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1、u第一节 概述u第二节 呼吸系统功能监护u第三节 循环系统功能监护u第四节 肾功能监测u第五节 其他器官功能监护1章节目录章节目录第一节第一节 概述概述n 急危重症监护是利用仪器、设备、技术方法，为危急重症患者提供高急危重症监护是利用仪器、设备、技术方法，为危急重症患者提供高质量的医疗，促进和服务，对危急重症患者进行生理机能的连续监测、必质量的医疗，促进和服务，对危急重症患者进行生理机能的连续监测、必要的生命支持、并发症的防治和加强的照料护理加快患者的康复，挽救其要的生命支持、并发症的防治和加强的照料护理加快患者的康复，挽救其生命和器官、肢体功能，是继基础生命支持后的一种更高层次的医疗服务。生
2、命和器官、肢体功能，是继基础生命支持后的一种更高层次的医疗服务。n 近年来，急危重病的监护已经不仅仅局限于医院专门的重症监护室近年来，急危重病的监护已经不仅仅局限于医院专门的重症监护室（intensive care unit ICU），除存在于专科区域，如心内科的重症监），除存在于专科区域，如心内科的重症监护室（护室（CCU），呼吸科监护病房（），呼吸科监护病房（RICU），新生儿监护病房（），新生儿监护病房（SICU）等，）等，在急诊科也逐渐建立起监护设备齐全的监护区域，称为急诊重症监护病房在急诊科也逐渐建立起监护设备齐全的监护区域，称为急诊重症监护病房（EICU），已成为急诊医疗体系（），
3、已成为急诊医疗体系（emergency medical service system EMSS）中重要的一环，在急诊科或急诊抢救区内完成抢救和监）中重要的一环，在急诊科或急诊抢救区内完成抢救和监护功能。护功能。n 危重症的监护，按系统可分为循环系统、呼吸系统、肾功能系统、消危重症的监护，按系统可分为循环系统、呼吸系统、肾功能系统、消化系统、中枢神经系统等，其中，化系统、中枢神经系统等，其中，以心、肺、脑、肾的监测更为重要。以心、肺、脑、肾的监测更为重要。主主要的设备可分为要的设备可分为监测和治疗监测和治疗两类。常用的监测设备有各种监护仪、心电图两类。常用的监测设备有各种监护仪、心电图机、血糖检
4、测器、快速血气和生化分析仪以及心脏血流动力学监测设备、机、血糖检测器、快速血气和生化分析仪以及心脏血流动力学监测设备、便携超声检查设备等。常用治疗设备有输液微泵、注射泵、有创和无创呼便携超声检查设备等。常用治疗设备有输液微泵、注射泵、有创和无创呼吸机、除颤器、抢救药品和各种护理器具等。吸机、除颤器、抢救药品和各种护理器具等。第二节：呼吸系统功能监护第二节：呼吸系统功能监护急诊危重症患者的呼吸功能监护十分重要，气道阻塞急诊危重症患者的呼吸功能监护十分重要，气道阻塞和呼吸停止是危及生命的最紧急情况。不仅要及时发现病和呼吸停止是危及生命的最紧急情况。不仅要及时发现病情变化及时抢救，还要通过呼吸功能状
5、态的变化预测病情情变化及时抢救，还要通过呼吸功能状态的变化预测病情发展、及时调整治疗方案，并对治疗结果做出评价。发展、及时调整治疗方案，并对治疗结果做出评价。呼吸呼吸功能监测主要包括：功能监测主要包括：临床症状体征、呼吸功能监测、动脉临床症状体征、呼吸功能监测、动脉血气和酸碱监测、肺功能监测、氧疗、呼吸机治疗、胸部血气和酸碱监测、肺功能监测、氧疗、呼吸机治疗、胸部影像学检查等。影像学检查等。（一）呼吸相关临床症状（一）呼吸相关临床症状 在病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变，因此，对呼吸在病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变，因此，对呼吸运动的观测较为直观。呼吸频率和深度是反映
6、肺通气功能的重要指标运动的观测较为直观。呼吸频率和深度是反映肺通气功能的重要指标,通过通过望、触、叩、听或利用监护仪可了解肺通气、肺舒张情况以及气道是否有望、触、叩、听或利用监护仪可了解肺通气、肺舒张情况以及气道是否有分泌物等。分泌物等。n(1)(1)呼吸频率：是呼吸功能最简单基本的监测项目，可以通过目测，也呼吸频率：是呼吸功能最简单基本的监测项目，可以通过目测，也可以通过仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功可以通过仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。每分钟肺泡通气量（能障碍。每分钟肺泡通气量（MVMV）=潮气量（潮气量（VTVT）死腔量（死腔量（VDV
7、D）呼吸频率（呼吸频率（RRRR）。由此可见呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系。）。由此可见呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系。n(2)(2)异常呼吸类型：危重患者常出现呼吸频率的改变、呼吸困难、潮式异常呼吸类型：危重患者常出现呼吸频率的改变、呼吸困难、潮式呼吸、间断呼吸、库斯莫氏呼吸、叹息样呼吸等。呼吸、间断呼吸、库斯莫氏呼吸、叹息样呼吸等。n(3)(3)其他一些征象如大汗、心动过速、洪脉、焦虑不安、躁动、神志不其他一些征象如大汗、心动过速、洪脉、焦虑不安、躁动、神志不清、不能安静平卧、胸腹式呼吸交替出现（先胸部运动后腹部运动）、清、不能安静平卧、胸腹式呼吸交替出现（先胸部运动后腹部运动）、
8、腹部矛盾运动（吸气时腹部向内收缩）等，也提示了机体可能存在呼腹部矛盾运动（吸气时腹部向内收缩）等，也提示了机体可能存在呼吸功能障碍。吸功能障碍。（二）呼吸功能基本参数的监测（二）呼吸功能基本参数的监测 呼吸力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最呼吸力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等。大呼气压、跨膈压的监测等。n（1）气道阻力：临床上常用食道压监测代替肺内压监测。食道测压导管）气道阻力：临床上常用食道压监测代替肺内压监测。食道测压导管和流量仪测得的数据，通过公式能计算出气道阻力。气道阻力的大小与气和流量仪测得的数据，通过公式能计算出
9、气道阻力。气道阻力的大小与气流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、粘滞度有关。在气道粘流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、粘滞度有关。在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。n（2）胸廓、肺顺应性监测：肺顺应性分为静态顺应性与动态顺应性。静）胸廓、肺顺应性监测：肺顺应性分为静态顺应性与动态顺应性。静态肺顺应性反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气态肺顺应性反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少时，肺顺应性下降。道阻力。肺充血、肺水肿和
10、肺泡表面活性物质减少时，肺顺应性下降。（三）肺功能监测（三）肺功能监测n（1 1）弥散功能监测：反映肺换气功能。肺弥散功能监测方法很多，如重复）弥散功能监测：反映肺换气功能。肺弥散功能监测方法很多，如重复吸收试验、静息通气一分钟氧吸收量、肺弥散量。吸收试验、静息通气一分钟氧吸收量、肺弥散量。肺弥散量肺弥散量是最常用的肺是最常用的肺弥散功能参数，一般用一氧化碳进行弥散量测量，但对危重患者较难进行。弥散功能参数，一般用一氧化碳进行弥散量测量，但对危重患者较难进行。n（2 2）呼气末二氧化碳分压（）呼气末二氧化碳分压（PETCO2PETCO2）：可反映肺泡内）：可反映肺泡内CO2CO2分压（分压（P
11、 Pa aCO2CO2），），监测监测PETCO2PETCO2不仅能够反映患者通气功能，还能反映循环和肺血流情况，确不仅能够反映患者通气功能，还能反映循环和肺血流情况，确定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数及指导撤机，了定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数及指导撤机，了解肺泡无效腔和肺血流情况，评价患者循环情况。但是如果术中呼吸道管解肺泡无效腔和肺血流情况，评价患者循环情况。但是如果术中呼吸道管理不当或发生明显呼吸、循环障碍和意外并发症时，此时监测的理不当或发生明显呼吸、循环障碍和意外并发症时，此时监测的P PETETCOCO2 2不能不能真正代表真正代表P Pa
12、aCO2CO2水平，如果按水平，如果按P PETETCOCO2 2调节通气量，则可导致判断失误，甚至调节通气量，则可导致判断失误，甚至引起意外。引起意外。n（3 3）通气血流比值（）通气血流比值（V/QV/Q）：）：V/QV/Q为每分钟肺泡通气量与每分肺血流量之比，为每分钟肺泡通气量与每分肺血流量之比，该比值影响气体交换。当比值该比值影响气体交换。当比值0.80.8时，表明生理无效腔增加；当比值时，表明生理无效腔增加；当比值0.80.8时，表明发生了肺内分流。时，表明发生了肺内分流。肺功能的主要监测指标正常值及临床意义见表肺功能的主要监测指标正常值及临床意义见表3-2-1。（四）动脉血气分析和
13、酸碱监测（四）动脉血气分析和酸碱监测 在人体新陈代谢过程中，氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送等过程正常与否，在人体新陈代谢过程中，氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送等过程正常与否，对维持人体心肺脑肾等器官功能具有重要意义。通气、换气、血流及呼吸动力功能对维持人体心肺脑肾等器官功能具有重要意义。通气、换气、血流及呼吸动力功能等发生障碍，都会引起血气的变化，因此血气分析成为监测呼吸功能的重要方法，等发生障碍，都会引起血气的变化，因此血气分析成为监测呼吸功能的重要方法，对危重病人是一种基本的不可缺少的检查，在诊断缺氧及酸碱失衡和指导危重病人对危重病人是一种基本的不可缺少的检查，在诊断缺氧及酸碱失衡和指导危
14、重病人的抢救具有特殊的重要性。的抢救具有特殊的重要性。(1)SpO2：主要用于监测组织氧合功能，与主要用于监测组织氧合功能，与PaO2有良好的相关性，在有良好的相关性，在PaO299mmHg时，时，SpO2可以灵敏的反映可以灵敏的反映PaO2的变化。当缺氧时，的变化。当缺氧时，PaO2在在60mmHg以下，此时以下，此时SpO2急剧下降，比急剧下降，比PaO2的下降更为灵敏。影响的下降更为灵敏。影响SPO2测定测定的因素有肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血的影响、探头放置部位。的因素有肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血的影响、探头放置部位。(2)PaO2：主要表示血浆中物理
15、溶解的氧分子产生的分压力、是与物理溶解于血：主要表示血浆中物理溶解的氧分子产生的分压力、是与物理溶解于血中之氧达到平衡的氧分压，反映机体氧合功能情况，主要受肺通气的影响，但肺血中之氧达到平衡的氧分压，反映机体氧合功能情况，主要受肺通气的影响，但肺血流量、吸氧浓度、心排血量等也可影响流量、吸氧浓度、心排血量等也可影响PaO2。(3)氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）：）：是监测肺换气功能的主要指标，当是监测肺换气功能的主要指标，当PaO2/FiO2300mmHg时，为急性呼吸衰竭，当时，为急性呼吸衰竭，当PaO2/FiO2200mmHg时，时，为为ARDS。(4)PaCO2：是反映肺通气功
16、能的重要指标，每分通气量降低是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低50%或增加或增加50%，PaCO2增加两倍或降低两倍。增加两倍或降低两倍。血气分析主要参数正常值及临床意义见表血气分析主要参数正常值及临床意义见表3-2-2（五）呼吸机治疗（五）呼吸机治疗 呼吸机是通过机械通气，维持呼吸道通畅、改善通气、防止二氧化碳呼吸机是通过机械通气，维持呼吸道通畅、改善通气、防止二氧化碳蓄积、纠正组织缺氧、抢救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通气功能，蓄积、纠正组织缺氧、抢救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通气功能，维持呼吸道通畅；改善换气功能；减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。维持呼吸道通畅；改善换气
17、功能；减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。当衰竭的呼吸肌功能得到恢复时，可考虑撤机。当衰竭的呼吸肌功能得到恢复时，可考虑撤机。必须符合的必须符合的撤机最低标准撤机最低标准：临床症状稳定或改善，临床症状稳定或改善，FiO245%，PEEP5cmH2O，PaO255mmHg；最大呼气后，最大吸气负压最大呼气后，最大吸气负压-20cmH2O；肺活量肺活量10ml/kg；每分钟通气量每分钟通气量10L时，时，PaO245mmHg。（六）影像学检查（六）影像学检查（1）胸部）胸部X线线：床旁胸部：床旁胸部X线操作方便，无需搬动患者，可以很快获得检查线操作方便，无需搬动患者，可以很快获得检查结果，以便了解
18、人工气道位置、肺内有无感染、肺不张和气胸等病变，及结果，以便了解人工气道位置、肺内有无感染、肺不张和气胸等病变，及时采取相应的治疗措施。胸部时采取相应的治疗措施。胸部X线能直接获得肺部病变的性状，连续对比线能直接获得肺部病变的性状，连续对比能反映病变和临床处理后的变化。能反映病变和临床处理后的变化。（2）床旁超声检查：床旁便携式）床旁超声检查：床旁便携式B超机操作简单、便捷，可以随时在床旁进超机操作简单、便捷，可以随时在床旁进行胸腔探查和心脏功能判定，还可以通过超声定位，指导进行胸腔穿刺等行胸腔探查和心脏功能判定，还可以通过超声定位，指导进行胸腔穿刺等有创操作。有创操作。（3）胸部）胸部CT：
19、对病源的发现、定位及定量诊断较为可靠，可检出：对病源的发现、定位及定量诊断较为可靠，可检出X线胸片未线胸片未发现的隐性病源；有助于对发现的隐性病源；有助于对X线胸片发现的一些问题作出定性诊断，如鉴线胸片发现的一些问题作出定性诊断，如鉴别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性；明确肿块的位置、范围，查明别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性；明确肿块的位置、范围，查明肿块与纵隔的解剖联属。肿块与纵隔的解剖联属。第三节第三节 循环系统功能监护循环系统功能监护传统的循环动力学监护项目包括观察意识表情、皮肤色传统的循环动力学监护项目包括观察意识表情、皮肤色泽、皮肤温度、触摸周围动脉搏动的频率和节律，测量动脉
20、血泽、皮肤温度、触摸周围动脉搏动的频率和节律，测量动脉血液及中心静脉压等，这些都是评价心功能和循环功能非常有价液及中心静脉压等，这些都是评价心功能和循环功能非常有价值的指标。但危急重症患者处于循环衰竭状态，周围脉搏难以值的指标。但危急重症患者处于循环衰竭状态，周围脉搏难以触及，需有效监测手段。按照监测途径的不同，可将常用的循触及，需有效监测手段。按照监测途径的不同，可将常用的循环系统监测方法分为环系统监测方法分为有创监测和无创监测有创监测和无创监测。常用的监测指标有常用的监测指标有心率、血压、中心静脉压、心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压、心率、血压、中心静脉压、心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压、肺
21、循环阻力、尿量和肢体温度等。肺循环阻力、尿量和肢体温度等。（一）心率与心律：（一）心率与心律：心率可通过脉搏触及、心脏听诊或心电监护心率可通过脉搏触及、心脏听诊或心电监护获得，是反应心血管功能状态的最为敏感的指标之一。低血容获得，是反应心血管功能状态的最为敏感的指标之一。低血容量休克时心率量休克时心率/收缩压比值，即休克指数，其正常值为收缩压比值，即休克指数，其正常值为0.5（0.45-0.210.45+0.21）。对于危急重症患者，心）。对于危急重症患者，心率多是通过监护仪获得。率多是通过监护仪获得。心律监测对及时发现致命性心律失常、影响血流动力学的心律监测对及时发现致命性心律失常、影响血流
22、动力学的节律变化，对电转复、心脏起搏和抗心律失常药物治疗有重要节律变化，对电转复、心脏起搏和抗心律失常药物治疗有重要作用。作用。（二）血压（二）血压：血压是人重要的生命体征之一，是心脏泵血功能、血压是人重要的生命体征之一，是心脏泵血功能、血管外周阻力和全身血容量等指标的重要参数，反映了人体心血管外周阻力和全身血容量等指标的重要参数，反映了人体心脏和血管的功能状况。监测血压可以了解患者的循环情况和血脏和血管的功能状况。监测血压可以了解患者的循环情况和血流动力学状态。血压的监测从是否对患者造成创伤的角度，可流动力学状态。血压的监测从是否对患者造成创伤的角度，可分为分为有创血压监测和无创血压监测有创
23、血压监测和无创血压监测。有创血压监测方法有动脉。有创血压监测方法有动脉置管和心电监护仪检测。无创血压监测包括心电监护仪和血压置管和心电监护仪检测。无创血压监测包括心电监护仪和血压计测量。前者是将导管插入动脉内直接测量血压的监测方法，计测量。前者是将导管插入动脉内直接测量血压的监测方法，能连续、准确地提供收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，能连续、准确地提供收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时绘制动脉压力曲线，能随时发现动脉压力变化，还可取动同时绘制动脉压力曲线，能随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析，且不受人工加压减压、袖带宽度及松紧脉血做动脉血气分析，且不受人工加压减压、袖带
24、宽度及松紧度的影响，可作为危重患者监测的首选方法。动脉置管常用位度的影响，可作为危重患者监测的首选方法。动脉置管常用位置有桡动脉、肱动脉和股动脉。现在许多心电监护仪都具有监置有桡动脉、肱动脉和股动脉。现在许多心电监护仪都具有监测有创动脉血压功能，并且可以与测有创动脉血压功能，并且可以与ECG同步显示动脉压曲线，同步显示动脉压曲线，两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。循环状态。（三）中心静脉压（三）中心静脉压（CVP）：）：是指右心房及上下腔静脉胸腔段压是指右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是评估右心室前负荷、右心功能
25、、周围血管张力的指标。力，是评估右心室前负荷、右心功能、周围血管张力的指标。正常值为正常值为412cmH2O（0.391.18KPa）。）。它可以反映体它可以反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血、补液的量和速度，防止心脏过度负荷及指导应用对指导补血、补液的量和速度，防止心脏过度负荷及指导应用强心、利尿和扩血管等紧急处理具有重要参考意义强心、利尿和扩血管等紧急处理具有重要参考意义。当。当CVP0.39KPa，血压降低，尿量减少时，提示血容量不足，需迅，血压降低，尿量减少时，提示血容量不足，需迅速补液；若速
26、补液；若CVP0.39KPa,血压升高（其中舒张压升高明显）血压升高（其中舒张压升高明显）时，提示周围血管收缩，可能为儿茶酚胺分泌增多，需给予补时，提示周围血管收缩，可能为儿茶酚胺分泌增多，需给予补液、扩管及镇静处理。若液、扩管及镇静处理。若CVP1.47KPa，血压升高，尿量，血压升高，尿量增多时，提示血容量过剩，需减慢输液速度或者暂停，予以利增多时，提示血容量过剩，需减慢输液速度或者暂停，予以利尿等相应处理；若血压进行性下降，则表示有明显的心功能不尿等相应处理；若血压进行性下降，则表示有明显的心功能不全和发生肺水肿的可能，此时应严格控制液体量，并予以强心、全和发生肺水肿的可能，此时应严格控
27、制液体量，并予以强心、利尿等处理。中心静脉压是通过静脉置管的有创方式测得，静利尿等处理。中心静脉压是通过静脉置管的有创方式测得，静脉置管的位置包括肘部静脉、大隐静脉、颈内静脉、颈外静脉脉置管的位置包括肘部静脉、大隐静脉、颈内静脉、颈外静脉和锁骨下静脉。和锁骨下静脉。（四）血氧饱和度（四）血氧饱和度（SpO2）：）：血氧饱和度血氧饱和度SpO2是血液中被氧是血液中被氧结合的氧合血红蛋白结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。正常人体动
28、脉血的血氧饱和度为重要生理参数。正常人体动脉血的血氧饱和度为98%，静脉，静脉血为血为75%。一般认为。一般认为SpO2正常应不低于正常应不低于94%，在，在94%以下以下为供氧不足。临床上当为供氧不足。临床上当PaO290mmHg时即为低氧，严重低时即为低氧，严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的害死亡的1/3到到2/3。SpO2 监测可及早发现低氧血症，指导监测可及早发现低氧血症，指导调节患者吸氧流量、气管插管、气管切开及拔管，为适时适度调节患者吸氧流量、气管插管、气管切开及拔管，为适时适度吸痰提供科学依据
29、，为机械通气患者选择呼吸机工作条件提供吸痰提供科学依据，为机械通气患者选择呼吸机工作条件提供参考，同时为安全转运病人提供了依据。参考，同时为安全转运病人提供了依据。血氧饱和度测量方法血氧饱和度测量方法 传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压PO2计算出血氧饱和计算出血氧饱和度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。目前的测量度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。目前的测量方法是方法是采用指套式光电传感器采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人，测
30、量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。具有非侵入性及连续测量的优点，已成为重症血氧测量仪器。具有非侵入性及连续测量的优点，已成为重症监护的必备设备。但是，它受肢端血循环情况、外来光
31、线、血监护的必备设备。但是，它受肢端血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异、肢端位置变化或脉搏不正常等因素的影红蛋白量、肤色差异、肢端位置变化或脉搏不正常等因素的影响。响。混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2）混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2）是指从肺动脉或右心房取）是指从肺动脉或右心房取血所测得的血氧饱和度，代表全身灌注血管床的混合静脉血氧血所测得的血氧饱和度，代表全身灌注血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，反映全身的氧供应和氧需求的平衡状态。饱和度的平均值，反映全身的氧供应和氧需求的平衡状态。SvO2 不仅反映呼吸功能、氧合状态，也反映了循环功能变化不仅反映
32、呼吸功能、氧合状态，也反映了循环功能变化和机体组织的氧消耗，是组织氧利用的一个综合标志，且具有和机体组织的氧消耗，是组织氧利用的一个综合标志，且具有一定的稳定性，可早期预测心肺功能不全，通常能在血液动力一定的稳定性，可早期预测心肺功能不全，通常能在血液动力学出现明显变化之前报警。目前该监测方法在心脏外科患者中学出现明显变化之前报警。目前该监测方法在心脏外科患者中应用较为普遍。应用较为普遍。（五）心排出量（五）心排出量（CO）：）：其影响因素包括静脉回流血量、心包其影响因素包括静脉回流血量、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等。压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等
33、。其其中静脉回流及心肌收缩力是最关键因素中静脉回流及心肌收缩力是最关键因素。心排出量的监测方法。心排出量的监测方法有无创和微创两类，无创监测包括食管多普勒超声、胸腔电阻有无创和微创两类，无创监测包括食管多普勒超声、胸腔电阻抗法、指示剂稀释法、部分二氧化碳复吸技术、脉搏波形分析抗法、指示剂稀释法、部分二氧化碳复吸技术、脉搏波形分析等。虽然无创心排出量监测方法具有操作简单，方便快捷，无等。虽然无创心排出量监测方法具有操作简单，方便快捷，无创伤及费用较低等优点，但是由于相关技术的限制以及外界影创伤及费用较低等优点，但是由于相关技术的限制以及外界影响因素，在测量准确度方面与有创监测存在一定差异。响因素
34、，在测量准确度方面与有创监测存在一定差异。（六）肺动脉插管及压力监测：（六）肺动脉插管及压力监测：用带有漂浮球囊的导管进入肺毛用带有漂浮球囊的导管进入肺毛细血管并嵌塞阻断肺动脉血流时所测得的肺毛细血管压力，其细血管并嵌塞阻断肺动脉血流时所测得的肺毛细血管压力，其正常值为正常值为1218mmHg（1.602.40KPa）。直接监测右）。直接监测右心房压力、肺动脉压力、肺小动脉楔压、心输出量等指标。心房压力、肺动脉压力、肺小动脉楔压、心输出量等指标。肺肺小动脉楔压（小动脉楔压（PCWP）是左室前负荷与左心功能状态的指标，是左室前负荷与左心功能状态的指标，反映左房压及左心室充盈压。反映左房压及左心室
35、充盈压。PCWP升高提示肺循环阻力增加升高提示肺循环阻力增加或肺淤血和左室功能不良。临床适应症包括心肌梗死、心力衰或肺淤血和左室功能不良。临床适应症包括心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤、各种类竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤、各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其他内外科危重患者。型休克；嗜铬细胞瘤及其他内外科危重患者。（七）其他监测（七）其他监测（1）尿量：尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的简便而又有意义的指标）尿量：尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的简便而又有意义的指标之一。记录单位时间内的尿量可以评价循环功能：当尿量之一。记录单位时间内的尿量可以评价
36、循环功能：当尿量30ml/h，常，常提示血容量不足或心功能不全；当尿量极少或无尿时，常提示血压提示血容量不足或心功能不全；当尿量极少或无尿时，常提示血压60mmHg，肾动脉痉挛。，肾动脉痉挛。（2）体温：人皮肤的温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末）体温：人皮肤的温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。患者四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇红润，表明组织梢灌注情况。患者四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好，四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。灌注好，四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。ICU的危急重症病人常用的危急重症病人常用中心温度与外周温度之差
37、或皮肤温度之差来表示周围灌注情况。中心温度与外周温度之差或皮肤温度之差来表示周围灌注情况。（3）心电监护：心电监护不仅可以连续监测心电图的变化，显示多导联心电）心电监护：心电监护不仅可以连续监测心电图的变化，显示多导联心电图波形，可以选择显示单个导联，并且除显示心率、节律变化以外，还可图波形，可以选择显示单个导联，并且除显示心率、节律变化以外，还可以分析心律失常和以分析心律失常和ST段的变化。临床使用的心电监护仪，除监护心电图及段的变化。临床使用的心电监护仪，除监护心电图及心率外，可同时进行血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。心电监测心率外，可同时进行血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。心
38、电监测的种类可分为心电监测系统和心电图监护仪；动态心电图检测仪；遥控心的种类可分为心电监测系统和心电图监护仪；动态心电图检测仪；遥控心电图检测仪。电图检测仪。（4）超声心动图检测：包括）超声心动图检测：包括M型超声、二维超声型超声、二维超声、脉冲多普勒、连续多普勒、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像。多普勒超声心动图又有脉冲多普勒超声心动图、连彩色多普勒血流显像。多普勒超声心动图又有脉冲多普勒超声心动图、连续波多普勒超声心动图、续波多普勒超声心动图、彩色多普勒超声心动图彩色多普勒超声心动图之分，其中，之分，其中，彩色多普勒彩色多普勒超声心动图超声心动图已成为临床应用较为普遍的的心脏功能
39、检测方法。不仅能够动已成为临床应用较为普遍的的心脏功能检测方法。不仅能够动态观察不同超声轴面心脏结构的变化，心脏各房室心肌舒缩活动状态，以态观察不同超声轴面心脏结构的变化，心脏各房室心肌舒缩活动状态，以及各瓣膜、大血管的形态变化；还能测定心脏射血分数（及各瓣膜、大血管的形态变化；还能测定心脏射血分数（EF）。超声心动）。超声心动图方便携带，可重复检测，便于床旁使用，成为心血管循环系统方便实用图方便携带，可重复检测，便于床旁使用，成为心血管循环系统方便实用的监测方法。的监测方法。（5）胸腔阻抗法循环检测：为无创血流动力学监测的方法，与有创血流动力）胸腔阻抗法循环检测：为无创血流动力学监测的方法，
40、与有创血流动力学检测有良好的相关性。并因其可连续观察心排血量与其无创、安全、简学检测有良好的相关性。并因其可连续观察心排血量与其无创、安全、简便、可靠、可重复性等特点而更具临床优势。在危重病的监护治疗中，可便、可靠、可重复性等特点而更具临床优势。在危重病的监护治疗中，可以动态、连续的观察血流动力学变化，对心、肺、组织灌注和氧合功能进以动态、连续的观察血流动力学变化，对心、肺、组织灌注和氧合功能进行监测，得到同步、连续、即时的生理数据，结合中心静脉压监测、心脏行监测，得到同步、连续、即时的生理数据，结合中心静脉压监测、心脏超声、心肌标志物等指标进行完整而系统的诊断，以及时了解患者的循环超声、心肌
41、标志物等指标进行完整而系统的诊断，以及时了解患者的循环功能，并指导液体复苏，减少并发症的发生。功能，并指导液体复苏，减少并发症的发生。第四节第四节 肾功能监测肾功能监测 肾功能监测在临床上有重要的意义，各种疾病严重时，肾肾功能监测在临床上有重要的意义，各种疾病严重时，肾脏是最易受累的脏器之一。肾脏不仅是人体的排泄器官，还是脏是最易受累的脏器之一。肾脏不仅是人体的排泄器官，还是重要的调节人体体液及电解质平衡的器官，肾脏功能监测不仅重要的调节人体体液及电解质平衡的器官，肾脏功能监测不仅可以有效预防急性肾功能损害，并判断可能的病因、估计肾脏可以有效预防急性肾功能损害，并判断可能的病因、估计肾脏疾病严
42、重性质及其预后，采取相应措施防止肾功能的进一步恶疾病严重性质及其预后，采取相应措施防止肾功能的进一步恶化。由于肾脏具有很强的储备和代偿能力，当其局部或轻微受化。由于肾脏具有很强的储备和代偿能力，当其局部或轻微受损时并不一定出现肾功能异常，它还会受到肾外疾病如心衰、损时并不一定出现肾功能异常，它还会受到肾外疾病如心衰、贫血、下尿路疾病等因素的影响，需结合其他临床资料分析结贫血、下尿路疾病等因素的影响，需结合其他临床资料分析结果。果。肾功能监测主要有肾功能监测主要有：尿液检查、肾小球功能监测、肾小管：尿液检查、肾小球功能监测、肾小管功能监测。功能监测。一、尿液检查一、尿液检查（一）尿量：是监测肾功
43、能最基本、最直接的指标，多数情况下需要安置尿（一）尿量：是监测肾功能最基本、最直接的指标，多数情况下需要安置尿管以进行准确计量。尿量可以直接反映肾小管滤过率，因此少尿是急性肾管以进行准确计量。尿量可以直接反映肾小管滤过率，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。但是尿量仅是肾功能指标一方面表现，其受功能衰竭最明显的临床表现。但是尿量仅是肾功能指标一方面表现，其受多种因素影响，需结合其他相关指标综合分析。多种因素影响，需结合其他相关指标综合分析。正常人的尿量为正常人的尿量为10002000ml/24h。24h尿量多于尿量多于2500ml称为多称为多尿。尿。24h尿量尿量少于尿量尿量少于400m
44、l或者每小时持续尿量少于或者每小时持续尿量少于17ml称为少尿。称为少尿。24h尿量少于尿量少于100ml称为无尿。称为无尿。正常的最低尿量正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。在肾浓缩功能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄正常浓缩功能。在肾浓缩功能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄正常的代谢产物，如非少尿型肾功能衰竭。的代谢产物，如非少尿型肾功能衰竭。多尿多尿一般可分为生理性增多、病理性增多两类，其中病理性增多多见一般可分为生理性增多、病理性增多两类，其中病理性增多多见于内分泌疾病如糖尿病、尿崩症等；肾脏疾
45、病因素多见于慢性肾盂肾炎、于内分泌疾病如糖尿病、尿崩症等；肾脏疾病因素多见于慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭早期、肾细小动脉硬慢性间质性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭早期、肾细小动脉硬化等；另可见于精神性多尿。化等；另可见于精神性多尿。少尿或无尿少尿或无尿常见原因多为肾前性、肾实质性常见原因多为肾前性、肾实质性损害、肾后性因素等。损害、肾后性因素等。（二）尿液常规检查（二）尿液常规检查（1）尿比重：反映肾脏浓缩和稀释尿液的能力，同时是反映血容量的有效指）尿比重：反映肾脏浓缩和稀释尿液的能力，同时是反映血容量的有效指标。当尿中存在蛋白质、糖、甘露醇及造影剂等大分
46、子量物质时，尿比重标。当尿中存在蛋白质、糖、甘露醇及造影剂等大分子量物质时，尿比重会升高，因此尿比重常常不能准确地反映肾脏的浓缩能力。会升高，因此尿比重常常不能准确地反映肾脏的浓缩能力。（2）尿常规：临床上常见的尿液颜色异常，主要包括血尿、血红蛋白尿、脓）尿常规：临床上常见的尿液颜色异常，主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更尿、乳糜尿和胆红素尿几类。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发现；而所谓现；而所谓“肾衰
47、管型肾衰管型”是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力证据。证据。（3）尿钠浓度：用来区分急性肾功能衰竭和肾前性因素引起的少尿。肾灌注）尿钠浓度：用来区分急性肾功能衰竭和肾前性因素引起的少尿。肾灌注不足时，尿钠浓度常低于不足时，尿钠浓度常低于10 mmol/L。而在急性肾功能衰竭中，尿钠浓。而在急性肾功能衰竭中，尿钠浓度仍高于度仍高于3040 mmol/L。但在碱性尿液中，尿钠浓度并不能准确地反。但在碱性尿液中，尿钠浓度并不能准确地反映机体钠平衡状况，映机体钠平衡状况，（4）钠排泄分数：与测定尿钠浓度一样，是反映肾功能的另一个指标。）钠排泄分数：与测
48、定尿钠浓度一样，是反映肾功能的另一个指标。（5）尿渗透压）尿渗透压 是反映肾小管浓缩功能的重要指标。尿渗透压除受尿钠浓度是反映肾小管浓缩功能的重要指标。尿渗透压除受尿钠浓度影响外，还受到尿素等其他物质的影响。在肾脏疾病中，尿浓缩能力的下影响外，还受到尿素等其他物质的影响。在肾脏疾病中，尿浓缩能力的下降往往是早期表现之一，此时尿渗透压与血渗透压的差值往往小于降往往是早期表现之一，此时尿渗透压与血渗透压的差值往往小于50 mmol/L。因此，渗透压是反映肾功能的有用指标。因此，渗透压是反映肾功能的有用指标。二、肾小球功能监测二、肾小球功能监测（一）肾小球滤过率测定（一）肾小球滤过率测定（GFR）：
49、是指单位时间内经肾小球滤出的血浆滤）：是指单位时间内经肾小球滤出的血浆滤液量（液量（ml/min）。临床上设计了多种物质的血浆清除率来测定肾小球滤）。临床上设计了多种物质的血浆清除率来测定肾小球滤过率，肾脏对某种物质的清除率是指单位时间内（过率，肾脏对某种物质的清除率是指单位时间内（min）将若干毫升血浆）将若干毫升血浆中含的该物质全部加以清除。如菊粉清除率测定、内生肌酐清除率测定等中含的该物质全部加以清除。如菊粉清除率测定、内生肌酐清除率测定等（二）内生肌酐清除率（二）内生肌酐清除率（Ccr）：是指肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中）：是指肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中的肌酐完全清除，被
50、完全清除肌酐的血浆毫升数即称为血浆肌酐清除率，的肌酐完全清除，被完全清除肌酐的血浆毫升数即称为血浆肌酐清除率，是目前评价肾滤过功能最常用的方法。是目前评价肾滤过功能最常用的方法。（三）血清肌酐（三）血清肌酐（SCr）：血清肌酐是反映肾小球滤过率的常见指标，但比较）：血清肌酐是反映肾小球滤过率的常见指标，但比较迟钝。当肾小球滤过功能下降时，血肌酐即上升。当肾小球滤过率降至正迟钝。当肾小球滤过功能下降时，血肌酐即上升。当肾小球滤过率降至正常人的常人的1/3时，血肌酐才明显上升。另外，甲状腺功能亢进、肢端肥大症时，血肌酐才明显上升。另外，甲状腺功能亢进、肢端肥大症等也可使血清肌酐浓度上升。而妊娠、肝