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1、 解剖学回顾解剖学回顾泌尿外科是处理和研究男性泌尿、生殖系统和女性泌尿系统以及肾上腺外科疾病的学科。全面了解和掌握症状、体征，正确运用各种诊断方法和检查手段，对泌尿外科疾病的诊断、治疗和预防，具有重要意义。第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状泌尿外科疾病的症状有以下四类：与泌尿系统或男性生殖系统直接有关,如血尿、阴囊肿块等；与其他器官系统相关的症状,如消化道症状、骨痛等；全身症状，如发热、体重减轻等；无明显的症状,在其他检查时偶被发现；(一)疼痛1疼痛 为常见症状，原因：由于实质性脏器炎症使器官肿胀，包膜受到牵张导致病变的器官发生疼痛。空腔器官梗阻造成平滑肌痉挛肿瘤扩展压迫临近神经放射痛
2、.更为常见。(一)疼痛需问明疼痛的部位、性质、程度、规律、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等。(1)肾和输尿管疼痛肾及其包膜、上段输尿管的受脊髓的胸10-腰1的感觉神经支配。多由病肾使肾包膜扩张、炎症或集合系统扩张所致。病肾引起的疼痛多呈持续性钝痛,局限于脊肋角、腰部和上腹部；亦可为锐痛，伴有腹股沟、同侧睾丸或阴囊的放射痛。当肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛：呈阵发性发作的刀割样剧烈疼痛，恶心、呕吐，放射痛。输尿管中段疾病：放射至左、右下腹区输尿管下段疾病：膀胱刺激症状（尿频尿急）男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。(2)膀胱区痛急性尿潴留导致膀胱过度扩
3、张，疼痛常为下腹部胀痛不适。慢性尿潴留即使膀胱扩张平脐，但无明显症状。在膀胱充满时出现严重疼痛，常为间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎所致，在排尿终末出现之疼痛，常见于膀胱结石、膀胱炎等，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。(3)前列腺痛：前列腺炎或前列腺脓肿。疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼（耻骨上、腹股沟、睾丸）。伴有尿频尿痛。(4)阴囊疼痛：附睾或睾丸炎症、睾丸扭转，损伤等可致阴囊部疼痛，表现为胀痛，剧烈疼痛和跳痛，并沿精索放射引起腹股部和下腹部疼痛，鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤时可有阴囊坠胀感,疼痛并不明显。(5)阴茎痛：多为炎症，常见于尿道炎 尿道结石，包皮嵌顿
4、。（二）下尿路症状（二）下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）膀胱刺激症 遗 尿 排尿困难 尿 潴 留 尿 失 禁 尿流中断刺激症状(1)尿频即患者自觉有尿意的排尿次数明显增多正常人尿次白天56次，夜间01次。正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml。随年龄、气侯、饮水量、精神因素尿次可增多，尿频大致有下列两种情况：尿总量增加，每次排尿量不变，尿次增加除饮水量增加所致尿次增加的正常情况外，常见于某些内科疾病，如糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期等；尿总量不变，每次排尿量减少，尿次增加。又可分为三种情况：泌尿、生殖道炎症；膀胱容量减少；下尿路梗阻时导
5、致残余尿。(2)尿急有尿意即需迫不及待的排尿而不能自制。正常情况下有尿意时因环境条件不允许可延迟排尿。但膀胱炎症或容量过小则不能自制。常伴有尿频。OAB：overactive bladder病因很多（BPH、神经性、感染）(3)尿痛指排尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛。可为灼痛、刺痛至剧痛不等。多为炎症表现。梗阻症状：(1)排尿困难泛指临床表现为排尿踌躅、尿线细小、尿分叉、滴沥、排尿时费力、尿后不净感、时间延长等。通常由于膀胱以下尿路梗阻所致。（2）尿流中断 排尿过程中尿流突然中断，常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。主要原因为膀胱结石，PH。（3）尿潴留分为急性和慢性两类。急性尿潴留：是
6、由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，大量尿液潴留于膀胱内，膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能。腹部会阴部手术后切口疼痛亦可引起。慢性尿潴留：是由于膀胱颈以下不完全梗阻或神经源性膀胱所致。表现为排尿困难、膀胱充盈，甚至充盈性尿失禁。尿失禁尿液不能自主控制而由尿道外口流出称尿失禁。临床上常分为4大类：持续性尿失禁：(真性尿失禁)：尿道括约肌丧失控制尿液的功能，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌损伤，女性尿道口异位，膀胱阴道瘘等压力性尿失禁：多见于女性患者，在腹压增高时(如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时)尿液不随意流出。多由于多次分娩或产伤导致膀胱支持组织或盆底松弛所致。根治性前列腺
7、切除术后。急迫性尿失禁：严重的尿频尿急，膀胱不受意识控制就开始排尿。膀胱逼尿肌不随意收缩继发于膀胱严重感染、神经源性膀胱等。充盈性尿失禁（假性尿失禁）：膀胱过度充盈引起尿液不断外溢。见于各种原因导致的慢性尿潴留。遗尿 指在睡眠中不自主的排尿。在23岁以前为生理性，3岁以上除功能性以外，可由于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、尿道狭窄等病理因素引起。(三)尿液改变(1)尿量正常人24小时尿量为1000-2000ml。每24小时尿量少于400ml，称为少尿。每24小时尿量少于100ml即为无尿。少尿和无尿提示肾功能受损或衰竭。多尿患者24小时尿量为3000-5000ml。（2）尿的观察(1)血尿：即
8、尿中含有血细胞。根据尿液中血液的含量可分为：肉眼能察觉的血尿称之为肉眼血尿，仅显微镜下才能发现的血尿叫镜下血尿。一般认为离心尿沉渣镜检红细胞每高倍视野超过3个即有病理意义。血尿是泌尿系多种疾病的重要临床症状之一。注意血尿同时伴有的症状、体征，血尿与活动的关系，血尿色泽及血块形状、大小，对诊断和鉴别诊断有很重要的价值。炎症、损伤、肿瘤、结石甚至尿路邻近器官的疾病均可引起血尿。根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分为：、初始血尿：血尿出现于排尿初期，提示出血部位在尿道。、终未血尿：血尿出现于排尿终未，提示病变在尿道前列腺部、膀胱颈部、全程血尿：血尿出现于排尿全程，提示病变在膀胱或上尿路。临
9、床上常用尿三杯试验来鉴别初始血尿、终未血尿和全程血尿。血尿的色泽因含血量、尿pH及出血部位而不同，来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳；来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗。来自膀胱的血尿可伴有大小不等的血块；来自肾、输尿管的血尿可伴有蚯蚓状血块。几个注意的问题：、有些药物可引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等。、不是所有红色尿液都是血尿，有些食物和药物可以使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。、血红蛋白尿、肌红蛋白尿或因前尿道病变出血所致尿道口滴血以及临近器官出血混入尿液不能称为血尿,应注意与相鉴别。、血尿程度与疾病严重性不成正比。（2）浑浊
10、尿脓尿：尿液中有大量的白细胞或脓细胞即为脓尿。为泌尿系感染所致 磷酸盐尿：尿中含有大量磷酸盐结晶，尿液白色而混浊若外界气温低，尿排出时尚清亮、稍等即见变白，这是因为变冷后溶解度变小，磷酸盐结晶析出之故。见于餐后、大量饮用牛奶后。临床上鉴别是否磷酸盐尿，取此尿45ml置于试管中，加入冰醋酸数滴，或加热可使尿液变清。乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液，尿呈牛奶状，可有乳糜凝块及脂肪滴漂浮。鉴别是否乳糜尿可取尿液45ml置于试管内，加1ml乙醚，混匀后尿液变清即为乳糜尿试验阳性。乳糜尿中含有红细胞，其颜色则为粉红色，称乳糜血尿乳糜尿说明淋巴管与尿路沟通，多因血丝虫病阻塞了淋巴回流长期有乳糜尿的患者因营养物
11、质大量丢失，常见消瘦。血性分泌物提示尿道癌；黄色、粘稠脓性分泌物多为淋菌性尿道炎所致；少量无色或白色稀薄分泌物多由支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量乳白色、粘稠分泌物。（四）性功能障碍常见的症状有性欲改变、ED、早泄、性交不射精,逆行射精等，多数病人是功能性的改变，与精神因素有关，少数病人因内分泌失调、药物或器质性病变如血管病变、神经病变等因素所致。(一)勃起功能障碍 （ED）不能达到或维持足够阴茎勃起以完成性生活。(二)早泄 即射精过早，是指性交前阴茎尚未插入阴道或刚进入阴道不久即射精者。(三)血精 指精液中含有血液，多为精囊腺炎。第二节 泌尿生
12、殖系统外科检查体格检查包括全面系统的全身检查，和泌尿及男性生殖器官系统而细致的检查。肾肾 脏脏 检检 查查 望 诊 触 诊 叩 诊 听 诊1 肾脏望诊：观察两侧脊肋角、腰部及上腹部是否对称，有无隆起，有无水肿,脊柱是否侧弯等。触诊：可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区并向上托起，右手置于同侧上腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当怀疑肾下垂时，可采用坐位或立位进行检查。应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况等。叩诊：可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊：疑有肾动脉狭窄者等可在
13、上腹部两侧和肋脊角听诊有无血管杂音。2 输尿管由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。沿输尿管行径进行深部触诊，有无压痛及包块。3 膀胱触诊:膀胱充盈时可于耻骨上触及；叩诊：是检查膀胱是否充盈的重要方法，由耻骨联合部位向上进行叩诊，充盈膀胱呈浊音区。4 阴茎和尿道口检查 望诊：包茎或包皮过长，包皮嵌顿。阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物；尿道外口的位置及有无狭窄、红肿及分泌物等。触诊：阴茎海绵体及尿道有无硬结、压痛。5 阴囊及内容物检查 取站立位望诊：阴囊皮肤有无红肿、增厚、溃疡等。阴囊是否肿大。触诊：按顺序检查.双手检查两侧睾丸附睾及精索，注意大小、形状、质地及有无结节、肿物；注意两侧输精管粗
14、细，有无结节；注意两侧精索有无蚓状曲张物；阴囊内睾丸缺如时，仔细检查同侧腹股沟；对所有阴囊肿块均应做透光实验。6 前列腺和直肠检查取侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰位进行肛门指诊检查。了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。正常前列腺栗子大小，中等硬度，有弹性，能触及中央沟，表面光滑。精囊在正常情况下不能触及。如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩方法：自前列腺两侧向中央沟自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中央沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。肛门指诊肛门指诊 及及 前列腺按摩前列腺按摩实验室检查（一）
15、尿液检查1尿标本采集方法：（1）标本应收集新鲜中段尿；（2）尿液细菌学检查应消毒尿道外口，收集清洁中段尿或无菌导尿标本；（3）耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本最为准确。（4）男性包皮过长应翻开包皮后收集；女性应避开月经期。（5）24小时尿液标本根据检验项目要求收集。2尿沉渣镜下血尿：每高倍镜视野红细胞3个白血病尿（脓尿）：每高倍镜视野白细胞5个3尿三杯实验以最初510ml尿为第一杯，以排尿最后2-3ml为第三杯，中间部分为第二杯，收集时尿流应连续。可初步判定镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。4尿液细菌学检查（1）Gram染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌的种类，作为选用药物的参考。（2）尿结核菌检查：
16、尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。（3）尿细菌培养及菌落计数：尿内菌落计数105/ml提示为尿路感染，同时做药物敏感试验，供临床用药参考。尿细胞学检查应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜下检查肿瘤细胞。阳性结果提示可能有泌尿系统移行细胞肿瘤。采用荧光显微镜检可提高检出率。肿瘤标志物：膀胱肿瘤抗原检查（BTA）：通过定量或定性反应，测定尿中有无膀胱肿瘤相关抗原。阳性结果提示有尿路上皮性肿瘤可能。（二）肾功能检查1尿比重：最基本的肾功能测定方法，但不够精确。主要反映肾脏的浓缩功能和排泄废物功能。2血肌酐和尿素氮：正常肾组织不少于双侧肾总量
17、的1/3，血肌酐值仍保持正常水平。尿素氮受分解代谢、饮食、消化道出血等多种因素影响，不如血肌酐准确。3内生肌酐清除率：血肌酐由肾小球滤过。内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。4酚磺酞排泄试验.：肾小管的排泄功能（三）前列腺液检查用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，涂片镜检：可见多量的卵磷脂小体，白细胞数不超过10个/每高倍视野，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/每高倍视野以上，卵磷脂小体减少。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。（四）精液检查手淫或体外排精收集标本。检查前5天内没有排精，精液标本应立即送检或保存在体温
18、下半小时内送检。是了解男性生育能力或输精管结扎术后效果的重要依据。常规精液检查包括量、颜色、pH、粘稠度、精子状况及精浆生化测定。正常精液量26毫升，乳白色不透明的粘稠液体，530分钟内液化，Ph78，精子计数不少于2000万/ml，精子活动度超过60%，正常形态精子超过60%，畸形精子少于10。精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能。（五）前列腺特异性抗原（PSA）测定前列腺特异性抗原由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有前列腺组织特异性。健康男性血清PSA4ng/ml，如10ng/ml应高度怀疑前列腺癌可能。器械、
19、内镜检查（一）导尿检查：用于诊断（测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤等）或治疗（解除尿潴留、引流等）。尿管以法制（F）为计量单位，尿管的周径为直径的3倍。（二）尿道探条：用以扩张狭窄尿道。有多种周径，首先选用1820 F探条。(三)膀胱尿道镜检查为泌尿外科的基本检查手段，应有广泛。但检查时应掌握好适应征和禁忌症，严格无菌操作，防止并发症。膀胱尿道镜适用症用来直接观察膀胱、尿道内有无异常情况或病变；用活检钳取活体组织作病理检查；通过输尿管口插管，作逆行肾盂造影或收集双侧肾盂尿送检，进一步了解肾脏及输尿管的情况；行输尿管逆行置入支架管内引流。尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小为其禁忌症。（四）
20、输尿管镜检查以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管及肾盂进行直视下观察有无病变。适用于原因不明的单侧肉眼血尿、细胞学检查阳性及造影显示输尿管充盈缺损者,尿结石等。可直视下取石、碎石、切除或电灼肿瘤，取活体组织作病理检查等。全身出血性疾病、前列腺增生、病变以下输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者为禁忌症。（五）经皮肾镜经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，直视下观察肾盂内有无病变。可进行取石、碎石、活检及肾造瘘等操作。（六）尿流动力学测定是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送,储存,排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。（七）前列腺细针穿刺活检可判断前列
21、腺结节或其他部位的良恶性病变。影像学检查（一）超声检查B型超声系无创检查，作为泌尿、生殖系统疾病的筛选方法广泛用于诊断、介入治疗和随访,具有重要价值。常规用于肾上腺、肾、膀胱、前列腺、精囊、阴茎和阴囊疾患。临床应用对肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断、残余尿测定及前列腺体积测量等，能提供正确信息。B型超声引导下可行穿刺、引流及活检等操作。彩色多普勒超声仪可确定动、静脉走向，清楚地显示血管内血流情况。可选择肾实质切开部位、诊断睾丸扭转、显示阴茎血管和血流情况、监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况等。（二）X线检查是泌尿生殖系疾病的重要诊断手段，检查前需进行肠道准备。1.尿路平片（KUB）可了解肾脏
22、的轮廓、大小、位置、腰大肌阴影、脊柱病变情况及不透光阴影。2.排泄性尿路造影：(IVU)静脉注射有机碘造影剂20ml，分别于注射后5、15、30、45分摄片。观察尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等。肾功能良好者5分即可显影，可初步定性判断分侧肾功能。常规剂量造影显影不良时，可用双倍剂量（40ml）或大剂量（2ml/kg）造影检查。妊娠、肾功能严重损害及有机碘造影剂过敏为其禁忌。3.逆行肾盂造影：经膀胱镜输尿管插管注入有机碘造影剂，能清楚显影。适用于禁忌作静脉尿路造影或显影不清晰者。虽影像比较清晰，但需做膀胱镜检查及输尿管插管，属侵入性检查。4.顺行肾盂造影（经皮肾盂穿刺造影）：
23、适用于上述造影方法失败或有禁忌而怀疑为尿路梗阻性病变者。需在B超引导下施行。5.膀胱、尿道造影：能较清楚的显示膀胱病变如较大肿瘤、憩室、输尿管返流及尿道病变如狭窄、肿瘤、憩室等。6.血管造影：适用于肾血管疾病、肾实质肿瘤及肾损伤。可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压。肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。7.淋巴造影：经足背淋巴管注入碘油，显示腹股沟、盆腔、腹膜后淋巴管及淋巴结。用于显示膀胱癌、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的淋巴结转移、和淋巴系统梗阻，及乳糜尿的通路。8.精道造影：经输精管穿刺、切开或经尿道镜射精管插管造影。用以显示输精管、精囊及射精
24、管。适用于血精症。9.电子计算机X线断层扫描（CT）为非侵入性检查。有平扫,增强二种方法.对泌尿生殖系统实质性和囊性疾病的鉴别诊断，确定肾损伤的范围和程度，恶性肿瘤分期及肾上腺肿瘤等疾病的诊断。提供的依据可靠，准确率很高，分辨力高于B超，已广泛应用于临床。仍有放射性损害。（三）核磁共振成像（MRI）核磁共振成像是一种利用生物磁自旋成像技术，通过横断、冠状、矢状三个切面的扫描观察图像。与CT比较，无放射性损害，不需用造影剂，组织分辨力更高。显示被检查器官组织的结构和功能,血流灌注情况但空间分辨力及对钙化病灶分辨力不如CT。对泌尿生殖系统肿瘤的诊断和分期、囊性疾病内容性质的鉴别及肾上腺肿瘤的诊断，提供较CT更可靠的依据。磁共振血管成像（MRA）是无创、无放射损害和无明显肾毒性的血管成像方法，能较好的显示肾动脉，但不能显示血管末梢。适用于肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、肾癌分期、肾移植术后血管情况。磁共振尿路成像（MRU）无需造影剂和插管而显示肾盏肾盂、输尿管的结构和形态，是了解上尿路梗阻的无创检查。（四）放射性核素检查1同位素肾图系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。可以直观、定量地显示出分肾功能及尿路梗阻的程度。