危重患者的识别 .ppt

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1、 黔西南州中医院重症医学科黔西南州中医院重症医学科韦韦 海海 涛涛 一、发现重症病人发现重症病人什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在存在威胁威胁生命的高风险疾病的病人生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人4传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体先先“瞄准瞄准”后后“开炮开炮”耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！5危重患者的诊治流程病史病史时间时间 生命生命治疗治疗诊断诊断检验检验查体查体先先“开炮开炮”后后“瞄准瞄准”争分夺秒抢救病人！争分夺秒抢救病人！第一阶段第一分钟什么是

2、主要生理问题？什么是主要生理问题？（一）病史：（一）病史：目击者、家属、医护人员目击者、家属、医护人员 主要表现：主要表现：呼吸困难，神志改变，虚弱，疼痛，呼吸困难，神志改变，虚弱，疼痛，外伤或没有外伤外伤或没有外伤 手术或没有手术手术或没有手术 药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物第一阶段第一分钟（二）体格检查：（二）体格检查：望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道 呼吸和氧和呼吸和氧和 循环循环 神志神志Airway 气道气道堵塞病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神 经系统异常（软组织或舌头阻塞气经系统异常（软组织或舌头阻塞气 道），感染，炎症等道

3、），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌活动，三凹征，神：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌活动，三凹征，神 志改变志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有：气流减少或没有Breathing 呼吸 看看 频率频率 14 14 2020次次/分、节律规则；分、节律规则；紫绀，神志改变，氧和紫绀，神志改变，氧和 触 气管位置，胸廓活动，挤压征，捻发音等气管位置，胸廓活动，挤压征，捻发音等 听听 双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音音 呼吸异常呼吸异常;频率异常、频率异常、节律异常、节律异常、深度异常、深度异常、异常

4、呼吸音。异常呼吸音。呼吸异常最重要的、独立的，危险指标！最重要的、独立的，危险指标！成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，总呼吸面积约100m2，肺毛细血管丰富，肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，呼吸是最敏感的生命指征呼吸是最敏感的生命指征 。危重病人单个最重要的征象是呼吸急促危重病人单个最重要的征象是呼吸急促危重病人单个最重要的征象是呼吸急促危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水抵抗力差，易抵抗力差，易并发多种病并发多种病1.呼吸肌无力

5、2.胸廓异常3.疼痛气道阻塞气道阻塞心肺病变心肺病变肺炎老年人肺炎老年人呼吸做功降低呼吸做功降低呼吸异常氧合指数氧合指数氧合指数：氧合指数：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100/100100/100急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）：）：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300ARDS ARDS：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200 200在吸氧情况下，氧饱和度最好在在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%95%以上，以上，COPDCOPD除外除外 脉搏血氧饱和度的临床意义脉搏血氧饱和度的临床意义 末梢动脉氧饱和度检测是一项简便、有效末梢动脉氧饱和度检测是一项简

6、便、有效的监护方法的监护方法 血氧分压（血氧分压（mmHgmmHg）血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%60 90%50 80%50 80%40 70%40 70%极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死)Circulation 循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌 病变，心包填塞病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等感染等看：外周灌注下降，少尿，神志改变等外周灌注下降，少尿，神志改变等触：脉搏节律，奇脉等脉搏节律，奇脉等听：心脏杂音心脏杂音血压（血压（BP）：）：正常收缩压

7、正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg （MBPMBP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性的可能性consciousnessconsciousness神 志 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分分 浅昏迷浅昏迷 刺激无刺激无睁眼反应睁眼反应 中度昏迷中度昏迷

8、 无应答反应无应答反应 深昏迷深昏迷 无肢体反应无肢体反应第一阶段第一分钟（三）表格记录（三）表格记录基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度神志神志第一阶段第一分钟四、化验检查四、化验检查血气分析血气分析 PH POPH PO2 2 PCO PCO2 2 HCO HCO3 3-BE BE 动脉或者静脉动脉或者静脉 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 是反映危及生命状态的最重是反映危及生命状态的最重要指标要指标血乳酸血乳酸 2mmol/L2mmol/LScvOScvO2 2 70%70%血糖血糖 8mmol/L8mmol/L第一阶段第一分钟 五、诊断和治疗

9、同时进行五、诊断和治疗同时进行 呼吸异常呼吸异常 确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足 氧疗、口咽通气管、气管插管、机械通气氧疗、口咽通气管、气管插管、机械通气循环障碍循环障碍 建立中心静脉通道，输液，输血，扩容、建立中心静脉通道，输液，输血，扩容、内环境严重紊乱内环境严重紊乱 纠酸、纠正电解质紊乱纠酸、纠正电解质紊乱 控制血糖控制血糖评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应20（一）病史（一）病史更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾第二阶段随后回顾21第二阶段随后回顾（二）体格检查（二）体

10、格检查按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统第二阶段随后回顾（三）（三）表格记录表格记录八大生命体征八大生命体征心率，心律、脉搏心率，心律、脉搏血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度神志、神志、瞳孔、瞳孔、体温、体温、尿量、尿量、皮肤黏膜皮肤黏膜病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录23第二阶段随后回顾 四、四、化验检查化验检查血常规，生化胸片CT/MRI心电图微生物检查24第二阶段随后回顾五五 完善诊断和治疗完善诊断和治疗完善治疗，评价

11、反应，回顾病情趋势完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助取得相关专家的建议和协助病例：60 60岁男患，因岁男患，因“跌伤致昏迷跌伤致昏迷4+4+小时小时”与与2014-2014-01-24 02:2001-24 02:20入入ICUICU。诊断：。诊断：1 1、左侧颞枕叶脑出、左侧颞枕叶脑出血血2 2、左侧枕叶脑挫伤、左侧枕叶脑挫伤3 3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血4 4、颧、颧弓骨折弓骨折5 5、右侧胸腔少量积液、右侧胸腔少量积液 予生命体征维持予生命体征维持稳定，于稳定，于 04 04：0000

12、入手术室行入手术室行“幕上开颅血肿幕上开颅血肿清除术、去骨瓣减压术清除术、去骨瓣减压术”07:3207:32返返ICUICU。入室情。入室情况：况：T 35.5 HR 102T 35.5 HR 102次次/分分 R 46R 46次次/分分 BP BP 169/110mmHg SO169/110mmHg SO2 299%(99%(呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸FO2100%)FO2100%)深昏迷，呼吸窘迫，双瞳直径深昏迷，呼吸窘迫，双瞳直径2.0mm,2.0mm,光反射迟光反射迟钝，双肺粗湿啰音，哮鸣音。血气分析：钝，双肺粗湿啰音，哮鸣音。血气分析：PH7.371 POPH7.371 PO2 2

13、 153mHgl PCO 153mHgl PCO2 251mHgl 51mHgl cLac2.6mmol/L BE4.0 FO270%cLac2.6mmol/L BE4.0 FO270%血浆蛋白正常。术中输液血浆蛋白正常。术中输液4000ml4000ml，出血，出血500ml500ml，尿尿1800ml1800ml。病例主要生理问题 呼吸异常呼吸异常诊断：急性肺水肿处理：速尿脱水，控制液体速度，充分镇静、镇痛。30分钟后呼吸逐渐平稳，双肺湿啰音、哮鸣音消失。总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原

14、发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应28ICU 常用评分系统a、非特异性病情严重程度评分APACHE IIAPACHE II（急性生理与慢性健康评分）TISS（治疗干预评分系统）b、多器官功能障碍病情评分-MODSSOFA(全身性感染相关性器官功能衰竭评分)LODS（器官功能障碍逻辑性评价系统）c、特定器官功能障碍评分RansonRamsay急性生理与慢性健康评分（APACHE）Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，

15、起分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。急性生理与慢性健康评分（APACHE）APACHEAPACHE 急性生理学评分急性生理学评分(APS)(APS)、年龄年龄(B)(B)患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况(C)(C)APACHE II 评分表（急性生理评分APS）急性生理评分APS1.1.APACHEAPACHE参数常取参数常取入入ICUICU 2424小时内最差小时内最差值值2.2.T T采用腋温，不建议采用腋温，不建议+0.3/0.5+0.3/0.5再评分再评分3.3.FiOFiO2 2 0.5 0.5 0.5，选，选P PA-AA-Ao o2 24.4.若无若无PHPH

16、，可选静脉，可选静脉HCOHCO3 3-5.5.AKIAKI患者肌酐评分患者肌酐评分*2 26.6.使用镇静镇痛者，使用镇静镇痛者，GCS GCS 评分选评分选“最好最好”原原则则7.7.已建立人工气道者，语言评分：已建立人工气道者，语言评分：5 3 15 3 1B.年龄评分年龄（岁）评分值C.慢性健康评分APACHE APACHE 评分评分=A+B+C=A+B+C440器官功能严重不足或免疫力低下患者的评分：a、不能手术或急诊手术 者 5分b、择期手术者 2分455425564365745756器官系统功能不全的标准：1、心血管：心功能IV（轻微活动感心慌气短）；2、呼吸系统：慢性限制性，阻

17、塞性，血管性疾病致病人活动受限，不能上楼梯和操持家务；慢性低氧症，高碳酸症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa）或依赖呼胡机者;3、肝：活检证实有肝硬化和门脉高压；门脉高压致上消化道出血史曾有肝衰、肝性脑病、肝昏迷；4、肾：接受慢性透析者；5、免疫抑制状态：病人接受免疫抑制剂、化疗、放射治疗、长期大量激素或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等抗感染能力降低的疾病。格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）GCS=睁眼睁眼+语言语言+反应反应格拉斯昏迷程度评分格拉斯昏迷程度评分睁眼睁眼言语言语运动运动正常睁眼正常睁眼 （4）回答正确回答正确 （5）按吩咐动作按吩咐动作 （6）呼唤睁

18、眼呼唤睁眼 （3）回答错乱回答错乱 （4）刺痛能定位刺痛能定位 （5）刺痛睁眼刺痛睁眼 （2）词语不清词语不清 （3）刺痛能躲避刺痛能躲避 （4）无反应无反应 （1）只能发音只能发音 （2）刺痛肢体屈曲（刺痛肢体屈曲（3）无反应无反应 （1）刺痛肢体过伸（刺痛肢体过伸（2）无反应无反应 （1）深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见GCS计计分与分与预预后有密切相关：后有密切相关：8分者分者预预后后较较好，好，8分者分者预预后后较较差，差，5分者死亡率分者死亡率较较高高格拉斯哥昏

19、迷量表APACHEAPACHE评估：评估：-1010分，院内死亡的可能性小；分，院内死亡的可能性小；-10-2010-20分，病死率约分，病死率约 50%50%；-2020分，病死率约分，病死率约 80-100%80-100%。1515分以上为高危患者。分以上为高危患者。APACHEAPACHE的临床应用的临床应用1.动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果;2.医疗质量和医疗费用控制评价；3.评估病情，有利于指定方案；4.用评分选择手术时机；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；5.预测预后：ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE*0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术病人）