象情况十四、十四、到随访地后：到随访地后：1、告知此次随访目、告知此次随访目的的2、按程序进行访视、按程序进行访视其他随访要求其他随访要求集体随访：集体随访：门诊随访：门诊随访：电话随访：电话随访：其他方式随访：其他方式随访：十五、入户随访注意事项十五、入户随访注意事项11、计划周全、目的明确、次数适宜、合理安、计划周全、目的明确、次数适宜、合理安排。排。2、具有建立良好的人际关系，判断、分析、具有建立良好的人际关系，判断、分析、处理和解决问题的能力。处理和解决问题的能力。3、要选择合适的时间、要选择合适的时间十五、入户随访注意事项十五、入户随访注意事项25、进入
17、家庭要开门见山，说明来意和所需时、进入家庭要开门见山，说明来意和所需时间，请求给予配合间，请求给予配合6、严格控制随访的时间，内容预设、严格控制随访的时间，内容预设7、随访时要注意观察每个家庭成员的反应，、随访时要注意观察每个家庭成员的反应，了解潜在的信息，以便发现问题了解潜在的信息，以便发现问题十五、入户随访注意事项十五、入户随访注意事项38、简单总结此次随访，预约下次、简单总结此次随访，预约下次 离开离开 9、流行病、地方病的调查研究，宣传、教育、流行病、地方病的调查研究，宣传、教育和医疗服务相结合。和医疗服务相结合。10、随访时不要接受家庭馈赠的物品，不要、随访时不要接受家庭馈赠的物品，
18、不要随意问东问西、翻动东西等。随意问东问西、翻动东西等。11、不能对某一家庭成员特别亲热，以免误、不能对某一家庭成员特别亲热，以免误会，尽量不要单独相处。会，尽量不要单独相处。十六、安全注意事项十六、安全注意事项11、保护自己：、保护自己：2、保护家庭成员：、保护家庭成员：3、感觉有不安全因素可以电话访视或要求感觉有不安全因素可以电话访视或要求陪同人员陪同人员4、如看到一些不安全因素如打架、酗酒、有、如看到一些不安全因素如打架、酗酒、有武器、吸毒等，可立即离开。武器、吸毒等，可立即离开。十六、安全注意事项十六、安全注意事项25、随访包应放在医、随访包应放在医护人员的视野内，护人员的视野内，不用
19、时管好不用时管好6、在计划时间随访、在计划时间随访7、遵守交通、遵守交通8、农村注意农忙农、农村注意农忙农闲时间、不要单独闲时间、不要单独去农田等去农田等十七、随访后工作十七、随访后工作1、收集信息调整医疗及健康管理计划。、收集信息调整医疗及健康管理计划。2、讨论特殊情况、讨论特殊情况3、评估现况，必要时联系会诊、转诊。、评估现况，必要时联系会诊、转诊。4、总体评价：健康问题是否解决？、总体评价：健康问题是否解决？地方病是否有效控制？确定下次访视计划地方病是否有效控制？确定下次访视计划要点。要点。5、完善记录。归档、完善记录。归档 录入录入地方病随访的流程地方病随访的流程11、入户随访：、入户
20、随访：确定对象确定对象 查看目标资料查看目标资料 确定随访内容确定随访内容 准备随访用品准备随访用品 出发到目出发到目的地的地 进行随访及健康教育进行随访及健康教育 记录记录 预约预约下次随访时间下次随访时间 返回返回 录入录入 讨论讨论2、门诊随访：调取资料、门诊随访：调取资料 询问健康情况询问健康情况 提提供服务供服务 记录录入记录录入 讨论讨论地方病随访的流程地方病随访的流程23、集体随访：对同类患者或居民提供共性的、集体随访：对同类患者或居民提供共性的服务服务4、电话随访：确定对象、电话随访：确定对象 查看目标资料查看目标资料 确确定随访内容定随访内容 进行随访及健康教育进行随访及健康
21、教育 记录预记录预约下次随访时间约下次随访时间 记录记录 录入录入 讨论讨论鼠疫的社区防治鼠疫的社区防治1、加强对社区居民的鼠疫防治宣传、加强对社区居民的鼠疫防治宣传2、禁止贩运、加工、贮存、销售未经消毒、禁止贩运、加工、贮存、销售未经消毒、灭蚤、检疫的旱獭和其他易染鼠疫的动物灭蚤、检疫的旱獭和其他易染鼠疫的动物皮张及其制品。皮张及其制品。3、鼠疫易发季节和鼠疫流行时期，积极配鼠疫易发季节和鼠疫流行时期，积极配合检疫工作。合检疫工作。4、鼠疫暴发流行时，封锁疫区，对鼠疫患鼠疫暴发流行时，封锁疫区，对鼠疫患者及鼠疫疑似患者，立即隔离并救治；隔者及鼠疫疑似患者，立即隔离并救治；隔离密切接触者。离密
22、切接触者。5、积极开展灭獭（鼠）、灭蚤工作。、积极开展灭獭（鼠）、灭蚤工作。地方性氟中毒的社区预防地方性氟中毒的社区预防l饮水型病区的预防主要是改水降氟。饮水型病区的预防主要是改水降氟。l燃煤污染型病区的预防，以改炉改灶为主。燃煤污染型病区的预防，以改炉改灶为主。同时配合其它预防措施，如改变玉米和辣同时配合其它预防措施，如改变玉米和辣椒的干燥方式，自然晾晒或烤烟房烘干，椒的干燥方式，自然晾晒或烤烟房烘干，避免氟污染；改变主食成份，以大米代替避免氟污染；改变主食成份，以大米代替玉米；推广玉米地膜育秧，提早成熟，避玉米；推广玉米地膜育秧，提早成熟，避免在炉子上熏烤干燥。免在炉子上熏烤干燥。l在我省
23、，主要是饮茶型地方性氟中毒。其在我省，主要是饮茶型地方性氟中毒。其防治首先是制定砖茶氟含量标准，限制生防治首先是制定砖茶氟含量标准，限制生产和销售高氟茶叶，改变生活习惯，少饮产和销售高氟茶叶，改变生活习惯，少饮含氟量高的砖茶含氟量高的砖茶。地方性砷中毒的社区预防地方性砷中毒的社区预防l在饮水型病区，对于有条件的地区应打建在饮水型病区，对于有条件的地区应打建低砷水源，统一供居民低砷水；无低砷水低砷水源，统一供居民低砷水；无低砷水源地区可用家庭除砷罐除砷；如果水砷含源地区可用家庭除砷罐除砷；如果水砷含量很高，又无低砷水源，可动员居民搬迁，量很高，又无低砷水源，可动员居民搬迁，脱离高砷环境。在燃煤污
24、染型病区，应让脱离高砷环境。在燃煤污染型病区，应让群众改烧低砷煤，并封闭高砷煤窑；改炉、群众改烧低砷煤，并封闭高砷煤窑；改炉、改灶，封闭燃煤等。改灶，封闭燃煤等。碘缺乏病的社区预防碘缺乏病的社区预防1l1、加强环境保护工作，由于森林植物被破、加强环境保护工作，由于森林植物被破坏，水土流失严重，或者山区坡度大，雨坏，水土流失严重，或者山区坡度大，雨水冲刷，碘从土壤中流失严重所致。水冲刷，碘从土壤中流失严重所致。l2、积极宣传加碘盐的好处，建议居民购买、积极宣传加碘盐的好处，建议居民购买合格碘盐合格碘盐 l 3、根据我国加碘食盐储存、运输方式与烹、根据我国加碘食盐储存、运输方式与烹调习惯。适量食用
25、加碘盐。调习惯。适量食用加碘盐。碘缺乏病的社区预防碘缺乏病的社区预防2l4、教育居民在烹调时，盐在菜熟出锅时加。、教育居民在烹调时，盐在菜熟出锅时加。l5、加碘盐要远离热源和酸性环境，也不要、加碘盐要远离热源和酸性环境，也不要长期存放。长期存放。l6、适当食用补碘食品。、适当食用补碘食品。包虫病的社区预防包虫病的社区预防1l1、配合相关部门开展包虫病的疫情调查、配合相关部门开展包虫病的疫情调查、监测和预防控制工作，建立包虫病预防、监测和预防控制工作，建立包虫病预防、监测和控制体系，开展科学研究，提高防监测和控制体系，开展科学研究，提高防治水平。治水平。l2、加强对屠宰行业的监督管理和畜产品检加
26、强对屠宰行业的监督管理和畜产品检疫。患有包虫病的家畜脏器应当进行深埋、疫。患有包虫病的家畜脏器应当进行深埋、焚烧等无害化处理，不得食用、丢弃或者焚烧等无害化处理，不得食用、丢弃或者作为饲料使用。作为饲料使用。包虫病的社区预防包虫病的社区预防2l3、定期向当地疾病预防控制机构和卫生行、定期向当地疾病预防控制机构和卫生行政管理部门报告确诊的包虫病病例。政管理部门报告确诊的包虫病病例。l4、加强包虫病的防治宣传。、加强包虫病的防治宣传。l5、在牧区尽量不食用生肉或半生半熟牛羊、在牧区尽量不食用生肉或半生半熟牛羊肉。肉。布鲁氏菌病社区预防布鲁氏菌病社区预防l1、发现布鲁氏菌病疑似病例，应当及时报发现布
27、鲁氏菌病疑似病例，应当及时报当地疾病预防控制机构予以确诊和鉴定，当地疾病预防控制机构予以确诊和鉴定，并由疾病预防控制机构按照传染病报告程并由疾病预防控制机构按照传染病报告程序上报卫生行政管理部门。序上报卫生行政管理部门。l2、加强布病的社区宣教，预防布病感染。、加强布病的社区宣教，预防布病感染。社区是地方病防治宣教的主阵地社区是地方病防治宣教的主阵地l提高全社会对防治地方病的认识，人们才提高全社会对防治地方病的认识，人们才能主动落实防治措施。而社区是对居民进能主动落实防治措施。而社区是对居民进行健康教育的主要场所。社区内的健康教行健康教育的主要场所。社区内的健康教育要结合地方病特点，按不同人群、不同育要结合地方病特点，按不同人群、不同的接受方式有效地进行。利用广播、电视、的接受方式有效地进行。利用广播、电视、录相、报纸、刊物、图片、标语等形式进录相、报纸、刊物、图片、标语等形式进行宣传。行宣传。谢谢大家！谢谢大家！