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1、v妊娠合并症妇女的护理妊娠合并症妇女的护理1谢谢观赏2019-7-3心心 脏脏 病病2谢谢观赏2019-7-3概述概述 妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，发病率约妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，发病率约为为1.06%1.06%，死亡率为，死亡率为0.73%,0.73%,是孕产妇死亡的是孕产妇死亡的主要原因。其中原以风湿性心脏病最常见，主要原因。其中原以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征心其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征心脏病、围生期心肌病等。现在一妊娠合并先脏病、围生期心肌病等。现在一妊娠合并先心病多见。心病多见。3谢谢观赏2019-7-34谢谢观赏2019-7-3妊娠合并
2、心脏病妊娠合并心脏病 v 妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响v 心脏病对母儿的影响心脏病对母儿的影响v 心脏病代偿功能的分级心脏病代偿功能的分级v 先兆心力衰竭先兆心力衰竭v 处理原则处理原则v 护理评估护理评估v 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题v 护理目标护理目标v 护理措施护理措施v 护理评价护理评价5谢谢观赏2019-7-3妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响v 妊娠期妊娠期 v 分娩期分娩期v 产褥期产褥期6谢谢观赏2019-7-3妊娠期妊娠期 血容量增加血容量增加,至至3234周达高峰周达高峰,增加增加30 45%。心率加快，平均每分钟约增加心率加
3、快，平均每分钟约增加10次次。心排出量增加。心排出量增加。心脏移位。心脏移位。7谢谢观赏2019-7-3 分娩期分娩期第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程增加周围循环阻力增加周围循环阻力中心静脉压升高中心静脉压升高。周围循环阻力及肺循环阻力均增加周围循环阻力及肺循环阻力均增加内脏血液涌向心脏内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环身循环腹压骤减，回心血量急剧减少。腹压骤减，回心血量急剧减少。8谢谢观赏2019-7-3产褥期产褥期产后产后3日内心脏负担较重。日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织
4、间潴留的液体也开始回孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。到体循环。其他其他:宫缩痛宫缩痛,休息差。休息差。9谢谢观赏2019-7-3 总结：总结：从妊娠、分娩及产褥期从妊娠、分娩及产褥期 对心脏的影响来看，对心脏的影响来看，妊娠妊娠32-34周周，分娩期分娩期及及产褥期的最初产褥期的最初3日日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕妇最内，心脏负担最重，是患有心脏病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。危险的时期，极易发生心力衰竭。10谢谢观赏2019-7-3心脏病对母的影响心脏病对母的影响v心脏病不影响受孕，但发生心力衰竭时，可因缺心脏病不影响受孕，但发生心力衰竭时，可因缺氧引起子宫收缩，发生早产或
5、引起胎儿宫内发育氧引起子宫收缩，发生早产或引起胎儿宫内发育迟缓和胎儿窘迫，甚至胎死宫内。迟缓和胎儿窘迫，甚至胎死宫内。v心脏病孕产妇的主要死亡原因是心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭心力衰竭和和严重严重感染感染。11谢谢观赏2019-7-3心脏病对儿的影响心脏病对儿的影响流产、早产、流产、早产、死胎、胎儿宫死胎、胎儿宫内发育迟缓、内发育迟缓、胎儿窘迫及新胎儿窘迫及新生儿窒息的发生儿窒息的发生率明显增高。生率明显增高。部分先天性部分先天性心脏病其后心脏病其后代先心病及代先心病及其他畸形的其他畸形的发生率高。发生率高。12谢谢观赏2019-7-3心功能代偿功能的分级心功能代偿功能的分级I I 级
6、：级：一般体力活动不受限制（无症状）。一般体力活动不受限制（无症状）。II II 级：级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状。一般体力活动稍受限制，休息时无症状。III III 级：级：一般体力活动显著受限制，休息后无不一般体力活动显著受限制，休息后无不 适；或过去有心力衰竭史者。适；或过去有心力衰竭史者。IV IV 级：级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。吸困难等心力衰竭表现。13谢谢观赏2019-7-3先兆心力衰竭先兆心力衰竭 妊娠合并心脏病孕妇，如出现下述妊娠合并心脏病孕妇，如出现下述症状及体征，应考虑为先兆心力衰竭：症状及体
7、征，应考虑为先兆心力衰竭：1.1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2.2.休息时心率每分钟超过休息时心率每分钟超过110110次，呼吸每分次，呼吸每分钟超过钟超过2020次。次。3.3.夜间常因胸闷而需端坐呼吸，或需到窗夜间常因胸闷而需端坐呼吸，或需到窗口口 呼吸新鲜空气。呼吸新鲜空气。4.4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失不消失。14谢谢观赏2019-7-3诊断诊断 妊娠本身可以出现一系列妊娠本身可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，增酷似心脏病的症状和体征，增加了心脏病诊断的难度。加了心脏病诊断的难度。心脏病的
8、诊断心脏病的诊断,心功能心功能分级分级,及早期心衰的诊及早期心衰的诊断标准同内科标准断标准同内科标准 重要的是心脏病患者对妊娠耐受重要的是心脏病患者对妊娠耐受能力的判断，能否安全渡过妊能力的判断，能否安全渡过妊娠期、分娩及产褥期，取决于娠期、分娩及产褥期，取决于心脏病的种类、病变程度、是心脏病的种类、病变程度、是否手术矫治、心功能级别及具否手术矫治、心功能级别及具体医疗条件等因素。体医疗条件等因素。（l）可以妊娠：）可以妊娠：心脏病变心脏病变较轻，心功能较轻，心功能级级无其无其他并发症者他并发症者 （2）不宜妊娠：）不宜妊娠：心脏病变心脏病变较重、心功能较重、心功能级或级或级以上级以上有肺动脉
9、高压有肺动脉高压紫绀型先心紫绀型先心病病严重心律失常严重心律失常活动风湿活动风湿热热心脏病并发细菌性心内膜心脏病并发细菌性心内膜炎者炎者15谢谢观赏2019-7-3处理原则处理原则 v 非妊娠期v 妊娠期v 分娩期v 产褥期16谢谢观赏2019-7-3非妊娠期非妊娠期 做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能I-III-II级级者，可以妊娠。心功能者，可以妊娠。心功能IIIIII级、级、IVIV级，或有心衰史级，或有心衰史者不可妊娠。者不可妊娠。17谢谢观赏2019-7-3妊妊娠娠期期 心力衰竭的预防：心力衰竭的预防：l）定期产前检查，及时住院。）定期产前检查，及时
10、住院。2）避免过劳及情绪激动，保证充足睡眠。）避免过劳及情绪激动，保证充足睡眠。3）高蛋）高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食，控制体重。白、高维生素、低盐、低脂肪饮食，控制体重。4）积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素。积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素。终止妊娠：早中期不宜妊娠的心脏病孕妇应终止。终止妊娠：早中期不宜妊娠的心脏病孕妇应终止。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。急性左心衰竭的紧急处理：按内科常规。急性左心衰竭的紧急处理：按内科常规。妊娠晚期心衰的患者，待心衰控制后再行剖宫产。妊娠晚期心衰的患者，待心衰控制后再行剖宫产。严重心衰不
11、易纠正时，严重心衰不易纠正时，也可边控制心衰边紧急剖也可边控制心衰边紧急剖宫产。宫产。18谢谢观赏2019-7-3 分分 娩娩 期期分娩方式的选择：应提前选择好适宜的分娩方式。分娩方式的选择：应提前选择好适宜的分娩方式。1 1）阴道分娩：心功能）阴道分娩：心功能级，胎儿不级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者。大，胎位正常，宫颈条件良好者。2 2）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳，）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳，心功能在心功能在 级及级及级以上者，应放宽剖宫产指征。级以上者，应放宽剖宫产指征。分娩期处理分娩期处理 第一产程：第一产程：消除紧张情绪。消除紧张情绪。适当应用镇静适当应用镇静剂。剂。
12、半卧位，面罩吸氧。半卧位，面罩吸氧。密切注意血压、脉密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。搏、呼吸、心率。心衰按内科处理。心衰按内科处理。产程开产程开始后即应给予抗生素预防感染。始后即应给予抗生素预防感染。第二产程：缩短第二产程。第二产程：缩短第二产程。第三产程：第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋.应用缩宫素应用缩宫素1020U.产后出血过多者，产后出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度。应适当输血、输液，注意输液速度。（剖宫产采用硬膜外麻醉）（剖宫产采用硬膜外麻醉）19谢谢观赏2019-7-3 产产 褥褥 期期 产妇须充分休息并密切监护产妇须充分休息并密切监护.
13、抗生素至产后抗生素至产后1周左右。周左右。心功能在心功能在级以上者，不宜哺乳。级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，产后不宜再妊娠者，产后1周行绝育术。周行绝育术。洋地黄应用：选用作用快排泄快的药物，不洋地黄应用：选用作用快排泄快的药物，不要求达到饱和量，不主张用维持量要求达到饱和量，不主张用维持量心脏手术：一般不主张孕期进行心脏手术：一般不主张孕期进行,必须时妊必须时妊娠娠12W12W前进行。前进行。20谢谢观赏2019-7-3护理诊断护理诊断活动无耐力：活动无耐力：与妊娠增加心脏负荷有关。与妊娠增加心脏负荷有关。自理能力缺陷：自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后需绝对与心脏病活动受限及产后需绝
14、对卧床休息有关。卧床休息有关。知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理知缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理知识。识。焦虑：焦虑：与担心自己无法承担分娩压力有关。与担心自己无法承担分娩压力有关。潜在并发症：潜在并发症：充血性心力衰竭、感染。充血性心力衰竭、感染。21谢谢观赏2019-7-3护理目标护理目标v 孕妇获得有关妊娠合并心脏病的知识。孕妇获得有关妊娠合并心脏病的知识。v 孕妇卧床期间基本生活得到满足。孕妇卧床期间基本生活得到满足。v 孕妇能够理解如何调整日常生活以适应孕妇能够理解如何调整日常生活以适应 妊娠。妊娠。v 孕妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加。孕妇主诉焦虑程度减轻，舒适
15、感增加。v 孕妇不发生感染、心衰等并发症。孕妇不发生感染、心衰等并发症。22谢谢观赏2019-7-3护理措施护理措施v 妊娠期妊娠期v 分娩期分娩期v 产褥期产褥期23谢谢观赏2019-7-3妊娠期妊娠期v加强产前检查加强产前检查 v适当休息与活动适当休息与活动v合理营养合理营养v预防感染预防感染v协助正确使用药物协助正确使用药物v促进家庭适应促进家庭适应24谢谢观赏2019-7-3分娩期分娩期v第一产程第一产程（1）心理支持（）心理支持（2）观察产程进展）观察产程进展v第二产程第二产程v第三产程第三产程25谢谢观赏2019-7-3产褥期产褥期v 产后产后2424小时内，需绝对卧位休息，严小时
16、内，需绝对卧位休息，严 密观察生命体征。密观察生命体征。v 建议适合的避孕方式。建议适合的避孕方式。v不宜哺乳的孕妇，指导正确的新生儿喂养方不宜哺乳的孕妇，指导正确的新生儿喂养方法法26谢谢观赏2019-7-3护理评价护理评价v 孕妇能描述增加心脏负荷的因素。孕妇能描述增加心脏负荷的因素。v 孕妇对他人提供的护理表示满意。孕妇对他人提供的护理表示满意。v 孕妇能积极配合治疗，调整自己。孕妇能积极配合治疗，调整自己。v 孕妇自述舒适感增加，心情平稳。孕妇自述舒适感增加，心情平稳。v 孕妇在妊娠期及产褥期没有体温升高、孕妇在妊娠期及产褥期没有体温升高、血象变化等感染征象。血象变化等感染征象。27谢
17、谢观赏2019-7-3 一一、概念、概念指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。诊断标准符合下列任何一项即可。诊断标准符合下列任何一项即可。（1）口服糖耐量试验结果两次异常。）口服糖耐量试验结果两次异常。（2）两次空腹血糖）两次空腹血糖 5.8mmol/L；任何一次血糖任何一次血糖11.1mmol/L,且再测血糖且再测血糖 5.8mmol/L。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病28谢谢观赏2019-7-3 二、妊娠对糖尿病的影响二、妊娠对糖尿病的影响 1.妊娠期妊娠期2.分娩期分娩期3.产褥期产褥期29谢谢观赏2019-7-3三、糖尿病对妊娠的影响三、糖尿病对妊娠的影
18、响1、对孕妇的影响、对孕妇的影响（1）小血管内皮增厚和管腔狭窄，易发妊娠期高）小血管内皮增厚和管腔狭窄，易发妊娠期高 血压疾病；血压疾病；（2）易感染，以泌尿生殖系统感染常见；）易感染，以泌尿生殖系统感染常见；（3）羊水多，易造成胎膜早破，早产；）羊水多，易造成胎膜早破，早产；（4）胎儿大；）胎儿大；（5）易发生糖尿病酮症酸中毒；）易发生糖尿病酮症酸中毒；（6）宫缩乏力。）宫缩乏力。30谢谢观赏2019-7-32、对胎儿及新生儿的影响、对胎儿及新生儿的影响（1）巨大儿；）巨大儿；（2）畸形儿；）畸形儿；（3）死胎及新生儿死亡；）死胎及新生儿死亡；（4）新生儿低血糖、低血钙、高）新生儿低血糖、低
19、血钙、高 胆红素血症发生率增高。胆红素血症发生率增高。31谢谢观赏2019-7-3四、诊断依据四、诊断依据 q1、病史、病史 q2、临床表现、临床表现q3、实验室检查、实验室检查家族史家族史 不良孕产史不良孕产史三多三多 念珠菌感染念珠菌感染（1）尿糖）尿糖 （2）糖筛查）糖筛查 （3）糖耐量）糖耐量32谢谢观赏2019-7-3五、处理五、处理1、严重病变须终止妊娠。、严重病变须终止妊娠。2、较轻病变可继续妊娠。、较轻病变可继续妊娠。v （1）饮食控制是基础；）饮食控制是基础；v （2）药物治疗须选药；）药物治疗须选药；v （3）胎儿监护应加强；）胎儿监护应加强；v （4）适时终止很关键。）适
20、时终止很关键。33谢谢观赏2019-7-3 妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，占孕产妇间接死因的妇生命安全，占孕产妇间接死因的第第2位，按病原分为甲、乙、丙、丁、位，按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型戊型5种肝炎，以乙型肝炎多见。种肝炎，以乙型肝炎多见。急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎34谢谢观赏2019-7-3【妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响】v 易感染易感染;病情加重病情加重;重症发生率明显增加。重症发生率明显增加。营养消耗增多营养消耗增多 多量雌激素产生多量雌激素产生 胎儿代谢产物胎儿代谢产物 并发妊高征并发妊高征 分娩加重肝损害分娩加重肝损害
21、35谢谢观赏2019-7-3【病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响】对母体的影响对胎儿的影响 加重早孕反应加重早孕反应 易患妊娠高血压综易患妊娠高血压综合征合征 产后出血率产后出血率增高增高 孕产妇死亡孕产妇死亡率高率高流产、早流产、早产、死胎、产、死胎、死产和新死产和新生儿死亡生儿死亡率明显增率明显增高。高。母婴传播母婴传播 其传播情其传播情况因病毒况因病毒类型不同类型不同而有所不而有所不同。同。乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）：母婴传播方式）：母婴传播方式为重要传播途径为重要传播途径.围生期感染的婴儿，围生期感染的婴儿，85一一90转为慢性病毒携带者。传播途径包转为慢性病毒携带
22、者。传播途径包括：括：经胎盘传播；经胎盘传播；接触母血及羊水传接触母血及羊水传播；播；母亲唾液或母乳传播。传播率与母亲唾液或母乳传播。传播率与急性肝炎发生时间急性肝炎发生时间 HBeAg(+)、HBVDNA(+)有关。有关。36谢谢观赏2019-7-3【处理处理】妊娠期病毒性肝炎处理原则妊娠期病毒性肝炎处理原则 同传染科同传染科纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍产科处理产科处理妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期早期终止早期终止中晚期酌情中晚期酌情备新鲜血液；备新鲜血液；缩短第二产缩短第二产程；程；减少产减少产后出血；后出血；重重症肝炎或产程症肝炎或产程进展慢者剖宫进展慢者剖宫产产应用广谱抗生素
23、；应用广谱抗生素；严密观察病情及严密观察病情及肝功能变化；肝功能变化；注注意休息营养；意休息营养；HBeAg阳性产阳性产妇应回奶；妇应回奶；新生新生儿行免疫预防儿行免疫预防37谢谢观赏2019-7-3 思考题思考题:1 1、妊娠期血容量增加达高峰的时间是、妊娠期血容量增加达高峰的时间是:A 30-32 A 30-32周周 B 32-34B 32-34周周 C 34-36 C 34-36周周 D 36-40D 36-40周周 E E 妊娠妊娠28-3228-32周周 2 2、某女，、某女，2525岁，孕岁，孕3030周，轻微活动后即感心悸周，轻微活动后即感心悸,气短，休息后无不适，心功能应为：气
24、短，休息后无不适，心功能应为：A IA I级级 B IIB II级级 C III C III级级 D IVD IV级级 E V E V级级 38谢谢观赏2019-7-3 2626岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠2828周，自诉稍作体力劳动即自周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、气短。觉心悸、气短。3 3、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误：、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误：A A 休息时心率休息时心率115115次次/分分 B B 休息时呼吸休息时呼吸2323次次/分分 C C 稍加活动即感心悸、气促稍加活动即感心悸、气促 D D 心尖部听及粗糙收缩期杂音心尖部听及粗糙收缩期杂音
25、E E 晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气 4 4、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？A A 每日睡眠每日睡眠1010小时小时 B B 自由活动，不必卧床休息自由活动，不必卧床休息 C C 限制食盐摄入限制食盐摄入 D D 定期作产前检查定期作产前检查 E E 休息时取左侧半卧位休息时取左侧半卧位39谢谢观赏2019-7-3v5.255.25岁初产妇妊娠岁初产妇妊娠3838周，日常体力劳动时自觉疲劳、周，日常体力劳动时自觉疲劳、心悸、气短来医院就诊。检查血压心悸、气短来医院就诊。检查血压15/10Kpa,15/10Kpa,脉
26、搏脉搏9090次次/分分,呼吸呼吸1818次分。叩诊心浊音界稍向左扩大，次分。叩诊心浊音界稍向左扩大，心尖部闻及二级柔软吹风样收缩期杂音心尖部闻及二级柔软吹风样收缩期杂音,右肺底部听右肺底部听及湿罗音及湿罗音,咳嗽后消失咳嗽后消失,下肢轻微浮肿。本例最可能下肢轻微浮肿。本例最可能的诊断应是（）的诊断应是（）vA A妊高征心脏病妊高征心脏病 B.B.风湿性心脏病合并妊娠风湿性心脏病合并妊娠 vC C心脏病合并妊娠，性质待查心脏病合并妊娠，性质待查D D正常妊娠改变正常妊娠改变v6.6.下列与妊娠合并糖尿病无关的是（）下列与妊娠合并糖尿病无关的是（）vA A羊水过多羊水过多B B巨大胎儿巨大胎儿C
27、 C妊娠呕吐妊娠呕吐D D霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 40谢谢观赏2019-7-3v7.7.妊娠合并心脏病患者的分娩处理，不正确的是（）妊娠合并心脏病患者的分娩处理，不正确的是（）vA A使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染 B B严密观察产妇的生命体征严密观察产妇的生命体征 vC C产后出血时，立即静脉注射麦角新碱产后出血时，立即静脉注射麦角新碱D D不要让产妇不要让产妇屏气屏气v8.8.关于妊娠合并心脏病的叙述不正确的是（）关于妊娠合并心脏病的叙述不正确的是（）vA A是孕产妇死亡的主要原因之一是孕产妇死亡的主要原因之一B B妊娠妊娠32323434周时血周时血容量达到最高峰容量达到最高峰
28、vC C第二产程心脏的负担最重第二产程心脏的负担最重 D D产后产后2 23 3天心脏负担天心脏负担减轻减轻 v9.9.妊娠期糖尿病对胎儿、新生儿的影响不包括（）妊娠期糖尿病对胎儿、新生儿的影响不包括（）vA A巨大儿发生率增加巨大儿发生率增加 B B畸形发生率增加畸形发生率增加 vC C容易发生新生儿低胰岛素血症容易发生新生儿低胰岛素血症D D容易发生儿呼吸窘迫容易发生儿呼吸窘迫综合症综合症41谢谢观赏2019-7-3预习题预习题 1 1、子宫收缩乏力的原因有哪些？临床表现有哪些、子宫收缩乏力的原因有哪些？临床表现有哪些？2 2、过度焦虑与恐惧对分娩有何影响？、过度焦虑与恐惧对分娩有何影响？42谢谢观赏2019-7-343谢谢观赏2019-7-344谢谢观赏2019-7-3