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1、急性腹痛急性腹痛第二师库尔勒医院急诊科 王跃华 急性腹痛的重要性急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。急性腹痛的病因腹腔内脏器疾病腹腔外脏器疾病急性腹痛的诊断两步骤迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查综合全面的材料分析，确定病变部位、性质和病因、作为治疗的依据动态观察病情变化发病机制发病机制 腹痛依发生机制分为三型真性内脏痛(内脏痛)：由内脏本身病变所致,常为脏器本身的疼痛。类似内脏痛(体性痛)：由内脏病变累及壁层腹膜，经躯体神经传入
2、引起疼痛；多剧烈，压痛部位明确，与体位有关。放射痛(牵涉痛)：内脏病变引起某一局部疼痛，痛处常非病变部位。诊断思路诊断思路病史及体检、病史及体检、腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点依据腹痛的部位依据腹痛的部位 依据病史体症及伴随症状综合分析依据病史体症及伴随症状综合分析1）年龄、性别 婴婴幼幼儿儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等)及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄)幼幼儿儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青青壮壮年年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等老老年年人人则胃肠道癌肿及并发症(穿
3、孔、梗阻、出血)，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。女女多多于于男男急性胆道疾病、胰腺炎。男男多多于于女女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。妇妇产产科科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。2 2）既往史既往史 应重点询问既往有否引起急性腹的病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。有类似发作史者 应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。女性病人应注意有无痛经史，闭
4、经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等 腹腔内、外疾病所致腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点急性腹痛的不同特点 1 腹腹腔腔内内疾疾病病急急性性腹腹痛痛的的特特点点 常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。常有与进食有关的诱因，如暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食过刺激、不洁或变质食物等。腹部体征较明显且固定(痛、压痛、叩痛、反跳痛等)。无腹外及全身疾病表现。外外科科或或妇妇产产科科疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可
5、有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。3）依急性腹痛部位诊断 最早发生腹痛及压痛最明显的部位时发生病
6、变的部位（早期阑尾炎例外）右上腹 腹内病变腹内病变 肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿 腹外病变腹外病变 右下肺炎、脓肿，右侧胸膜炎，右肾结石 左上腹左上腹 腹内病变腹内病变 急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变(炎症、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿 腹外病变腹外病变 左下肺炎、胸膜炎，心绞 痛、心肌梗死，左肾结石 脐周脐周 腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎 腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等右下腹右下腹腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转 腹外病变：右肾或输
7、尿管结石 左下腹左下腹 腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转腹外病变：左肾或输尿管结石 弥漫或不定处弥漫或不定处 腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转 腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，神经官能症 依病史、体征及伴随症状综合分析依病史、体征及伴随症状综合分析 起病方式 突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死 持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻初期呈进行性加重多为急性炎症 暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急
8、性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等 绞痛及放射痛绞痛及放射痛 胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射 胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 小肠绞痛 脐周剧痛 肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射 子宫或直肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或坠痛 胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛伴发症状伴发症状伴发热 先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病(常为急性炎症)。先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗(如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器
9、的化脓性病变(膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓肿等。伴呕吐 急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。与排便的关系 腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等。腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。伴腹胀 急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等 伴黄疸 右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病(炎症、结石、肿瘤等)。中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺(炎症、结石、肿瘤)或脾脏病变
10、(脾梗死)。右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。与排尿关系 腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿；部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。与体位的关系）辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。）活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。）前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴腹水 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎。胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对
11、利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。伴休克 急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。急性穿孔致弥漫性腹膜炎。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。腹腔内急性血管性病变(肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)。急性心肌梗死或休克型肺炎。伴包块 应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。与外伤关系 急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出血等 急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 动态的严密观察病情变化忌用强镇静剂、镇痛剂注意病人的生命体征诊断不清时一定要写待
12、查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛作好沟通解释工作避免先入为主临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸
13、 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊
14、音失血性休克征 肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病老年人
15、有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝外科则症状继续存在神经官能性腹痛精神因素是重要的发病基础排除一切腹部器质性病变后方
16、能诊断急性胸痛急性胸痛其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和轻重相一致。在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、张力性气胸、主动脉夹层血肿、肺栓塞等，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。急性胸痛急性胸痛病因与发病机制病因与发病机制 炎性病变 血供失常 机械压迫、刺激和损伤 化学刺激 自主神经功能失调邻近器官病变的反射或牵连：诊断思路诊断思路 一、胸痛的病因诊断方式一、胸痛的病因诊断方式疼疼痛痛的的部部位位、放放射射、疼疼痛痛的的性性质质、时时间间、诱发和影响因素、伴发症状诱发和影响因素、伴发症状综合分析综合分析1 1胸痛的部位与放射：胸痛的部位与放射：许多
17、疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。胸壁皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。2胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。3影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱
18、发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。4胸痛的伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难：食管、纵隔疾病所致的；胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏
19、嚏加加重重：胸胸椎椎病变病变胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）5其他有关病史 如急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史；肺梗死常有心脏病或最近手术史；急性纵隔炎有颈部外伤
20、、炎症病变或邻近脏器疾病史；急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。二、胸痛病因的二、胸痛病因的“定位定位”诊断诊断（一）胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病其所致胸痛的最大特点：是无局部压痛(脓胸例外)，并常伴有心肺疾病的症状与体征。心电图与x线检查对诊断有帮助。1心血管疾病 其特点为：多有高血压、心脏病史；疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射；常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止；血压常有改变(降低或增高)；心脏听诊可发现心音、心率、心律有异常改变，部分可闻及心脏杂音；心电图多有异常。此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层血肿、主动脉瘤、冠状动脉瘤、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、急性心
21、包炎、肺动脉高压等。2呼吸系统疾病 其特点为：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽和(或)咯痰；常伴有原发病的症状和体征；胸部体检和x线检查常可发现病变性质及部位。此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度换气综合征等。3纵隔疾患包括纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等（二）非胸腔脏器疾病 1胸壁疾病 病变直接累及神经和血管引起胸痛。其特点有：胸痛常固定于病变所在的部位，其范围较局限，很少位于胸骨后；胸廓活动时(如深呼吸、咳嗽、举臂等)可使胸痛加剧；胸壁可有局限性体征(如肋骨隆起、皮肤红肿等)，病变部位有压痛。此类疾病如胸壁外伤和感染、硬皮
22、病和皮肌炎、带状疱疹和肋间神经痛、肌源性胸痛、骨源性胸痛等。2胸部以外疾病所致的胸痛 常有以下特点：疼痛程度相对较轻；有胸部以外原发疾病的症状和体征；消化系统病变所致的胸痛，常呈放射性，疼痛部位因腹部病变的部位和性质不同而异。三、常见疾病胸痛的特点三、常见疾病胸痛的特点1心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、
23、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。无痛性心梗。颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。
24、主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异
25、冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率肺栓塞和肺梗死 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则
26、症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。诊断D二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无
27、全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋
28、的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。急诊工作方法危及指征危及指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉综合分析动态观察胸痛不能立即确诊时，胸痛待查，XX可能性大作好沟通工作态度决定一切态度决定一切