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1、妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢目录目录1.相关知识（甲亢）相关知识（甲亢）2.护理诊断护理诊断/问题问题3.护理措施护理措施4.健康指导健康指导相关知识相关知识甲亢甲亢甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进（简简称称甲甲亢亢），是是体体内内甲甲状状腺腺激激素素过过高高，引引起起机机体体的的神神经经、循循环环、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进的的内内分分泌泌疾疾病病。由由于于妊妊娠娠期期间间各各种种内内分分泌泌腺腺及及各各器器官官系系统统都都会会发发生生一一系系列列的的生生理理变变化化，又又涉涉及及母母体体和和胎胎儿儿，故故妊妊娠娠合合并并甲甲亢亢在在诊诊断断、治治疗疗上与非孕期不尽
2、相同。上与非孕期不尽相同。妊妊娠娠合合并并甲甲亢亢的的发发病病率率国国内内报报道道为为0.1-0.2。引引起起甲甲亢亢最最常常见见的的原原因因是是弥弥漫漫性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿，也也是是临临床床上上最最常常见见的的甲甲状状腺腺疾疾病病，约约占占全全部部甲甲亢亢的的80%-85%，女女性性显显著著高高发发，男男女女比比例例1：46，是是自自身身免免疫机制所致。疫机制所致。甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响1.流产率上升流产率上升2.妊娠高血压发病率上升妊娠高血压发病率上升3.早产发生率上升早产发生率上升4.FGR发生率上升发生率上升5.新生儿甲亢发生率上升新生儿甲亢发生率上升妊娠对甲亢的影响
3、妊娠对甲亢的影响受体内胎盘激素等的影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。受体内胎盘激素等的影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。甲状腺体积增大。甲状腺体积增大。B超扫描发现，孕妇甲状腺体积比非妊娠超扫描发现，孕妇甲状腺体积比非妊娠时增大时增大30-40，给甲亢的诊断带来难度。，给甲亢的诊断带来难度。妊娠的最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接受抗甲状腺药妊娠的最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接受抗甲状腺药物治疗者，此时需要调整抗甲状腺药物的剂量。物治疗者，此时需要调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠中、晚期，免疫机制加强，与自身免疫有关的妊娠中、晚期，免疫机制加强，与自身免疫有关的Graves病，此期间病情可
4、能缓解。病，此期间病情可能缓解。产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一时性加重。甲亢控制不当的孕妇，分娩或者手术时应激、疼时性加重。甲亢控制不当的孕妇，分娩或者手术时应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需均可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及早防治。及早防治。临床诊断与表现临床诊断与表现正正常常妊妊娠娠时时母母体体出出现现一一些些代代谢谢亢亢进进的的表表现现，如如多多汗汗、怕怕热热、食食欲
5、欲亢亢进进、易易激激动动、脉脉搏搏快快，甲甲状状腺腺增增大大等等，临临床床上上均均易易与与甲甲亢亢混混淆淆。妊妊娠娠早早期期早早孕孕反反应应也也有有食食欲欲下下降降、恶恶心心呕呕吐吐、体体重重下下降降等等，也也有有类类似似甲甲亢亢之之处。在诊断是应予以注意。处。在诊断是应予以注意。症症状状及及体体征征：心心悸悸、休休息息时时心心率率超超过过100次次/分分，食食欲欲很很好好、进进食食很很多多的的情情况况下下，孕孕妇妇体体重重不不能能按按孕孕周周增增加加，腹腹泻泻，脉脉压压大大于于50mmHg，怕怕热热多多汗汗，皮皮肤肤潮潮红红，皮皮温温升升高高。基基础础代代谢谢率率较较正正常常值值高高20%-
6、80%甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大、突突眼眼及及手手震震颤颤为为妊妊娠娠合合并并甲亢的三大主要症状。甲亢的三大主要症状。基础代谢率基础代谢率 基础代谢率（基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端平静的状态下，）是指人体在清醒而又极端平静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。代谢率。基础代谢率（基础代谢率（BMR)=(脉率脉率+脉压）脉压）-111 正常值为正常值为-10%+15%处理原则处理原则 既既要要控控制制甲甲亢亢发发展展又又要要确确保保胎胎儿儿正正常常发发育育，安安渡渡妊妊娠娠及及分分娩娩。甲甲亢
7、亢不不是是终终止止妊妊娠娠的的适适应应证证，病病情情轻轻者者给给与与适适量量镇镇静静剂剂，卧卧床床休休息息，尽尽量量少少用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物。除除非非伴伴有有甲甲亢亢性性心心脏脏病病及及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。1.放射治疗放射治疗 妊妊娠娠期期严严禁禁用用131进进行行诊诊断断和和治治疗疗。因因为为胎胎儿儿甲甲状状腺腺在在妊妊娠娠9-10周周就就有有浓浓集集碘碘的的作作用用，应应用用131后后影影响响胎胎儿儿甲甲状状腺腺发发育育，有有可可能能造造成成先先天天性性甲甲低低。131有有放放射射性性，有有致致畸畸的的可能。可能。妊娠合并甲亢妊娠合并
8、甲亢2.2.药物治疗药物治疗硫脲类硫脲类咪唑类咪唑类甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTU甲硫咪唑甲硫咪唑(MMI他巴唑他巴唑)卡比马唑（卡比马唑（CMZ甲亢平）甲亢平）阻滞阻滞T4转变为转变为T3以及以及改善免疫监护功能，孕改善免疫监护功能，孕期或者甲状腺危象时作期或者甲状腺危象时作为首选药为首选药 用药期间要密切观察病用药期间要密切观察病情变化，包括安静时脉情变化，包括安静时脉率、脉压差、食欲等症率、脉压差、食欲等症状和游离状和游离T3、T4等指标等指标病情减轻或者稳定后应病情减轻或者稳定后应逐渐减量，逐渐减量，PTU维持剂维持剂量为量为50-150mg。不可。不可骤然停药。
9、骤然停药。3.手手术术治治疗疗指指征征：药药物物治治疗疗不不能能控控制制甲甲亢亢症症状状，或或者者疑疑有有癌癌症症者，自妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。者，自妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。4.产科处理产科处理 妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增长，每低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增长，每1-2个月进个月进行胎儿超声检查，估计胎儿体重。发现行胎儿超声检查，估计胎儿体重。发现FGR时应住院治疗。时应住院治疗。孕期避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象发生。孕期避免感染、精神刺
10、激和情绪波动，避免甲亢危象发生。妊娠妊娠37-38周入院监护，并决定分娩方式。周入院监护，并决定分娩方式。分分娩娩期期：除除有有产产科科因因素素外外，应应尽尽量量经经阴阴道道分分娩娩。临临产产后后给给与与精精神神安安慰慰，减减轻轻疼疼痛痛（地地西西泮泮10mg10mg肌肌注注），吸吸氧氧，注注意意补补充充能能量量，缩缩短短第第二二产产程程。病病情情重重者者行行手手术术助助产产。无无论论经经阴阴道道分分娩娩还还是是剖剖宫宫产产均均应应预预防防感感染染，预预防防发发生生并并发发症症，注注意意产后出血及甲状腺危象。产后出血及甲状腺危象。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 5.新新生生儿儿护护理理：出出生生时时
11、留留脐脐带带血血监监测测T3、T4及及TSH水水平平。注注意意腺腺大大小小，有有无无杂杂音音，有有无无甲甲亢亢或或甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症的的症症状和体征状和体征。6.产产后后哺哺乳乳问问题题：部部分分甲甲亢亢患患者者产产后后有有病病情情加加重重倾倾向向，不不但但需需要要继继续续用用药药，且且需需要要增增加加药药量量。PTU可可通通过过乳乳腺腺组组织织到到达达乳乳汁汁，但但乳乳汁汁含含PTU量量很很少少，24小小时时内内乳乳汁汁含含量量为为母母亲亲口口服服量量的的0.07。据据此此，母母亲亲服服用用PTU哺哺乳乳，婴婴儿儿是是安安全全的。如能定期监测新生儿甲状腺功能则更理想。的。如能定
12、期监测新生儿甲状腺功能则更理想。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重的一个综合征，属于甲亢恶甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重的一个综合征，属于甲亢恶化的严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体化的严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺肾上腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量皮质轴应激反应减弱，短时间内大量T3、T4释放入血有关。临释放入血有关。临床上出现甲亢危象征象应立即进行抢救，此时不能顾及治疗对床上出现甲亢危象征象应立即进行抢救，此时不能顾及治疗对胎儿的影响。治疗不及时可危及孕妇生命。胎儿的影响。治疗不及时可危及孕妇生命。早早期期表表现现为为原原有有的的甲
13、甲亢亢症症状状加加重重，并并出出现现高高热热（39），心心动动过过速速（140240次次/分分），常常伴伴有有心心房房颤颤动动和和扑扑动动，烦烦躁躁不不安安，大大汗汗淋淋漓漓、呼呼吸吸急急促促、畏畏食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻，病病人人可可因因大大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢甲亢危象甲亢危象 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTU服用剂量加倍，以阻断甲状腺激服用剂量加倍，以阻断甲状腺激素的合成，一旦症状缓解应及时减量。素的合成，一旦症状缓解应及时减量。碘溶液能迅速抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水碘溶液能迅速抑制与球蛋白结合
14、的甲状腺激素水解，减少甲状腺激素向血中释放。给予解，减少甲状腺激素向血中释放。给予PTU后一后一个小时，开始口服饱和碘化钾，个小时，开始口服饱和碘化钾，5滴滴/次，每次，每6小时小时一次，每日一次，每日20-30滴。碘化钠溶液滴。碘化钠溶液0.5-1.0g加于加于10%葡萄糖葡萄糖500ml静脉滴注。静脉滴注。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢甲状腺危象的抢救措施甲状腺危象的抢救措施 普萘洛尔普萘洛尔10-20mg，每日三次口服，以控制心率。，每日三次口服，以控制心率。氢化可的松氢化可的松100mg或地塞米松或地塞米松10-30mg静脉滴注。静脉滴注。对症治疗，包括高热时用物理及药物降温，纠正对症治疗，
15、包括高热时用物理及药物降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及维生素，必要时人工冬眠。维生素，必要时人工冬眠。分娩前发病者，待病情稳定后分娩前发病者，待病情稳定后2-4小时结束分娩，小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制感染。感染。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢相关知识相关知识甲亢甲亢实验室及其他检查实验室及其他检查1、血清促甲状腺激素测定、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FT4）血清甲状腺素（血清甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（血清总三碘甲状腺原氨酸（
16、TT3）2、促甲状腺激素（、促甲状腺激素（TSH）测定）测定3、促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验4、甲状腺、甲状腺131摄取率摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定7、影像学检查、影像学检查护理诊断护理诊断/问题问题1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 ，与代谢率增高，与代谢率增高，致代谢需求大于摄入有关致代谢需求大于摄入有关2、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关3、活动无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、肌、活动
17、无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、肌无力等有关。无力等有关。4、应对无效：与性格及情绪改变有关、应对无效：与性格及情绪改变有关5、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识6、有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关、有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关7、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关8、潜在并发症、潜在并发症：甲状腺危象：甲状腺危象护理措施护理措施1、经常测量体重，评估患者体重的变化。、经常测量体重，评估患者体重的变化。给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰
18、富的饮食，给与充足的水分，每天饮水食，给与充足的水分，每天饮水2000-3000ml以补充出以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但是对于合并心汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但是对于合并心脏病的患者要避免大量水分的脏病的患者要避免大量水分的 摄入，以防止血容量增加摄入，以防止血容量增加而诱发水中和心力衰竭。而诱发水中和心力衰竭。禁止摄入刺激性的食物和饮料，减少食物中粗纤维禁止摄入刺激性的食物和饮料，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物。的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物。护理措施护理措施2、患者活动时宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充足、患者活动时
19、宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充足的睡眠，防止病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感的睡眠，防止病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感染者应严格卧床休息。要保持环境安静，避免嘈杂。协助染者应严格卧床休息。要保持环境安静，避免嘈杂。协助患者完成日常生活自理。患者完成日常生活自理。3、眼部护理：采取保护措施，防止眼睛受到刺激和伤害。、眼部护理：采取保护措施，防止眼睛受到刺激和伤害。外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用手直接揉眼睛；休息
20、室太高头部，减轻球后水肿。手直接揉眼睛；休息室太高头部，减轻球后水肿。护理措施护理措施4、心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，告知甲心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，告知甲亢对妊娠以及妊娠对甲亢的亢对妊娠以及妊娠对甲亢的 影响。告知避免用手挤影响。告知避免用手挤压甲状腺，避免精神刺激或者过度劳累，提高对疾压甲状腺，避免精神刺激或者过度劳累，提高对疾病的认知水平，让病人及家属了解其情绪、性格改病的认知水平，让病人及家属了解其情绪、性格改变是暂时的变是暂时的，可因治疗得到改善。鼓励病人表达内，可因治疗得到改善。鼓励病人表达内心感受，理解和同情病人，建立互信关系。保持局心感受，理解和同情病人，建立
21、互信关系。保持局势安静和轻松地势安静和轻松地 气氛，限制探视时间，提醒家属避气氛，限制探视时间，提醒家属避免提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒免提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒的精神状态。尽可能的的精神状态。尽可能的 集中治疗与护理，以免过多集中治疗与护理，以免过多打扰病人。告知产后继续用药，则不宜哺乳。打扰病人。告知产后继续用药，则不宜哺乳。护理措施护理措施5、潜在并发症、潜在并发症 甲状腺危象甲状腺危象（1）避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精）避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激，创伤等诱发因素。神刺激，创伤等诱发因素。（2）病情监测：观察
22、神智、呼吸、脉搏、体温、血压变化。）病情监测：观察神智、呼吸、脉搏、体温、血压变化。若原有甲亢症状加重，并出现发热（若原有甲亢症状加重，并出现发热（39）、严重乏力、）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、新率达到烦躁、多汗、心悸、新率达到140次次/分以上、食欲减退、恶分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻脱水等应警惕甲状腺危象的发生，立即报告心、呕吐、腹泻脱水等应警惕甲状腺危象的发生，立即报告医生并协助处理。医生并协助处理。（3）紧急处理：）紧急处理：绝对卧床，呼吸困难的去半坐卧位，立即绝对卧床，呼吸困难的去半坐卧位，立即给氧，迅速建立静脉通道。给氧，迅速建立静脉通道。及时准确按医嘱使用及时准确按医嘱
23、使用PTU、复、复方碘溶液、方碘溶液、受体阻滞剂、氢化可的松等药物。准备好抢救受体阻滞剂、氢化可的松等药物。准备好抢救药品及物品。药品及物品。密切观察病情。密切观察病情。（4）对症处理：体温过高的给予物理降温；躁动不安者使用）对症处理：体温过高的给予物理降温；躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，床栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，肺炎的发生。肺炎的发生。健康指导健康指导1、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了保证母体与胎、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了保证母体与胎儿的安全，最好在甲亢治愈后再怀孕。儿的安全，最好在甲亢治愈后再怀孕。对于甲亢症状
24、较轻的患者，经过治疗后，病情可得到很好控对于甲亢症状较轻的患者，经过治疗后，病情可得到很好控制时，可以怀孕，但应定期去医院检查，以密切监控病情。制时，可以怀孕，但应定期去医院检查，以密切监控病情。2、怀孕期间禁止使用放射性核素碘治疗。因用此方法治疗、怀孕期间禁止使用放射性核素碘治疗。因用此方法治疗时，在减少母体甲状腺激素的同时，也会使胎儿的甲状腺激时，在减少母体甲状腺激素的同时，也会使胎儿的甲状腺激素减少，造成胎儿发生先天性甲状腺功能减退（甲减）。素减少，造成胎儿发生先天性甲状腺功能减退（甲减）。3、分娩后，孕妇在服药期间，不宜给胎儿哺乳，同时应检、分娩后，孕妇在服药期间，不宜给胎儿哺乳，同时应检查胎儿甲状腺功能，及早发现胎儿是否有先天性的甲状腺疾查胎儿甲状腺功能，及早发现胎儿是否有先天性的甲状腺疾病，如先天性甲亢、先天性甲减、巨大甲状腺肿等。若发现病，如先天性甲亢、先天性甲减、巨大甲状腺肿等。若发现应及早治疗。应及早治疗。