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1、经腹子宫全切的护理查房妇产科秦书英病史汇报v患者仪平芳，女，61岁，汉族，已婚，农民v主诉：腰骶部胀痛伴阴道分泌物增多4+月病史介绍v现病史：患者于4+月前无明显诱因感下腹及腰骶部坠胀不适，伴阴道分泌物增多，黄，臭，偶有白带夹血丝，偶感肛门坠胀不适，曾到重庆西南医院检查提示：“霉菌性阴道炎，宫腔积液”。于3+月前在我院住院治疗（予以抗炎、阴道灌洗上药）后好转出院。于1周前再次出现上述症状。于2015年5月18日前来我院要求住院手术治疗。门诊以“宫腔积脓？”收入住院；入院时精神、食欲、睡眠差，小便正常，习惯性的便秘，体重无明显变化。v既往史：既往素健。否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎
2、、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认食物过敏史，有青霉素药物过敏史；否认外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。病史介绍个人史：生于本地，无吸烟、饮酒史婚育史：23岁结婚，爱人患老年痴呆，夫妻关系和睦月经史：13岁3-4/30，45岁绝经，量中，色暗红，偶有痛经症，白带多，脓性，有异味，孕4产3。家族史：无家族遗传病史专科检查v外阴已婚已产型；阴道通畅，粘膜萎缩，宫颈萎缩，宫颈口充血，阴道内白带多，黄，子宫轻压痛，双附件区未扪及异常亦无触痛。辅助检查v彩超提示：宫内膜显示不清，见絮状强回声，考虑宫腔积液（积脓？）。v心电图：窦性心动过缓，电轴左偏，低电压。v胸片：两肺、心膈未见异常。辅助检查v
3、血液检查：血常规、凝血功能、生化检查、肝肾功能均正常。乙肝表面抗原阴性；HIV阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。v白带常规：清洁度未见滴虫，未见卵圆形孢子体及芽生孢子体。宫颈特殊染色体检查：炎性反应。一般情况介绍（入院时）v体温36.3v脉搏70次/分v呼吸20次/分v血压122/76mmHgv双肺呼吸音清晰，心率70次/分，律齐，未闻及杂音诊断v宫腔积脓？何为宫腔积脓？v即是宫腔内有脓液积滞。当患有急性或慢性子宫内膜炎时，宫颈口堵塞，引流不畅，分泌物滞留在子宫内，即可发生宫腔积脓。如患有子宫颈恶性肿瘤，严重的慢性宫颈炎、老年性阴道炎，或宫颈冷冻或锥切后，均有可能造成子宫颈管狭窄，引流不畅而导致宫腔积
4、脓的发生。宫腔积脓少数患者有白带增多等轻微现象，但是最后可导致子宫内膜癌，子宫内膜癌性渗出或者组织坏死等严重疾病。病因v（1）脓液生成。可初始即为脓液，亦可先为非炎性非炎性积液积液、积血，后合并感染；v（2）颈管狭窄闭锁颈管狭窄闭锁、子宫内膜炎子宫内膜炎是发生本病的最直接原因。事实上，年轻妇女子宫内膜炎子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓者却不多见，原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。而绝经后女性，雌激素雌激素水平下降，使宫颈萎缩，腺体分泌减少，宫颈宫颈、阴道阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上浸时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。临床表现v子宫内膜癌患者、宫腔放射治疗后以及宫颈和
5、宫腔手术后妇女可出现下腹痛，伴发热、寒战等全身症状。但由于慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓也可以无明显症状。妇科检查时可发现子宫呈球形增大，柔软，有触痛，压痛明显。宫旁结缔组织可有明显增厚，并可有附件的炎性包块同时存在。宫颈管可见脓性分泌物。老年妇女如有以上情况尤应想到有宫腔积脓的存在。v诊断：以宫腔探针探入宫腔时，如有脓液流出，诊断即可确立，但应同时轻取宫腔组织以了解有无恶性肿瘤存在。有时由于宫颈管瘢痕较多，管腔弯曲，探针不易插入，故需耐心操作。治疗原则v1、扩张宫颈使脓液外流。2、伴全身症状的患者需加用广谱抗生素。v手术手术指征指征：（1）子宫大于孕8周；（2）合并盆腔肿物如卵巢肿瘤卵巢
6、肿瘤；（3）宫颈引流欠充分，可能再复发者；（4）全身情况可耐受手术者。年龄大不是手术禁忌证。手术方式可采用全子宫双侧附件切除术。值得一提的是，术中需放置经阴道盆腔引流，而术后则应取半卧位广谱抗生素治疗。v对保守治疗的患者应注意以下几点对保守治疗的患者应注意以下几点：（1）引流尽可能充分，引流管留置时间应足够长；（2）引流液应分送细菌培养药敏试验及病理细胞学检查；（3）实施诊刮可参照超声提示有无子宫内膜增厚及宫腔占位，但需在全身应用广谱抗生素基础上进行，术中慎防子宫穿孔。术前准备v1.建立良好的护患关系v2.心理护理：讲解子宫的功能，说明子宫全切术后对性生活无影响；不会男性化；保留卵巢对激素水平
7、无影响，告知不良情绪对手术的影响，多接触，多巡视，指导家属陪伴和安慰。v3.饮食护理：术前一日进食流质饮食，全麻和硬膜外麻醉术前6小时禁饮水，8小时禁饮食。v4.阴道准备:子宫全切者术前3天阴道灌洗每日一次。术前准备v5.肠道准备：术前1天晚用温肥皂水清洁肠道，术晨可再次清洁灌肠。v6.皮肤准备：术前1天沐浴、更衣、剪指甲；术前1小时备皮，范围：重点准备会阴部及肛周皮肤，耻骨联合上10厘米，会阴部及肛门周围，大腿上三分之二处。用红色的记号笔作好手术部位标识。v7.留置尿管：排空膀胱。v经过精心的术前准备于2015年5月21日在全身麻醉下经腹行子宫全切除+双侧附件切除术，手术顺利，术后予心电监护
8、，吸氧，留置尿管，嘱暂进食水，予抗炎，止血，补液等对症治疗，给予术后镇痛泵减轻疼痛。术后剖视标本：子宫萎缩，宫腔有约10ml脓性分泌物，病检结果：囊性萎缩性宫内膜炎伴化脓性炎、慢性宫颈及宫颈内膜炎伴糜烂。术后诊断：v1、宫腔积脓v2、盆腔炎护理诊断v焦虑与担心病情、手术、预后有关v活动无耐力与术中出血及术后禁食水有关v有感染的危险与抵抗力降低有关v知识缺乏缺乏对宫腔积脓的了解及手术后的保健知识。v决策冲突对治疗方案无从决择。v潜在并发症子宫穿孔，全腹膜炎。护理措施v1.心理护理v2.饮食护理v3.病情观察v4.手术前后护理v5.对症护理v6.预防感染v7.健康教育心理护理v护理目标：患者紧张焦
9、虑减轻，能正确应对手术过程v护理措施:1.介绍病室工作人员、环境、病室制度，解除患者的陌生感。v2.讲解疾病发生原因、变化、常用治疗方法及各种方法的利弊，保留卵巢对激素水平调节无影响，让患者对疾病的治疗有正确的认识，解除患者的顾虑。v3.介绍麻醉方式、手术过程及方法，手术技术娴熟。v4.介绍手术恢复病例，增强患者的治疗信心。饮食护理v护理目标护理目标：患者体质增强，食欲增加，身体得到明显恢复。v护理措施护理措施:v1、饮食宜高蛋白，维生素丰富，多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼为宜。不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。v2、饮食宜清淡，忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及
10、饮料。3、多吃新鲜蔬菜、水果。如白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。病情观察术前观察术前观察：v1.生命体征v2.阴道流液v3.患者精神状态v4.家属支持状态v术后观察：术后观察：v1.生命体征v2.阴道流血v3.精神状态和心理变化v4伤口敷料情况.v5.术后用药手术后护理v搬动：术后搬动需平移，防管道脱落。v体位：去枕平卧，头偏一侧，防窒息。全麻术后未清醒平卧6小时，清醒后置软枕。v生命体征的观察：术后严密观察生命体征变化，每小时测一次，并记录，至平稳后，每4小时测一次。遵医嘱予氧气吸入。v尿管的护理:观察、记录，予膀胱冲洗，防止逆行性感染，保持通畅，尿管间断
11、夹闭，锻炼膀胱括约肌功能，严格无菌操作；尿管护理bid,拔管前多饮水。v会阴护理：会阴擦洗bid。v疼痛护理:术后镇痛泵。v口腔护理：每天一次口腔护理。v肠道护理：肠功能2-3d恢复，术后第三天遵医嘱予流质饮食（牛奶、豆浆除外），肛门排气后可普通饮食。v伤口观察及护理：术后切口压沙袋，置腹带6小时，密切观察渗血、渗液，及伤口红肿热痛。v出血护理：分为腹部伤口出血和阴道出血。腹部敷料湿透时，应及时报告医生予以更换。v用药指导：预防感染v1.增强机体免疫力v2.注意个人卫生v3.保持会阴清洁v4.严格无菌操作v5.遵嘱继续服药手术后的健康指导v1、术后去枕平卧，头偏向一侧，全麻后平卧至清醒。v术后鼓励患者深呼吸，通过刺激呼吸量，改善肺功能，指导有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。v术后3天拔尿管后即可下床活动。v2.子宫全切术后v不宜过早下床活动床上多翻身，床上肢体运动。v促进肠蠕动(不宜过早半卧位)；v禁止用力大便。出院指导v1.进食高蛋白、高热量、多维生素食物，多食粗纤维蔬菜、水果、保持大便通畅。v2.注意休息子宫全切出院后全休3月，避免重体力劳动6月。v3.保持伤口清洁，15天伤口能完全愈合。若有红肿、硬结或阴道流血及时检查。v4.严禁性生活3月，保持外阴清洁。v5.出院一个月复查，不适随诊。