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1、皮肤护理 是病人基础护理中一个基是病人基础护理中一个基本组成部分本组成部分 压疮一直是临床护理工作压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题中较为棘手的问题目前临床主要存在问题w w护士教育不够重视护士教育不够重视w w对压疮评估不够准确对压疮评估不够准确w w在压疮预防和治疗方在压疮预防和治疗方 面还在使用一些过时面还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段或不恰当的方法和手段w w病人及家属知识的缺乏病人及家属知识的缺乏 这本快速参考指南总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果。国际NPUAP-EPU
2、AP压疮定义 压疮 是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明压疮的分级传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I 红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。III 溃疡期压疮的分级传统分级方法wIII 溃疡期 浅度
3、溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级 （美国压疮顾问小组）wStage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.wStage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)wStage 3:伤口侵入皮下组织,但
4、尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)wStage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等美国补充的分期方法美国补充的分期方法 w可疑深部组织损伤期深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。美国补充的分期方法w不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、
5、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除风险评估-风险评估的政策w在所有卫生保健机构建立风险评估政策。（证据强度=C）w教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估。（证据强度=B）w记录所有的风险评估。（证据强度=C）风险评估的文件能够确保多学科小组的沟通，并提供证据表明护理计划是适当的，也可作为监测患者康复进度的基准。风险评估-风险评估的实施w w使用结构化方法
6、进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。使用结构化方法进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。（证据强度（证据强度=C=C）结构化方法可能通过使用风险评估量表，并结合全面的皮肤评估和临结构化方法可能通过使用风险评估量表，并结合全面的皮肤评估和临床诊断而实现。有证据表明，引入这些元素，并协同建立皮肤护理小组，床诊断而实现。有证据表明，引入这些元素，并协同建立皮肤护理小组，教育项目以及护理协议，可以减少压疮的发生率。教育项目以及护理协议，可以减少压疮的发生率。w w使用结构化方法进行风险评估，其中包括的活动性和可移动性的评估。使用结构化方法进行风险评估，其中包括的活动性和可移动性的评估
7、。（证据强度（证据强度=C=C）卧床不起和卧床不起和/或坐轮椅的患者考虑处于发生压疮的危险中。或坐轮椅的患者考虑处于发生压疮的危险中。或坐轮椅的患者考虑处于发生压疮的危险中。或坐轮椅的患者考虑处于发生压疮的危险中。风险评估-风险评估的实施w使用结构化方法进行风险评估，其中包括对任何皮肤完整性的改变而进行的全面皮肤评估。（证据强度=C）1.皮肤完整性改变的人考虑处于发生压疮的危险中。皮肤状况的改变可能包括皮肤干燥，红斑，以及其他变化。不变白红斑的存在 增加了未来发生压疮的危险。w使用结构化方法进行风险评估，是通过对主要危险因素的理解而得出的临床判断提炼出来的。（证据强度=C）w营养指标：营养指标
8、：营养指标包括贫血，血红蛋白和血清白蛋白水平，营养摄入量和体重w影响灌注和氧合的因素：影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况w皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是的危险因素w高龄风险评估的实施-考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响风险评估的实施-考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响w摩擦和剪切力（BradenBraden量表的附表）量表的附表）w感知觉（BradenBraden量表的附表）量表的附表）w全身健康状况w体温风险评估的实施风险评估的实施w入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时
9、根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估（证据强度新评估（证据强度=C）w当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。（证据强度=C）在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。皮肤评估w确保完整的皮肤评估是风险评估的一部分，甄别政策在所有卫生保健机构都是适合的。（证据强度=C）w教育专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别变白反应，局部过热，水肿，硬结（硬度）的技术。（证据强度=B）这些额外的评估技术可用于护理所有类型的患者。但是，有证据表明，I期压疮在黑色素
10、沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为红肿区域不容易看到。w定期检查皮肤红肿的迹象，以识别压疮的危险。检查的频率可能在全身状况任何一点有恶化时增加。（证据强度=B）持续持续的皮肤评估对于检测压力损伤的早期迹象是必需的。皮肤评估w皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，特别是黑色素沉着的人群。（证据强度=C=C）局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在 黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志w要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。（证据强度的损伤。（证据
11、强度=C=C）大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆皮肤评估w观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度=C=C）许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等）鼻导管的护理耳廓的护理吸氧管的护理深静脉穿刺的护理气管切开的护理气管切开的护理w w固定：注意胶布不用太长固定：注意胶布不用太长w每天用酒精消毒两次，一般每周更换两次，特殊情况随时更换。各种设备导管的放置各种设备导管的放置皮肤评估w记录所有的皮肤评估，标记任何可能与压力损伤有关的疼痛的细节。（证据强度=C）准确的记录对于监测患者的
12、进展是必不可少的，并可帮助专业人员之间的交流。皮肤护理w只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面。（证据强度红的身体表面。（证据强度=C=C）发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压w预防压疮不要按摩（证据强度预防压疮不要按摩（证据强度=B=B）急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不能作为压疮预防的策略被推荐皮肤护理w不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度（证据强度=C=C）当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，
13、尤其是年老脆弱的皮肤w使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。（证据强度（证据强度=B=B）干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的危险因素w使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过渡潮湿使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度（证据强度=C=C）潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变BradenBraden评分表评分表有危险（有危险（有危险（有危险（15-1815-18）*w w经常翻身经常翻身w w最大限度的
14、活动最大限度的活动w w如果是卧床或依靠轮椅，要使用床如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备面或椅面减压设备中度危险（中度危险（中度危险（中度危险（13-1413-14）*w w使用翻身计划表使用翻身计划表w w使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030 侧卧姿势侧卧姿势w w使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备w w最大限度的活动最大限度的活动高度危险高度危险（10-1210-12）w w保证翻身频率保证翻身频率w w增加小幅度的移位增加小幅度的移位w w使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030 侧卧姿势侧卧姿势w w最大限度的活动最大限度的活动极高度危险（极高
15、度危险（极高度危险（极高度危险（9 9或以下）或以下）或以下）或以下）*w w采取以上所有措施采取以上所有措施w w使用体表压力缓释设备，当患者有使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险痛加重时，或有其他额外出现的危险因素因素保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理更换体位预防压疮-更换体位w所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。w更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。（证据强更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。（证据强度度=A）对骨隆突部位的短时间高压力
16、，和对骨隆突部位的长时间低压力，所造成的损害是同样的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险，减少她/他受压的时间和强度是非常重要的n更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者的状况和支撑面。（证据强度=C）更换体位预防压疮-更换体位的频率w更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度=C）和使用的支撑面的影响。（证据强度=A）1.更换体位的频率取决于患者的组织耐受程度，他/她的活动度和可动性水平，他/她的一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况评估。（证据强度=C）2.评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率和方法。（证据强度=C）3
17、.更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度=A）患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压力重新分配的性质更换体位预防压疮-更换体位技术1w更换体位有助于保持患者的舒适，尊严和功能。（证据强度=C）1.更换患者体位以达到缓解压力或压力重新分配的目的。（证据强度=C）2.避免皮肤受到压力和剪切力。（证据强度=C）3.借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高而不是拖拽患者。（证据强度=C）4.避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。（证据强度=C）更换体位预防压疮-更换体位技术21.避免患者已出现压
18、之不变白的红斑的骨隆突处受压。（证据强度=C）2.更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=C）3.如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度=C）更换体位预防压疮-坐位患者的体位更换1w合理摆放患者体位，以维持他/她的全方位范围的活动。（证据强度=C）这可能是一个复杂的过程例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚凳可能妨碍患者上下扶手椅。选择一个
19、患者易于接受的姿势，将对暴露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小化。（证据强度=C）更换体位预防压疮-坐位患者的体位更换2w当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚凳或脚踏板上。（证据强度=C）当双足没有放在地面上时，身体会向前滑动，滑出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以下姿势，即骨盆轻微向前弯曲，大腿略低于水平位置w限制患者坐在没有减压装置的椅子上的时间。（证据强度=B）当患者坐在椅子上，身体的重量会导致坐骨结节承受最多的压力。因为在这种情况下受压接触的面积相对较小，压力会很高；因此，没有减压，压疮很快会出现。现代护理的发展方向w提高护理效率、护理质量w着重效果、节省成本 预防胜于治疗！预防胜于治疗！