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1、文山市妇幼保健院文山市妇幼保健院 儿保门诊儿保门诊-李松李松婴幼儿健康体格检查婴幼儿健康体格检查培训内容培训内容n体格发育评价方法体格发育评价方法n早产儿低出生体重儿管理早产儿低出生体重儿管理n体重低下体重低下(中重度营养不良中重度营养不良)管理管理n儿童单纯肥胖症管理儿童单纯肥胖症管理n中度及以上营养性缺铁性贫血管理中度及以上营养性缺铁性贫血管理n活动期维生素活动期维生素D D缺乏性佝偻病管理缺乏性佝偻病管理n新天性心血管畸形的管理新天性心血管畸形的管理婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查一、目的 1、宣传科学育儿知识，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病的预防 2、尽早发现异常和疾病，并及时处理或转
2、诊促进儿童健康成长婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （一）健康体检时间 1、婴儿期至少4次，建议分别在3、6、8和12月龄；3岁及以下儿童每年至少2次，每次间隔6个月，时间在1岁半、2岁半和3岁；3岁以上儿童每年至少1次。健康检查可根据儿童个体情况，结合预防接种时间或本地区实际情况适当调整时间、增加检查次数。2、健康检查需在预防接种前进行，就诊环境便于儿童先体检、后预防接种，每次健康检查时间不应少于5-10分钟。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容 1、问诊（1）喂养及饮食史：喂养方式，食物转换（辅食添加）情况，食物品种、餐次和量，饮食行为及环境，营养素补充
3、剂的添加等情况。（2）生长发育史：既往体格生长情况。（3）生活习惯：睡眠、排泄、卫生习惯等情况。（4）患病情况：两次健康检查之间患病情况 婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容 2、体格测量（1）体重1）测量前准备：儿童脱去外衣、鞋、袜、帽。2）测量方法：测量时儿童不能接触其他物体。使用电子体重秤称重时，待数据稳定后读数。记录需出去衣服重量。体重仪记录以千克（kg）为单位，至小数点后1位婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容2、体格测量（2）身高（身长）1）测量前准备：3岁及以下儿童测量身长，3岁以上儿童测量身高。测量前应脱去鞋、袜、帽。2）测量
4、方法：测量身长时，儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触平板，两耳在同一水平。测量者立于儿童右侧，左手握住儿童膝盖使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，然后读数。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容2、体格测量（2）身高（身长）测量身高时，应取立位，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚跟分开约60，脚跟、臀部与两肩甲间三点同时接触立柱，头部保持正中位置，使测量板与头顶点接触，读测量板垂直交于立柱上刻度的数字，视线应与立柱刻度的数字平行。儿童身长（身高）记录以厘米（cm）为单位，至小数点后1位。婴幼儿健康检查婴幼儿健康
5、检查二、内容与方法 （二）健康检查内容2、体格测量3）头围儿童取坐位或仰卧位，测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将皮尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，女童应松开发辫。儿童头围记录以厘米（cm）为单位，至小数点后1位。4）囟门取“菱形”边与边之间的距离。5）胸围仰卧位，用软皮尺水平测量儿童两肩甲下角与两乳头一周的长度。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容3、体格检查1）一般情况：观察儿童精神状况、面容、表情和步态。2）皮肤：有无黄染、苍白、紫绀、皮疹、出血点、血管瘤。3）淋巴结：大小、质地、活动度、有无压痛。4）头颈部：
6、有无方颅、颅骨软化、前囟大小及张力，颅缝，有无特殊面容、颈部活动是否受限或颈部包块。5）眼：外观有无异常，有无结膜充血和分泌物，婴儿是否有无注视、追视。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容3、体格检查6）耳和鼻：外观是否异常，耳道有无异常分泌物。7）口腔：有无唇腭裂、口腔黏膜有无异常；扁桃体是否肿大、脓点；乳牙数、有无龋齿及龋齿数。8）胸部：胸廓外形是否对称，有无漏斗胸、鸡胸肋软骨串珠、肋软骨沟等，心脏听诊有无心律不齐及杂音，肺部呼吸有无异常。9）腹部：有无腹胀、疝、包块、触痛，检查肝脾大小。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容3、体格检查1
7、0）外生殖器：有无畸形、阴囊水肿、包块、检查睾丸位置大小。11）脊柱四肢：脊柱有无侧弯或后突，四肢是否对称，有无畸形。12）神经系统：四肢活动对称性、活动度和肌张力。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （二）健康检查内容4、辅助检查（1）血红蛋白或血常规检查：6-9月儿童检查一次，1-6岁儿童每年一次。（2）视听筛查（3）其他检查：尿常规、膳食营养分析。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （三）健康评价1、体格生长评价（1）评价指标体重/年龄、身高/年龄、头围/年龄、体重/身长和体质指数/年龄。（2）评价方法 离差法：五 等级划分法、三等级划分法。曲线法：以儿童的年龄或身长为横
8、坐标，以生长指标为纵坐标制成曲线图。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （三）健康评价1、体格生长评价（3）评价内容 生长水平：现状低体重、生长迟缓、消瘦。匀称度：体重/身长消瘦、超重、肥胖。生长速度：体重/年龄、身长/年龄。（正常生长、增长不良、增长过速）2、心理行为发育评价。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （四）指导1、喂养与营养提倡母乳喂养；添加辅食、均衡膳食、注意食品安全；预防蛋白质-能量营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、超重/肥胖等常见营养性疾病的发生。2、体格生长告知定期体检的重要性，反馈测评结果。3、伤害预防4、疾病预防积极按时预防接种。婴幼儿
9、健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （五）转诊1、营养性疾病的管理对象：低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病；2、儿童心理行为可疑或异常的儿童需进行登记并转诊；3、伤害预防4、出现以下情况之一的，且无条件诊治的应转诊。（1）皮肤有皮疹，糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛；（2）头围过大或者过小、前囟张力过高、颈部活动受限或者异常包块；（3）眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤、婴儿无注视和追视，4岁以上儿童视力筛查异常 婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （五）转诊4、出现以下情况之一的，且无条件诊治的应转诊。（4）耳、鼻有异常分泌物；（5）听力筛
10、查未通过；（6）心脏杂音、心律不齐，肺部呼吸音异常；（7）肝脾肿大，腹部触及包块；（8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良；（9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块等。婴幼儿健康检查婴幼儿健康检查二、内容与方法 （五）转诊4、出现以下情况之一的，且无条件诊治的应转诊。（4）耳、鼻有异常分泌物；（5）听力筛查未通过；（6）心脏杂音、心律不齐，肺部呼吸音异常；（7）肝脾肿大，腹部触及包块；（8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良；（9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块等。（附（附1 1）体格发育评价方法体格发育评
11、价方法（一）（一）离差法（标准差法）离差法（标准差法）评评价价：用用偏偏离离标标准准差差程程度度反反映映生生长长情情况况，可可在在不不同同人人群群间间进进行行生生长长状状况况的的比比较较。采采用用中中国国九九市市儿儿童童20052005年年体体格格发发育育参参考考值值为为标标准准，按按年年龄龄别别体体重重、按按年年龄龄别别身身高高/身身长长、按按身身高高/身身长长别别体体重重和和年年龄龄别别头头围围等等指指标标进进行行全全面面评评价，判断儿童体格发育水平。价，判断儿童体格发育水平。（附（附1 1）体格发育评价方法体格发育评价方法 身身高高别别体体重重(W WH)H)：即即每每cmcm身身高高的
12、的标标准准体体重重。是是判判断断近近期期营营养养状状况况的的常常用用参参数数，避避免免年年龄龄别别体体重重、年年龄龄别别身身高高中中矮矮胖胖、瘦瘦高高体体型型的的误误导导因因素素。消消瘦瘦：其其体体重重同同性性别别、同同身身高高参参照照人人群群值值的的均均数数2 2个个标标准准差差，但但3 3个个标标准准差差为为中中度度；均均数数3 3个个标标准准差差为为重重度度。此此项项指指标标主主要要反反映映近近期期、急急性营养不良。性营养不良。（附（附1 1）体格发育评价方法体格发育评价方法 评评价价意意义义：随随年年龄龄增增长长，儿儿童童的的体体重重曲曲线线在在正正常常范范围围内内呈呈上上升升趋趋势势
13、，表表示示儿儿童童营营养养状状况况良良好好；若若体体重重曲曲线线在在正正常常范范围围以以下下，或或体体重重曲曲线线持持平平或或下下降降，表表示示儿儿童童存存在在营营养养不不良良或或有有潜潜在在营营养养不不良良的的危危险险因因素素；若若体体重重曲曲线线持持续续在在正正常常范范围围以以上上，表表示示可可能有营养过剩的趋势。能有营养过剩的趋势。（附（附2 2）高危儿管理要求高危儿管理要求 早早期期发发现现生生长长发发育育偏偏离离,运运动动功功能能及及神神经经系系统统障障碍碍,对对早早产产儿儿、低低出出生生体体重重儿儿、中中重重度度营营养养不不良良、单单纯纯性性肥肥胖胖、中中重重度度贫贫血血、活活动动
14、期期佝佝偻偻病病、先先心心病病等等高高危危儿儿童童进进行行专专案案管管理理,对对于于无无法法确确诊诊病病例例及及疑疑难难病病症症，应应及及时时转转诊诊上上级级医医疗疗保保健健机机构构，以以免免形形成成永永久久性性损损害害。并并追追踪踪治治疗疗结结局局和和将将上上级级医医疗疗保保健健机机构构转转回回的的儿儿童童重重新纳入保健管理，做好记录。新纳入保健管理，做好记录。（附（附3 3）早产、低出生体重儿管理早产、低出生体重儿管理一、筛查标准一、筛查标准1 1、胎胎龄龄未未满满3737周周，出出生生体体重重低低于于25002500g g的的早早产儿。产儿。2 2、出生体重低于、出生体重低于250025
15、00g g的足月新生儿。的足月新生儿。（附（附4）早产儿矫正月龄早产儿矫正月龄早产儿体检过程中，必需矫正月龄，矫正月龄=出生后月龄-(40-出生时孕周)/4。例如：孕周只有32周的小宝宝，现已出生3个月，他的矫正月龄=3-(40-32)/4=1个月或矫正月龄=体检日期-预产期。这时可将孩子的身高、体重和头围与正常婴儿生长曲线表中1月龄进行比较。矫正月龄使用到孩子满24个月(2岁)时。（附（附5）营养素补充）营养素补充1 1、铁剂：出生后、铁剂：出生后4 4周内开始补充，剂量为周内开始补充，剂量为1-1-2mg/kg.d2mg/kg.d元素铁，直至元素铁，直至1212月龄。使用强化铁的月龄。使用
16、强化铁的配方奶、母乳强化剂时，酌情减少铁剂补充。配方奶、母乳强化剂时，酌情减少铁剂补充。2 2、维生素、维生素D D：3 3个月内每天补充个月内每天补充800IU/d800IU/d，3 3个月个月后改为后改为400IU/d400IU/d。包括母乳、配方奶及其他食物。包括母乳、配方奶及其他食物中的含量。中的含量。3 3、锌：早产儿生长速度缓慢或吸收不良时，可、锌：早产儿生长速度缓慢或吸收不良时，可补充锌剂，每天补充补充锌剂，每天补充1mg/kg1mg/kg.d.d，为了有利于吸，为了有利于吸收，口服锌剂最好在饭前收，口服锌剂最好在饭前1 1至至2 2小时。小时。（附（附5 5）营养素补充营养素补
17、充 4、DHA：二二十十二二碳碳六六烯烯酸酸，俗俗称称脑脑黄黄金金，DHA是是神神经经系系统统细细胞胞生生长长及及维维持持的的一一种种主主要要成成分分，是是大大脑脑和和视视网网膜膜的的重重要要构构成成成成分分，对对婴婴儿儿智智力力和和视视力力发发育育至至关关重重要要，早早产产儿儿按按体体重重摄摄入入 DHA40mg/kg.d，婴婴幼幼儿按体重摄入儿按体重摄入 DHA20mg/kg.d。一、筛查标准：一、筛查标准：参参考考20052005年年中中国国九九市市儿儿童童体体格格发发育育参参照照值值标标准准，按按年年龄龄别别体体重重低低于于同同性性别别中中位位数数减减2 2个个标标准准差差或或第第三三
18、百百分分位位数以下。数以下。体重低下体重低下(中重度营养不良中重度营养不良)管理管理三、结案标准三、结案标准 经常规治疗后，经常规治疗后，“按年龄别体重按年龄别体重”数值大于等于数值大于等于均值减去两个标准差均值减去两个标准差（P3P3），），或连续三次随访，生长曲线与或连续三次随访，生长曲线与正常参考曲线平行或上升。正常参考曲线平行或上升。体重低下体重低下(中重度营养不良中重度营养不良)管理管理儿童单纯肥胖症管理儿童单纯肥胖症管理一一、筛筛查查标标准准：采采用用中中国国九九市市儿儿童童体体格格发发育育20052005年年生生长长发发育育参参照照值值标标准准中中身身高高（身身长长）别体重或别体
19、重或BMIBMI标准。标准。1.1.2 2岁岁以以下下，体体重重达达到到身身高高（身身长长）别别体体重重中中位数加位数加2 2个标准差或以上为肥胖。个标准差或以上为肥胖。2.2.2 2岁岁以以上上，体体重重达达到到或或超超过过同同年年龄龄同同性性别别BMIBMI（体体重重指指数数 body body mass mass indexindex）参参照照值值第第9595百分位数为肥胖。百分位数为肥胖。3.3.对可疑为病理性肥胖的儿童应进行相应的对可疑为病理性肥胖的儿童应进行相应的检查进一步确诊。检查进一步确诊。儿童单纯肥胖症管理儿童单纯肥胖症管理二、干预二、干预婴儿肥胖婴儿肥胖1 1、提提倡倡6
20、6个个月月以以内内纯纯母母乳乳喂喂养养，继继续续母母乳乳喂喂养至养至2 2岁或以上。岁或以上。2 2、6 6个个月月内内的的单单纯纯性性肥肥胖胖儿儿童童无无需需任任何何干干预预，至至6 6个月时合理添加辅食。个月时合理添加辅食。3 3、6-126-12个个月月的的单单纯纯性性肥肥胖胖儿儿童童无无需需任任何何减减重重措施，合理添加辅食，避免过度喂养。措施，合理添加辅食，避免过度喂养。一、诊断一、诊断临床表现临床表现2 2、活活动动期期 骨骨骼骼体体征征：666个个月月，方方颅颅、手手（足足）镯镯、肋肋串串珠珠、肋肋软软骨骨沟沟、鸡鸡胸胸、O O或或X X型型腿腿等等体体征征。血血钙钙正正常常或或
21、降降低低，血血磷磷明明显显降降低低，血血AKPAKP增增高高，血血25-25-（OHOH）D D、1,25-1,25-（OHOH）2D 2D 显显著著降降低低。骨骨X X线线：长长骨骨干干骺骺端端临临时时钙钙化化带带消消失失，干干骺骺端端增增宽宽，毛毛刷刷状状或或杯杯口口状状，骨骨骺骺软骨盘加宽软骨盘加宽22mmmm。活动期维生素活动期维生素D D缺乏性佝偻病管理缺乏性佝偻病管理一、诊断一、诊断临床表现临床表现3 3、恢复期恢复期 早期或活动期婴儿经日光照射或治疗后早期或活动期婴儿经日光照射或治疗后症状消失，体征减轻或恢复，血钙、血磷、血症状消失，体征减轻或恢复，血钙、血磷、血AKPAKP、血
22、血25-25-（OHOH）D D、1,25-1,25-（OHOH）2D2D逐渐恢复正常，骨逐渐恢复正常，骨X X线片长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加线片长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加,骨骺软骨盘骨骺软骨盘2 2mmmm。4 4、后遗症期后遗症期 多见于多见于3 3岁以后，因婴幼儿期严重佝偻岁以后，因婴幼儿期严重佝偻病病,残留不同程度骨骼畸形。无任何临床症状，骨残留不同程度骨骼畸形。无任何临床症状，骨X X线和血生化正常。线和血生化正常。活动期维生素活动期维生素D D缺乏性佝偻病管理缺乏性佝偻病管理一、诊断一、诊断临床表现临床表现VitDVitD缺乏除骨骼病变外，还可影响其他组
23、织缺乏除骨骼病变外，还可影响其他组织器官，使运动发育延迟，如肌肉松弛、肌器官，使运动发育延迟，如肌肉松弛、肌张力低下；免疫功能下降反复感染。儿童张力低下；免疫功能下降反复感染。儿童期维生素期维生素D D缺乏可能与成人期慢性疾病有关缺乏可能与成人期慢性疾病有关,如糖尿病、哮喘、多发性硬化等。如糖尿病、哮喘、多发性硬化等。VitDVitD缺乏高危因素、临床症状与体征有助于缺乏高危因素、临床症状与体征有助于诊断，确诊需血生化、骨诊断，确诊需血生化、骨X X线摄片。血清线摄片。血清25-25-（OHOH）D D是是VitDVitD营养状况的最佳指标。营养状况的最佳指标。活动期维生素活动期维生素D D缺
24、乏性佝偻病管理缺乏性佝偻病管理骨碱性磷酸酶n骨源性碱性磷酸酶是由骨质中分泌出来，当骨头中钙盐沉淀不足时，该酶分泌增多，骨中钙盐充足时就分泌减少，所以用来帮助检查有无钙吸收不足。n骨碱性磷酸酶参考值200单位/Ln检测小儿血中骨源性碱性磷酸酶催化活性，籍以筛查或辅助诊断因钙营养不良引起的骨钙化障碍或其他原因引起的代谢性骨病。n骨碱性磷酸酶参考值如下：正常水平200u/L预防水平250u/L医疗水平300u/L一、诊断鉴别诊断VitD缺乏性佝偻病需与其他非维生素D缺乏佝偻病（肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范科尼综合症），内分泌、骨代谢性疾病（甲状腺功能降低、软骨发育不全、黏多糖病）等鉴别。儿童慢性腹泻，肝胆胰疾病，服用抗癫痫药物可影响VitD在体内的吸收、代谢、羟化，导致继发性VITD缺乏，亦需鉴别。活动期维生素活动期维生素D D缺乏性佝偻病管理缺乏性佝偻病管理活动期维生素活动期维生素D D缺乏性佝偻病管理缺乏性佝偻病管理n口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，VitD15万-30万U/次（3.75-7.5mg/次），肌注，1-3个月后，再以400U/d（10g/d）维持。用药1个月后注意随访，如症状体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，同时应避免高钙血症、高钙尿征及VITD过量。