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1、当前的总体情况当前的总体情况o学历低，专业水平低，缺乏正规训练学历低，专业水平低，缺乏正规训练o工作范围小，接触病例局限工作范围小，接触病例局限o没有可以随时指导工作的上级医师没有可以随时指导工作的上级医师o没有充分的诊疗设备没有充分的诊疗设备 靠局限的经验看病靠局限的经验看病 是他们难以提高的原因。是他们难以提高的原因。基层医生最缺什么基层医生最缺什么o先进诊疗设备？先进诊疗设备？一般不可能拥有一般不可能拥有在有健全的双向转诊制度下，基层也不需要在有健全的双向转诊制度下，基层也不需要花大量经费设置先进诊疗设备花大量经费设置先进诊疗设备o当前应将重点放在：如何通过有效方式，帮当前应将重点放在：
2、如何通过有效方式，帮助他们，强化基本功，提高诊断能力助他们，强化基本功，提高诊断能力扬长避短，发挥基层医生优势扬长避短，发挥基层医生优势基层医疗特点基层医疗特点o“短短”:诊疗设备条件差诊疗设备条件差o“长长”:（1 1）复查、访视方便：）复查、访视方便：及时调药及时调药/全面指导全面指导（2 2）对出院者持续治疗：）对出院者持续治疗：指导用药；处理社会心指导用药；处理社会心理行为问题理行为问题（3 3）与病人）与病人/家属关系密切：家属关系密切：易于合作易于合作（4 4）医患关系长久：）医患关系长久：熟悉病人情况熟悉病人情况/长期随访长期随访普遍存在的问题普遍存在的问题o基层医生工作中和观念
3、上最常见的误区是：基层医生工作中和观念上最常见的误区是：没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑真考虑诊断问题诊断问题o往往将某种症状、体征或化验结果简单地等往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病同于某疾病诊断是治疗的基础诊断是治疗的基础o没有正确的诊断，就没有正确的治疗没有正确的诊断，就没有正确的治疗o没有正确的诊断，就识别不出危重病人没有正确的诊断，就识别不出危重病人o没有正确的诊断，就不能正确及时地转诊没有正确的诊断，就不能正确及时地转诊诊断的重要性：举例诊断的重要性：举例-1-1o男性男性9494岁，基层医生称：病人尿少，下肢浮肿岁，
4、基层医生称：病人尿少，下肢浮肿印象：肾功能衰竭？印象：肾功能衰竭？o给予复方阿米洛利，无效。给予复方阿米洛利，无效。o请求上级会诊请求上级会诊 病人诉腹胀，查体：一般情况好，无贫血貌，病人诉腹胀，查体：一般情况好，无贫血貌，耻骨上方膨隆，触诊膀胱明显充盈耻骨上方膨隆，触诊膀胱明显充盈o诊断：前列腺增生，尿潴留诊断：前列腺增生，尿潴留o处理：导尿处理：导尿诊断的重要性：举例诊断的重要性：举例-2-2老年、盛夏、宴会，大吃海鲜老年、盛夏、宴会，大吃海鲜-剧烈腹痛，呕吐剧烈腹痛，呕吐-诊断：诊断：坏死性肠梗阻，坏死性肠梗阻，急症手术，肠切除急症手术，肠切除-术后心率术后心率120-130/120-1
5、30/分，诊断：分，诊断：心衰？心衰？-西地兰西地兰0.4mg0.4mg3 3次，无好转次，无好转-100-120-100-120滴滴/分输入林格液，分输入林格液，3030分钟心率复常分钟心率复常 水和电解质失衡（围手术期常见问题）水和电解质失衡（围手术期常见问题）根源和方向根源和方向o有些人在初步了解一点表面现象后就做诊有些人在初步了解一点表面现象后就做诊断，是因为对每个症状或体征都可能由不断，是因为对每个症状或体征都可能由不同疾病引起，没有充分认识同疾病引起，没有充分认识o正确的诊断，依靠过硬的基本功正确的诊断，依靠过硬的基本功o基本功，指基础医学知识、认真的病史询基本功，指基础医学知识、
6、认真的病史询问和查体技术问和查体技术医生需要具备的基本素质医生需要具备的基本素质o一般知识和社会经验一般知识和社会经验o人际交流能力人际交流能力o良好的医德医风和仪表风度良好的医德医风和仪表风度（严肃、认真、亲切、和蔼）（严肃、认真、亲切、和蔼）o扎实的基础医学知识扎实的基础医学知识（解剖、生理、生化（解剖、生理、生化）医患接触：不同一般医患接触：不同一般o病人是因为感到不适、发现异常情况病人是因为感到不适、发现异常情况才来找医生的才来找医生的o他对自己的健康存在着担心和恐惧他对自己的健康存在着担心和恐惧o把希望寄托于医生把希望寄托于医生o所以很注意医生的形象所以很注意医生的形象/态度态度o认
7、识这点很重要认识这点很重要重视重视“初次印象初次印象”o多数情况下，病人对医生不熟悉多数情况下，病人对医生不熟悉o尽管从尽管从“简介简介”中大体知道中大体知道o希望医生技术高、人品好希望医生技术高、人品好o能够关心患者，解决自己的问题能够关心患者，解决自己的问题o因而，医生要注意仪表风度、因而，医生要注意仪表风度、行为举止行为举止o善于善于“展示自己展示自己”，取得信任，取得信任通过与病人接触展示自己通过与病人接触展示自己o询问病史和查体的过程，不仅是医生在询问病史和查体的过程，不仅是医生在了解病情，实际上病人也在不声不响地了解病情，实际上病人也在不声不响地对医生观察和猜测。对医生观察和猜测。
8、o他们不仅想从医生的表情中猜测自己的他们不仅想从医生的表情中猜测自己的病情，而且希望通过观察举止风度来评病情，而且希望通过观察举止风度来评价医生的医术和人品。有些时候，病人价医生的医术和人品。有些时候，病人对医生的观察甚至不亚于医生对病人情对医生的观察甚至不亚于医生对病人情况的分析。况的分析。举例举例 7070岁男性重症急性心肌梗死伴休克岁男性重症急性心肌梗死伴休克患者，医生询问病史、查体后，他患者，医生询问病史、查体后，他悄声告诉他的儿子：悄声告诉他的儿子：“小子，我的病能好，你看那位老大夫，态度和善，沉着稳重，我信得过他。”好的仪表风度能治病好的仪表风度能治病扎实的基础医学知识扎实的基础医
9、学知识如：解剖学o解剖学是医科院校最重要的专业基础科目之解剖学是医科院校最重要的专业基础科目之一，也是医学生首先接触的第一门功课一，也是医学生首先接触的第一门功课o掌握人体解剖学是医生认识和诊断疾病最重掌握人体解剖学是医生认识和诊断疾病最重要的基础要的基础o基层医生多半没有亲自解剖尸体的机会，从基层医生多半没有亲自解剖尸体的机会，从教科书的附图大多只获得一种平面印象。知教科书的附图大多只获得一种平面印象。知道其立体关系，对临床现象就能理解深些道其立体关系，对临床现象就能理解深些问题：问题：-长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位？发部位？在左腿在左腿 W
10、HY？局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限肢静脉回流受限左髂总静脉左髂总静脉髂总动脉髂总动脉脊柱脊柱-对此种患者应特别注意检查下肢，必要时对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。即应高度警惕。下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。常潜伏着重大的、甚至
11、致死性危险。基础医学功底是否扎实，是否能随时基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用的临床表现有非常重要的作用案例：她为什么消化不良？案例：她为什么消化不良？o56岁女患者，卵巢癌手术后，消瘦，医生岁女患者，卵巢癌手术后，消瘦，医生给安排高蛋白饮食，迫切希望加强营养，以给安排高蛋白饮食，迫切希望加强营养，以便尽早开始化疗。但病人进食后持续腹胀腹便尽早开始化疗。但病人进食后持续腹胀腹痛。主管医生先后给予几种助消化药、解痉痛。主管医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，挛药及促胃肠蠕动药，并由
12、护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊诊o我前往诊视是在上午我前往诊视是在上午1111时左右，见病人消时左右，见病人消瘦、衰弱，舟状腹，查体发现上腹部有明瘦、衰弱，舟状腹，查体发现上腹部有明显胃型（病人早餐后已三小时），胃肠蠕显胃型（病人早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃动活跃根据病史和查体，我的诊断印象是：根据病史和查体，我的诊断印象是：上肠系膜动脉综合征上肠系膜动脉综合征上肠系膜动脉综合征 小肠系膜较长，可比较自由活动。而十二指肠横部却小肠系膜较长，可比较自由活动。而十二指肠横部却被被TreitzTreitz韧带固定在腹膜后。内脏下垂时，十
13、二指韧带固定在腹膜后。内脏下垂时，十二指肠不会随着下垂，却使十二指肠空肠曲的弯度变大，肠不会随着下垂，却使十二指肠空肠曲的弯度变大，从而加重了十二指肠壅积从而加重了十二指肠壅积上肠系膜动脉上肠系膜动脉十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠胃胃o上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征。上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征。涉及一个常被忽视的解剖关系：涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉是腹主上肠系膜动脉是腹主动脉向肠系膜发出的动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，十二一个动脉分支，十二指肠横部从右侧经过指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下，动脉形成的夹角下，走向左侧，
14、进入空肠走向左侧，进入空肠上肠系膜动脉上肠系膜动脉十二指肠十二指肠这个夹角的大小与腹这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关内脂肪多少有很大关系。通常胖人由于有系。通常胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其结果是夹角变小。其结果是上肠系膜动脉压迫了上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内十二指肠，使其中内容物难以通过，造成容物难以通过，造成十二指肠壅积十二指肠壅积 o这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。在双侧卵巢、输卵管、能与手术
15、有关。在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：即：消瘦消瘦内脏下垂内脏下垂夹角变小夹角变小十二十二指肠不通畅指肠不通畅进食后腹痛进食后腹痛食欲不佳食欲不佳更消瘦更消瘦内脏下垂加重内脏下垂加重 o如果医生根本不记得这个解剖学特点，不如果医生根本不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，就只会想用助消化药、解知道这种病症，就只会想用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题决问题o因为病人不是消化不良，不是胃肠痉挛，因为病人不是消化
16、不良，不是胃肠痉挛，也不是胃肠动力不足；而是因管腔外的压也不是胃肠动力不足；而是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积缓解十二指肠壅积 o这种情况也可见于其他原因所致重度消这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者（内脏下垂）。常见症状为食后持瘦者（内脏下垂）。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型续饱胀，查体发现上腹
17、部有胃型o但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部 正确处理：正确处理：o嘱：停药，试行每餐后胸膝位嘱：停药，试行每餐后胸膝位1515分钟，如能分钟，如能坚持半小时更好坚持半小时更好o此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转o注：胸膝位做法注：胸膝位做法跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平
18、展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部大腿保持垂直，使臀部高于胸部o这个病例再次证明，首先是，解剖、生这个病例再次证明，首先是，解剖、生理等基础医学知识不能忘。在日常工作理等基础医学知识不能忘。在日常工作中，又要善于通过了解病史和仔细查体中，又要善于通过了解病史和仔细查体掌握的临床资料，联系基础医学知识，掌握的临床资料，联系基础医学知识，进行深入的分析思考，这些是得到正确进行深入的分析思考，这些是得到正确诊断的重要途径诊断的重要途径 医生的临床基本功医生的临床基本功o物理诊断技能：物理诊断技能：-询问询问/收集病史收集病史 -查体
19、：望触叩听查体：望触叩听以上技能相互参照联系，不可分隔以上技能相互参照联系，不可分隔 -高水平的临床思维能力贯穿其中高水平的临床思维能力贯穿其中收集病史的技巧收集病史的技巧诊断疾病本质上是一种探索过程：诊断疾病本质上是一种探索过程：诊断疾病本质上是一种探索过程：诊断疾病本质上是一种探索过程：-不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录 -不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写写写写 -应充分运用所有知识，调动全
20、部感知能力，高应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考时分析思考时分析思考时分析思考及时发现及时发现/处理危重情况处理危重情况o首先要注意的是病人的全身基本情况，包首先要注意
21、的是病人的全身基本情况，包括有无神智障碍、强迫体位，有无剧烈疼括有无神智障碍、强迫体位，有无剧烈疼痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他紧痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他紧急病情急病情o应在初步问清病情和重点查体后，及时给应在初步问清病情和重点查体后，及时给予必要的对症处理予必要的对症处理o不顾病情问病史容易出问题不顾病情问病史容易出问题 避免使用医学术语避免使用医学术语o询问病史要避免使用医学术语，应根据询问病史要避免使用医学术语，应根据病人的文化程度尽可能采用他们易于听病人的文化程度尽可能采用他们易于听懂的语汇懂的语汇(包括方言包括方言)o特别对来自农村、外地、少数民族的患特别对来自农村、外
22、地、少数民族的患者，或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的者，或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的患者，更要注意听清他的诉说，必要时患者，更要注意听清他的诉说，必要时应由医师复述一遍，以免误听误记应由医师复述一遍，以免误听误记 即使有文化的病人也可能错误使用一些医学即使有文化的病人也可能错误使用一些医学术语，例如分不清术语，例如分不清o肾炎和肾盂炎、肾炎和肾盂炎、肾炎和肾盂炎、肾炎和肾盂炎、o血尿和血红蛋白尿、血尿和血红蛋白尿、血尿和血红蛋白尿、血尿和血红蛋白尿、o风湿和类风湿、风湿和类风湿、风湿和类风湿、风湿和类风湿、o休克和晕厥、休克和晕厥、休克和晕厥、休克和晕厥、o肌瘤和肉瘤、肌瘤和肉瘤、肌瘤和肉瘤、
23、肌瘤和肉瘤、o栓塞和血栓形成。栓塞和血栓形成。栓塞和血栓形成。栓塞和血栓形成。o 所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断，所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断，也应通过询问具体情况来核实也应通过询问具体情况来核实采集病史的关键采集病史的关键问问o是是“问问”而不是单纯的而不是单纯的“听听”和和“记记”。因为很少有病人能够照医生写病历的顺序因为很少有病人能够照医生写病历的顺序和要求，有条不紊地进行叙述。和要求，有条不紊地进行叙述。o有的病人由于种种原因不愿多说话，医师有的病人由于种种原因不愿多说话，医师只能一点点地问；只能一点点地问；o有的病人说话罗嗦，容易离开主题或分不有的病人说话罗嗦，容易离开
24、主题或分不清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄清的，哪些是无关紧要的。清的，哪些是无关紧要的。询问、鉴别、排除询问、鉴别、排除o随着病人的诉说，医生应该不断思考其中随着病人的诉说，医生应该不断思考其中可能隐含着什么问题。可能隐含着什么问题。o每种症状或体征都可能由好几种、甚至几每种症状或体征都可能由好几种、甚至几十种疾病引起，医生必须全方位考虑，再十种疾病引起，医生必须全方位考虑，再通过询问、鉴别、排除，逐渐缩小范围，通过询问、鉴别、排除，逐渐缩小范围，向实际病情靠近。向实际病情靠近。o4949岁岁女女患患者者，两两年年来来频频发发心心悸悸、胸胸闷闷和和心心
25、前前 区区不不适适。按按冠冠心心病病多多方方治治疗疗无无效效。我我院院心心内内科科医医生做了系统检查，无冠心病证据生做了系统检查，无冠心病证据o患患者者仍仍不不放放心心，由由丈丈夫夫陪陪来来诊诊。患患者者表表情情焦焦虑虑，问问月月经经情情况况，称称绝绝经经已已7 7年年，更更年年期期无无类类似似症症，仅仅两两年年来来突突然然频频发发。细细问问发发病病规规律律，在在家家从从事事各各种种劳劳动动均均不不发发病病，仅仅于于外外出出购购物物时时发发，特特别别是路遇熟人与她聊天，就经常发病是路遇熟人与她聊天，就经常发病o细问才知，患者丈夫有冠心病，细问才知，患者丈夫有冠心病，2 2年前在他院做年前在他院
26、做了了PTCAPTCA。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心。这就是她外出发病的原因仍很担心。这就是她外出发病的原因 目前她还不是冠心病患者目前她还不是冠心病患者,是焦虑症是焦虑症病例病例o女性女性3939岁，教师，平日体健。近岁，教师，平日体健。近3 3个月来觉特别口干、个月来觉特别口干、躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节课（课（4545分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，夜尿夜尿3 3次以上（既往无次以上（既往无)。查体：一般情况良好，无脱
27、水。查体：一般情况良好，无脱水征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重10101010外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（），外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性欲及性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性欲及性功能无改变。性功能无改变。o我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。“能说说什么事吗？能说说什么事吗？”“就是我的哥哥死
28、了。就是我的哥哥死了。”“他多大年纪他多大年纪？”“比我大两岁。比我大两岁。”“什么病死的？什么病死的？”“车祸。车祸。”病人眼圈发病人眼圈发红、流泪、哭了红、流泪、哭了o我问她：对医生说起过这事吗？她说没有，医生也从来我问她：对医生说起过这事吗？她说没有，医生也从来没问过这些。没问过这些。精神性多饮多尿症精神性多饮多尿症 病例病例收集病史的艺术收集病史的艺术o为了能用较短的时间抓住最重要的情况，为了能用较短的时间抓住最重要的情况，医师要善于及时提问，使病人的叙述回到医师要善于及时提问，使病人的叙述回到主题主题o医师的提问应尽可能采用一种医师的提问应尽可能采用一种“中性中性”的的态度，可以适当
29、启发引导，又必须防止暗态度，可以适当启发引导，又必须防止暗示患者按照医师的主观愿望回答，以免把示患者按照医师的主观愿望回答，以免把问题引入歧途问题引入歧途o应语气柔和，若需要阻止或打断病人说话，应语气柔和，若需要阻止或打断病人说话，不应粗暴，要讲究技巧不应粗暴，要讲究技巧不好的不好的“榜样榜样”o某医生对某医生对9090多岁、很有文化的妇女说：多岁、很有文化的妇女说：“你不要说话，问你什么说什么！你不要说话，问你什么说什么！”“睡觉好吗？睡觉好吗？”答：答：“不好，吃安眠药。不好，吃安眠药。”“吃了多久？吃了多久？”答：答：“有几年了。有几年了。”“什么叫几年？两三年是几年，八九年也是几年。什
30、么叫几年？两三年是几年，八九年也是几年。你到底吃了几年啦？你到底吃了几年啦？”别忽视“过去病史”o“过去病史过去病史”一般居于相对次要的地位。但是一般居于相对次要的地位。但是又不能草率地认为既往病史都不重要，只有又不能草率地认为既往病史都不重要，只有对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结论。论。o有人把了解过去病史的要求概括为有人把了解过去病史的要求概括为“系统回顾系统回顾”，大体上说是可以的，即需要按各系统疾病，大体上说是可以的，即需要按各系统疾病可能出现的病状逐一提问。可能出现的病状逐一提问。o但有的医生实际上并没做到，而只在书写病但有的医生实际上并没
31、做到，而只在书写病历时才做形式上的系统回顾，即把病人未提历时才做形式上的系统回顾，即把病人未提及的情况简单地理解为及的情况简单地理解为“无无”。殊不知，有时。殊不知，有时一点很小的疏忽也可能导致严重的后果。一点很小的疏忽也可能导致严重的后果。病例病例（忽视过去史的严重后果）（忽视过去史的严重后果）o50多年前的病例。一位中年男性，因肥胖多年前的病例。一位中年男性，因肥胖及血压高，医生给予饮食控制及体育疗法及血压高，医生给予饮食控制及体育疗法o结果诱发了肝硬变、腹水、恶液质，导致死结果诱发了肝硬变、腹水、恶液质，导致死亡。亡。o追寻原因，病人在十余年前曾患黄疸型肝炎。追寻原因，病人在十余年前曾患
32、黄疸型肝炎。o如果掌握了这个过去史（可能存在潜在的肝如果掌握了这个过去史（可能存在潜在的肝硬变），节食不过狠，运动不过量，就可能硬变），节食不过狠，运动不过量，就可能避免这个严重后果。避免这个严重后果。病例o5252岁干部，岁干部，19701970年因右上腹痛，年因右上腹痛，B B超示超示肝脓肿，穿刺证实为阿米巴性。自述平肝脓肿，穿刺证实为阿米巴性。自述平日卫生情况，无大便异常日卫生情况，无大便异常-20-20多年前，多年前，战争时期，在部队曾患过阿米巴痢疾战争时期，在部队曾患过阿米巴痢疾始终体现鉴别诊断o医师在采集病史过程中不仅是边问边记，医师在采集病史过程中不仅是边问边记，而且还要边想边记
33、。对于每个主要症状都而且还要边想边记。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况应搞清与之有关的相应情况o每当病人说起一种症状时，医师心里即出每当病人说起一种症状时，医师心里即出现好几种，甚至几十种可能产生此种症状现好几种，甚至几十种可能产生此种症状的病因，不同病因间的鉴别点的病因，不同病因间的鉴别点o通过追询就可得到支持或不支持某种病的通过追询就可得到支持或不支持某种病的根据，产生一些倾向性：根据，产生一些倾向性：“可能是什么病可能是什么病而为什么不大像是别的什么病而为什么不大像是别的什么病”其他相关资料的收集其他相关资料的收集o职业职业o饮食习惯饮食习惯o烟酒等嗜好烟酒等嗜好o女性的经、产
34、、孕史等女性的经、产、孕史等“职业”的实际内涵o同样的一种职业，当初在国家机关或国营单位同样的一种职业，当初在国家机关或国营单位通常可以按部就班地工作，但如今成了个体户、通常可以按部就班地工作，但如今成了个体户、外资或合资企业的外资或合资企业的“白领白领”，虽然收入可能明，虽然收入可能明显提高，但主观上和客观上的精神压力也大得显提高，但主观上和客观上的精神压力也大得多了。多了。o有不少人成天工作在现代化的全封闭办公场所，有不少人成天工作在现代化的全封闭办公场所，长期与电脑和复印机打交道，失去了以往按时长期与电脑和复印机打交道，失去了以往按时到户外做工间操的条件，又还不具备工余时间到户外做工间操
35、的条件，又还不具备工余时间到郊外休息的住房和交通设备。到郊外休息的住房和交通设备。o这种新的生活方式也会对健康产生不良影响这种新的生活方式也会对健康产生不良影响 了解饮食习惯并不容易o通常，病人只告诉你他每天大概吃多少通常，病人只告诉你他每天大概吃多少“主食主食”。实际上，现在已经完全不能代表。实际上，现在已经完全不能代表真正的营养状况真正的营养状况o并非病人有意回避，而是不认识它的重要并非病人有意回避，而是不认识它的重要性。例如：性。例如：男病人往往没提起参加宴会，男病人往往没提起参加宴会，饮酒吃肉的频度和摄入量；女病人则忽略饮酒吃肉的频度和摄入量；女病人则忽略了吃零食的情况。而这些，常常是
36、导致肥了吃零食的情况。而这些，常常是导致肥胖的原因胖的原因盐的摄入更难以弄清o摄入盐过高对心脑血管病不利。但在问到病摄入盐过高对心脑血管病不利。但在问到病人吃得咸不咸时，得到的会答往往比较含糊，人吃得咸不咸时，得到的会答往往比较含糊，“一般吧一般吧”、“还可以还可以”o不是病人不愿说，而是不知该怎么说。如果不是病人不愿说，而是不知该怎么说。如果病人的父母吃得较咸，他从小就已养成了这病人的父母吃得较咸，他从小就已养成了这种习惯，所以不可能做出客观的评价种习惯，所以不可能做出客观的评价o若摄入盐多少对病人很重要，应实地看看病若摄入盐多少对病人很重要，应实地看看病人的吃饭情况，甚至亲自尝一下人的吃饭
37、情况，甚至亲自尝一下了解盐摄入的重要性病例o男性男性6262岁，高级厨师，心梗后多次发作急性肺水肿，岁，高级厨师，心梗后多次发作急性肺水肿，常于晚间急诊住院抢救。高度紫绀，端坐呼吸，满肺常于晚间急诊住院抢救。高度紫绀，端坐呼吸，满肺湿罗音，重时需用呼吸机。但一般经治疗后迅速好转湿罗音，重时需用呼吸机。但一般经治疗后迅速好转o病人性格乐观、开朗，病情缓解后谈笑风生病人性格乐观、开朗，病情缓解后谈笑风生o可是，通常可是，通常1 1、2 2月，他又会心衰再发，急诊入院。月，他又会心衰再发，急诊入院。o多方追寻心衰诱因，据称工作不多、不累（通常是指多方追寻心衰诱因，据称工作不多、不累（通常是指导徒弟干
38、活），食量不大，不喜油腻，不嗜烟酒，家导徒弟干活），食量不大，不喜油腻，不嗜烟酒，家中无烦恼事中无烦恼事对他为什么频发心衰，特别是为什么每对他为什么频发心衰，特别是为什么每次都如此次都如此“戏剧性戏剧性”迅速缓解，无法解释迅速缓解，无法解释o无意间拉开病人床头柜，发现一大瓶咸菜（约一斤）。无意间拉开病人床头柜，发现一大瓶咸菜（约一斤）。细问才知，他不爱鸡鸭鱼肉，专门爱吃咸菜，而且吃细问才知，他不爱鸡鸭鱼肉，专门爱吃咸菜，而且吃得多，得多，1-21-2天就吃完一瓶。这才恍然大悟！天就吃完一瓶。这才恍然大悟！注意保护病人隐私o询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不询问病史过程中可能涉及病人隐私或一
39、般不愿提起的事，如妇女离婚再嫁、大龄未婚、愿提起的事，如妇女离婚再嫁、大龄未婚、家庭内部不和、某些精神创伤等，如非与本家庭内部不和、某些精神创伤等，如非与本病有密切关系，不必深究。病有密切关系，不必深究。o如怀疑有致病诱因，可向家属解释后询问。如怀疑有致病诱因，可向家属解释后询问。o如病人自己说出，医师只应作为与疾病有关如病人自己说出，医师只应作为与疾病有关的情节向上级医师报告，不得任意扩散。医的情节向上级医师报告，不得任意扩散。医生泄露就医者的隐私，不仅是不道德，而且生泄露就医者的隐私，不仅是不道德，而且也是一种违法行为。也是一种违法行为。-2020岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒岁
40、未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒-热病容，体温热病容，体温 39.539.5，白细胞，白细胞 1500015000，中性，中性 90%90%-手指末端散在黑色坏死灶手指末端散在黑色坏死灶-诊断：败血症（原因？）诊断：败血症（原因？）-阴毛扎手阴毛扎手/大量脓性白带大量脓性白带-三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语-诊断：多发性脑脓肿诊断：多发性脑脓肿-在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史病例 认真和目的明确的查体认真和目的明确的查体（找证据）（找证据）通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，即通过查体，从病人身上寻找阳性或阴
41、性体征，即通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，即通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，即可使诊断思维更加接近实际病情可使诊断思维更加接近实际病情可使诊断思维更加接近实际病情可使诊断思维更加接近实际病情查体要求：既全面又有重点查体要求：既全面又有重点查体要求：既全面又有重点查体要求：既全面又有重点o查体应是全面的，医生应熟悉查体的正规次序，形查体应是全面的，医生应熟悉查体的正规次序，形成成“条件反射条件反射”，按部就班地进行，以免遗漏阳性，按部就班地进行，以免遗漏阳性体征。但又要带着询问病史中发现的问题，以之体征。但又要带着询问病史中发现的问题，以之作为疑点在查体中加以证实或否定。作为疑点
42、在查体中加以证实或否定。o明白这个道理，查体就不会是搞形式、走过场，而明白这个道理，查体就不会是搞形式、走过场，而像是在为一桩疑案搜寻物证，必然会十分全面而像是在为一桩疑案搜寻物证，必然会十分全面而又有重点。又有重点。门诊查体：找重点门诊查体：找重点 所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义 -70-70岁女胸痛：带状疱疹（外岁女胸痛：带状疱疹（外/骨骨/皮三科）皮三科）查体注意事项查体注意事项o首先是注意当时的环境。如果需要病人（特别是首先是注意当时的环境。如果需要病人（特别是女性）宽衣解带，应该让无关人离开，以
43、减少病女性）宽衣解带，应该让无关人离开，以减少病人的顾虑。在寒冷季节注意及时覆盖，避免受凉人的顾虑。在寒冷季节注意及时覆盖，避免受凉o医生还要注意自己的手和听诊器是否太冷。医生还要注意自己的手和听诊器是否太冷。o特别注意态度严肃、和蔼，手法稳定、准确，礼特别注意态度严肃、和蔼，手法稳定、准确，礼貌地提出自己的目的和对病人的要求貌地提出自己的目的和对病人的要求o如病人有剧烈疼痛、昏迷、休克、缺氧、大出血如病人有剧烈疼痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他紧急病情，医生不可无动于衷、仍旧按部或其他紧急病情，医生不可无动于衷、仍旧按部就班地查体。应在初步问清病情和重点查体后，就班地查体。应在初步问清病情
44、和重点查体后，及时给予必要的对症处理。及时给予必要的对症处理。查体：望触叩听查体：望触叩听望诊：望诊：要要“善观气色善观气色”o在诊断过程中，医生应充分运用所有知识，在诊断过程中，医生应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，作为进行及时分析各种可能有意义的资料，作为进行及时分析思考的根据思考的根据o要像一些有经验的老中医那样要像一些有经验的老中医那样“善观气色善观气色”怎样怎样“善观气色善观气色”看第一眼，知道病人的性别、体型、大致年龄；看第
45、一眼，知道病人的性别、体型、大致年龄；从他的穿着，估计其生活水平、职业特点；从他的穿着，估计其生活水平、职业特点；听口音，猜想他是哪里人，从而知其生活、饮食习惯听口音，猜想他是哪里人，从而知其生活、饮食习惯根据谈吐、语汇，估计其文化程度；根据谈吐、语汇，估计其文化程度；从表情、神态、语调，了解其情绪、心理状况；从表情、神态、语调，了解其情绪、心理状况；从动作、语音、语速，估计其病情轻重；从动作、语音、语速，估计其病情轻重；从说话多少和表达方式，分析其性格内向或外向；从说话多少和表达方式，分析其性格内向或外向；从肤色，判断他大致是哪类病；从肤色，判断他大致是哪类病；病例病例o中年男病人在妻子陪同
46、下来，诉中年男病人在妻子陪同下来，诉“血压高血压高”o医生看他：医生看他：胖，颈短，面紫红，说话鼾音胖，颈短，面紫红，说话鼾音o问：睡眠好吗？问：睡眠好吗？答：很好答：很好o妻子说：他沾枕头就着妻子说：他沾枕头就着o问：打呼吗？问：打呼吗？打的厉害。打的厉害。o憋气吗？憋气吗？经常半天不喘气，都怕他憋过去了经常半天不喘气，都怕他憋过去了o医生心里明白了，不是一般高血压医生心里明白了，不是一般高血压o是是阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停病例病例（从（从“第一眼第一眼”知道病情）知道病情）视诊o皮肤粘膜颜色-紫绀、黄染、潮红、苍白o皮疹-斑疹、丘疹、水疱、坏疽o充血、皮下瘀斑、蜘蛛痣、色素斑o
47、静脉曲张-血液流向o口唇发紫口唇发紫紫绀紫绀o皮肤粘膜黄染黄疸o病例：女性病例：女性5151岁，岁，3 3个月前偶尔照镜子发现个月前偶尔照镜子发现鼻唇沟及口周皮肤发黄，鼻唇沟及口周皮肤发黄，1 1个月后面部明显，个月后面部明显，手足掌皮肤也黄，感觉右上腹间歇隐痛，手足掌皮肤也黄，感觉右上腹间歇隐痛，服保肝利胆药治疗无效，来就诊。服保肝利胆药治疗无效，来就诊。o查体：前额、鼻唇沟、口周、手足掌、手足查体：前额、鼻唇沟、口周、手足掌、手足背至腕、踝均可见黄染，但粘膜及巩膜不背至腕、踝均可见黄染，但粘膜及巩膜不黄，躯干及四肢近端也不黄。复查肝功能，黄，躯干及四肢近端也不黄。复查肝功能，胆红素完全正常
48、。追问病史，近半年曾大胆红素完全正常。追问病史，近半年曾大量进食南瓜。量进食南瓜。病例5454岁男性风心瓣膜病患者，发烧十多天岁男性风心瓣膜病患者，发烧十多天o白细胞白细胞，血培养几次（，血培养几次（-）o抗抗O O及类风湿因子正常及类风湿因子正常o诊断：风湿活动？感染性心内膜炎？诊断：风湿活动？感染性心内膜炎？与心脏病无关的感染性与心脏病无关的感染性/非感染性疾病？非感染性疾病？o查体：结膜查体：结膜/口腔黏膜口腔黏膜/皮肤见散在针尖大小出皮肤见散在针尖大小出血点血点o诊断：诊断：感染性心内膜炎感染性心内膜炎触诊触诊o触摸哪里？触摸哪里？o脉搏（桡、颈、足背动脉）、心尖搏动、震颤、甲状腺、脉
49、搏（桡、颈、足背动脉）、心尖搏动、震颤、甲状腺、眼球眼球o皮肤皮肤-温度、湿度、弹性、水肿、脱水温度、湿度、弹性、水肿、脱水o表浅淋巴结、肝脾、包块表浅淋巴结、肝脾、包块o压痛部位压痛部位o触摸到什么？触摸到什么？o阳性体征的意义？阳性体征的意义？腹部压痛深浅的鉴别o区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义o鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法：？鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法：？仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张）仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张）o如原压痛减轻或消失？如原压痛减轻或消失？表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生
50、手的压力）；手的压力）；o如压痛仍存在或引起自发痛？如压痛仍存在或引起自发痛？表明为腹壁肌肉痛表明为腹壁肌肉痛 病例病例（南方某城市的一个病例）（南方某城市的一个病例）o一中年男子晕倒街头。检查：神志模糊，面色苍白，一中年男子晕倒街头。检查：神志模糊，面色苍白，肢端厥冷，心率肢端厥冷，心率110/110/分，血压分，血压60/3060/30，印象：急性，印象：急性心肌梗死。心肌梗死。o但心电图无心梗图形，否定了心梗诊断但心电图无心梗图形，否定了心梗诊断o遂诊断遂诊断“休克原因待查休克原因待查”实际上太笼统实际上太笼统o再查体，发现患者腹膨隆，触诊左上腹有剧痛再查体，发现患者腹膨隆，触诊左上腹有