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1、原发性骨质疏松症参考中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2017版原发性骨质疏松症诊疗指南 内容骨质疏松症的定义及分类临床表现及危险因素诊断及鉴别诊断防治策略什么是骨质疏松症？正常骨 骨质疏松骨以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95 分类原发性p 绝经后骨质疏松（型）自然绝经后（一般发生在绝经后510年内）p 老年性骨质疏松（型）70岁以后发生的骨质疏松p 特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明继发性p由任
2、何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.中国骨质疏松症流行病学资料男性女性0%5%10%15%20%25%14.4%20.7%患病率男性女性0%20%40%60%57.6%64.6%患病率1.原发性骨质疏松症诊治指南（原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）年）2.骨质疏松症中国白皮书骨质疏松症中国白皮书2006年一次全国性大规模流行病学调查以50岁以上人群椎体和股骨颈骨密度为基础判定 中国50岁以上人群：骨质疏松症1低骨量2绝经后骨质疏松症75+岁，驼背髋部骨折危
3、险增加55+岁 绝经后脊椎骨折危险增加正常脊柱驼背的脊柱50岁围绝经期 内容骨质疏松症的定义及分类临床表现及危险因素诊断及鉴别诊断防治策略骨质疏松症的临床表现寂静的杀手骨痛体形的改变骨折心理及生活质量改变骨质疏松性的严重后果 骨质疏松性骨折（脆性骨折）常见部位u椎体u髋部u前臂远端u肱骨近端u骨盆u肋骨WHO Study Group,1994 WHO technical Report Series No843,Geneva:WHO,1994.1-129.椎体压缩性骨折Watts NB.Am Fam Phys 1988;38:193正常楔形变双凹塌陷股骨颈骨折粗隆间骨折椎体骨折Xia WB,et
4、 al.J Bone Miner Res.2012髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折北京地区髋部骨折发病率变化哪些人容易患骨质疏松症？种族老龄化女性绝经 脆性骨折家族史 出生低体重（特发性骨质疏松）不可控制因素体力活动缺乏吸烟，过度饮酒、咖啡等营养失衡饮食中钙缺乏维生素D缺乏高钠饮食体质量过低可控制因素哪些人容易患骨质疏松症？不健康的生活方式内分泌疾病（甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、控制不好的 1型糖尿病、性腺功能减退等）类风湿性关节炎胃肠道疾病血液系统疾病神经肌肉疾病慢性肾脏疾病心肺疾病可控制因素哪些人容易患骨质疏松症？影响骨代谢的疾病u糖皮质激素u过量甲状腺激素u抗癫痫药u芳香化酶抑制剂u促性腺
5、激素释放激素类似物u抗病毒药物u噻唑烷二酮u质子泵抑制剂哪些人容易患骨质疏松症？影响骨代谢的药物可控制因素风险评估工具IOF骨质疏松风险一分钟测试题用于疾病风险初筛亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)骨折风险预测工具(FRAX)跌倒及其危险因素跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等评估未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)概率用于疾病风险初筛IOF骨质疏松风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）OSTA指数:(体重(Kg)-年龄(岁)x 0.2风险级别低风险（低风险（-1-1）中风险（中风险（-1 -4-1 -4）高风
6、险高风险 （-4-4）OSTA所选用的指标过少，其特异性不高需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女http:/www.shef.ac.uk/FRAX/不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。临床上已诊断骨质疏松症(即骨密度-值2.5)或已发生脆性骨折者,不必再用FRAX评估骨折风险，应及时开始治疗。结果判读：n髋部骨折风险3或主要骨质疏松性骨折概率风险20：高危，建议药物干预n主要骨质疏松性骨折风险为1020：中风险n任何主要骨质疏松性骨折风险10：低风险 内容骨质疏松症的定义及分类临床表现及危险因素诊断及鉴别诊断防治策略骨质疏松的诊断与鉴别诊断确定是否为骨质疏松症排除继发性骨质疏
7、松症中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.骨质疏松的诊断基于双能X线吸收测定法（DXA）骨密度（BMD）测定结果：中轴骨（首选）或 桡骨远端1/3（备选）和/或基于脆性骨折中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.*中轴骨：腰椎、股骨近端（股骨颈、全髋）双能X线吸收测定法（DXA）不同仪器的测量结不同仪器的测量结果未行横向质控，果未行横向质控，不能互相比较不能互相比较骨密度报告腰 椎股骨近段腰椎正位的理想位置 脊椎位
8、于中心 脊椎直平 不应有旋转 显示两侧髂棘 包括扫描部位 L5中部 T12 中部髋部的理想定位股骨干成直线下肢适当内旋 小粗隆很小或不可见扫描包括p坐骨p大粗隆 不同人群的骨密度值 T值=（测定值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度标准差；用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平 Z值=（测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差；用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.基于DXA骨密
9、度测定结果的诊断中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.分类T-值正常T-值 -1.0骨量减少-2.5 T-值-1.0骨质疏松T-值 -2.5严重骨质疏松T-值 -2.5+脆性骨折DXA测定的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标 中轴骨（首选）或桡骨远端1/3（备选）绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准：基于DXA骨密度测定结果的诊断中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.对于儿
10、童、绝经前女性和50岁以下男性骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示Z-值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差将Z-值-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量 基于脆性骨折的诊断u低能量或者非暴力骨折如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折u如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床即可诊断骨质疏松症u如肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，即使 骨密度测定显示骨量减少，也可诊断为骨质疏松症 骨质疏松症的诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(
11、5):413.符合一下三条中之一者即可诊断u髋部或椎体脆性骨折uDXA测定的中轴骨或桡骨远端1/3骨密度T值-2.5uDXA测定符合骨量减少（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折鉴别诊断常见继发性骨松病因列表内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症糖尿病风湿疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎血液系统疾病多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.鉴别诊断常见继发性骨松病因列表胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化
12、）炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）胃大部切除术肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病成骨不全马凡氏综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.鉴别诊断常见继发性骨松病因列表药物治疗糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.鉴别诊断常见继发性骨松
13、病因列表其它原因任何原因维生素 D 不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变获得性免疫缺陷综合征原发性骨质疏松症的 血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH在正常范围上述指标不正常要考虑其他代谢性骨病中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.内容骨质疏松症的定义及分类临床表现及危险因素诊断及鉴别诊断防治策略原发性骨质疏松症的防治策略（一）基础措施1、调整生活方式2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（二）药物治疗中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（20
14、17年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.生活方式调整中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.调整生活方式充足日照适量运动避免跌倒戒烟避免过量饮用咖啡避免过量饮用碳酸饮料尽量避免应用影响骨代谢的药物加强营养 均衡膳食避免过量饮酒生活方式调整u均衡膳食 推荐每日蛋白质摄入量为0.81.0g/Kg牛奶300mL或相当量奶制品u充足日照11：00am3：00pm在日光中暴露胳臂/或腿 15 30分钟；2次/周 尽量不用防晒霜u规律运动：负重/抗阻运动，减少跌倒及骨折风险骨健康基本补充剂
15、（钙和维生素 D）钙剂 成人：800 mg/50岁人群：1000-1200mg/d 维生素D 普通成人：400IU/d65岁以上人群：600骨质疏松症患者：800-1200IU/d可耐受最高摄入量：2000IU/d建议老年人25OHD可能宜维持在75nmol/L（30ng/mL）不建议一年单次大剂量补充250ml牛奶含：300mg元素钙 100 IU维生素 D不同钙剂元素钙含量碳酸钙 40.0%磷酸钙 38.7%氯化钙 36.0%醋酸钙 25.3%柠檬酸钙 21.0%氨基酸钙 19.0-21.0%乳酸钙 18.3%葡萄糖酸钙 9.3%（二）药物治疗何时开始用药物干预？而不是仅用钙和维生素D 椎
16、体或髋部脆性骨折无论骨密度如何有骨密度测定（腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3）T-2.5-2.5T-1.0肱骨上段、前臂远端、肋骨或骨盆脆性骨折；FRAX计算出未来10年髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率20%药物干预药物干预适应症抗骨质疏松药物抑制骨吸收促进骨形成 其他机制药物中药双膦酸盐降钙素雌激素SERMSRANKL抑制剂PTH类似物 活性维生素D维生素K2锶盐骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足临床常用双膦酸盐药物阿仑膦酸钠唑来膦酸利塞膦酸钠伊班膦酸钠依替膦酸二钠氯膦酸二钠适应证*绝经后骨质疏松*男
17、性骨质疏松症*绝经后骨质疏松*绝经后骨质疏松*GIOP*绝经后骨质疏松*绝经后骨质疏松*增龄性骨质疏松*各种类型骨质疏松用法70mg/周或10mg/日，空腹口服5mg/年,静脉滴注 5mg/日或35mg/周空腹口服2mg/3月.静脉注射0.2g/次，每日二次,两餐间口服400mg或800mg/次，每日12次空腹服用安全性胃肠道反应流感样反应肾功能下颌骨坏死非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹痛、反酸等症状首次口服可出现一过性症状eGFR35ml/分禁用罕见患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议长期应用，风险略有升高静脉双膦酸盐无静脉输注可出现一过性发热、骨痛、肌痛症状，多在3天缓解鳗鱼降钙
18、素类似物（依降钙素）鲑鱼降钙素适应证骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等预防因突然制动引起的急性骨丢失由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛其他药物治疗无效的骨质疏松症用法20U/次，1次/周；10U/次，2次/周；肌肉注射200U，1次/每日或隔日，鼻喷；50U或100U，1次/日，皮下或肌肉注射不良反应肠道不适、眩晕、头痛、潮红 肠道不适、眩晕、头痛、潮红注意长期使用（6个月以上）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关降钙素Knopp JA,et al.Osteoporos Int 2005;16:12811290.雌激素补充（ET）/雌孕激素补充（EPT）雷洛昔芬（60mg,1次/日,口
19、服）作用抑制骨吸收，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险骨骼：降低椎体骨折发生风险；子宫、乳腺：拮抗雌激素作用禁忌证乳腺癌、血栓静脉血栓栓塞性疾病肝功能减退/严重肾功能减退可能妊娠/子宫出血以及子宫内膜癌注意有子宫者必须联合孕激素以降低子宫内膜癌风险；60岁或绝经不到10年者，收益更大、风险更小；应用最低有效剂量，治疗方案个体化；绝经后妇女使用常见不良反应为潮热和腿痛性痉挛；静脉血栓栓塞；绝经激素治疗（MHT）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）核因子kappa-B受体活化因子配体抑制剂（RANKL抑制剂）迪诺塞麦（Denosumab）作用机制抑制RANKL与RANK结合，减少破骨细形成、功能和存
20、活；降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度用法60mg/半年，皮下注射禁忌证低钙血症者不良反应低钙血症，严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等），皮疹，皮肤瘙痒，肌肉或骨痛等；长期应用可能会过度抑制骨吸收而出现下颌骨坏死或非典型性骨折甲状旁腺激素类似物特立帕肽(PTH134)适应证有骨折高风险的绝经后妇女骨质疏松症用法20ug/次，1次/日，皮下注射禁忌证妊娠及哺乳期妇女，小于18岁青少年高钙血症/不明原因的碱性磷酸酶升高/严重肾功能不全曾接受过外照射或骨骼植入放射性治疗/骨恶性肿瘤或伴有骨转移不良反应恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕疗程不宜超过24月活性维生素D及其类似物1
21、羟维生素D3（-骨化醇）1,25双羟维生素D3（骨化三醇）适应证绝经后及老年骨质疏松症更适用于老年人、肾功能减退、1羟化酶缺乏或减少的患者提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险禁忌证高钙血症注意监测血钙及尿钙的变化肾结石者慎用维生素K类四烯甲萘醌适应证用于提高骨质疏松症患者的骨量用法15mg/次，3次/日，口服禁忌证不能与华法令合用不良反应胃肠道症状、皮疹、瘙痒各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中分工一级医院二级医院三级医院筛查治疗随访宣教诊断治疗困难者转诊完成初步诊断、制定治疗方案诊断治疗困难者转诊确诊明确病因开展综合防治病情稳定者向下级医院转诊抗骨松药物循证医学证据药物种类椎体骨折风险非椎体骨折风险
22、髋部骨折风险阿仑膦酸钠唑来膦酸利塞膦酸钠绝经激素替代RANKL抑制剂雷洛昔芬特立帕肽锶盐（雷奈酸锶）活性维生素D降钙素Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.Tilyard MW,et al.,N Engl J Med.1992;326(6):357-362指南关于疗程的建议口服双膦酸盐5年静脉双膦酸盐3年药物假期骨折高风险的患者可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽或雷洛昔芬)继续用药的情况骨折风险评
23、估：低风险特立帕肽疗程不应超过两年抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持 年，在最初 年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险其他药物治疗临床关注问题u骨质疏松性骨折后p 应积极给予抗骨质疏松药物p现有证据显示，常规剂量抗骨吸收药物对骨折愈合无明显不良影响u不建议联合应用相同作用机制的药物u以下情况要考虑药物序贯治疗：p某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；p骨形成促进剂(PTH类似物)的推荐疗程仅为18-24个月，停药后推荐序贯应用骨吸收抑制剂分级诊疗一级医院二级医院三级医院筛查治疗随访宣教诊断治疗困难者转诊完成初步诊断、制定治疗方案诊断治疗困难者转诊确诊明确病因开展综合防治病情稳定者向下级医院转诊各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中分工一级医院二级医院三级医院筛查治疗随访宣教诊断治疗困难者转诊完成初步诊断、制定治疗方案诊断治疗困难者转诊确诊明确病因开展综合防治病情稳定者向下级医院转诊THANKS!健康、挺拔、有活力骨骼健康最重要