《提高危重症患者观察能力 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《提高危重症患者观察能力 .ppt（43页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 临床护理观察是一项系统工程，临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容，对危重病患也是护士的主要工作内容，对危重病患者病情的观察能力与水平已引起广大护者病情的观察能力与水平已引起广大护理管理者的理管理者的 高度重视。如何提高护士高度重视。如何提高护士病情观察、判断、处理能力，对于危重病情观察、判断、处理能力，对于危重患者救治率的提高至关重要。患者救治率的提高至关重要。什么是危重症？什么是危重症？什么是重症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理（intensive careintensive care）为有为有生命危险
2、生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平高水平的密切的密切监测和监测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理 护士多数为年轻、资历浅的护士，工作经验相护士多数为年轻、资历浅的护士，工作经验相对不足，护理危重患者的能力较差，所以要想提高对不足，护理危重患者的能力较差，所以要想提高护士的工作质量，首先要提高护士的职业素质并保护士的工作质量，首先要提高护士的职业素质并保持高度的责任心持高度的责任心。1.1.新上岗的护士要进行法律、法规知识学习新上岗的护士要进行法律、法规知识学习2.2.护士树立热爱护理专业的理想护士树立热爱护理专业的理想3.3.护士自觉遵守护理工作制度的良好习惯，加强责护士自觉遵守护
3、理工作制度的良好习惯，加强责任心。任心。4.4.护士进行相关的专科理论、专科技术、专科技能护士进行相关的专科理论、专科技术、专科技能培训。培训。5.5.护士独立解决疑难问题的能力，完善基本功，提护士独立解决疑难问题的能力，完善基本功，提高职业素质。高职业素质。有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察 通过经常巡
4、视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察 护士监护理念护士监护理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换快速评估快速评估全面评估全面评估动态评估动态评估系统评估系统评估危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系
5、统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/m
6、in或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征v原理：是通过脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量，间接测得含量，间接测得SpOSpO2 2 v正常值：正常值：90-100%90-100%。vSpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素:1 1、体温因素、体温因素:低体温致
7、低体温致SpOSpO2 2降低。降低。2 2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。3 3、测定部位、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4 4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。5 5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床
8、试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估快速评估血糖血糖v正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.93.96.1mmol/L,6.1mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L45mmHg45mmH
9、g为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；v观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音检查呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状v检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2
10、）：40%-60%系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压v中心静脉压中心静脉压v周围循环评估周围循环评估v失血量的评估失血量的评估快速而有效的判读血压：快速而有效的判读血压：桡动脉桡动脉SBP80mmHgSBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHgSBP70mmHg血压的测量血压的测量中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 目的目的：1 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足
11、还是 肾功能不全所致肾功能不全所致3 3、作为指导输液量和速度的参考指标、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O O v CVP CVP2-5cmH2-5cmH2 2O O，提示右心房充盈欠佳或血，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物容量不足（使用扩血管药物 CVP CVP）v CVP CVP15-20cmH15-20cmH2 2O O，提示右心功能不良或，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力
12、增加、使用血血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药管升压药 CVP CVP）中心静脉压中心静脉压(central venous(central venous pressure,CVPpressure,CVP)周围循环评估周围循环评估v毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s2-3s）v末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）v末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h17ml/h即为少尿）即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压v中心静脉压中心静脉压v周围循环评估周围循环评估v失血量的评估失血量的评估出血部位及失血量估
13、计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血判断有无活动性出血温度温度引流管内液体温热引流管内液体温热性质性质鲜红色、血性鲜红色、血性量量每小时每小时100ml100ml伤口敷料伤口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上
14、升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估系统评估系统评估神经功能神经功能v瞳孔瞳孔v意识清醒程度意识清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳
15、孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经系统神经系统体征体征 幕幕上上血血肿肿出出现现，一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识识障障碍碍进进行性加重，行性加重，对侧对侧肢体偏肢体偏瘫瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统神经系统体征体征 双双侧侧瞳孔瞳孔时时大大时时小，去大小，去大脑脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失
16、，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意意识识是是大大脑脑功功能能活活动动的的综综合合表表现现 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神
17、经功能评估意识意识 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应
18、记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄与排泄物物睡眠睡眠面容的观察面容的观察v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v贫血面容：表现为
19、面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于
20、晨起眼睑肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。、颜面水肿。呕吐物的观察呕吐物的观察(1)(1)时间：夜晚或凌晨时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状
21、：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；消化道出血者消化道出血者咖啡样或血性咖啡样或血性 (4)(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察呕吐物的观察(5)(5)颜色：颜色：鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)(6)气味：气味：普通呕吐物
22、普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴随症状：伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。危重病人常见的护理问题危重病人常见的护理问题 1 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2 2有皮肤
23、完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3 3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4 4自理缺陷自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5 5有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍有关。与意识障碍有关。6 6排便失禁排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7 7焦虑焦虑 与面临疾病威胁有关。与面临疾病威胁有关。危重症患者的护理危重症患者的
24、护理v严密观察病情变化，做好抢救准备严密观察病情变化，做好抢救准备v保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 v加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理v保持各类导管通畅保持各类导管通畅v肢体被动锻炼：肢体被动锻炼：v补充营养和水分补充营养和水分 v维持排泄功能维持排泄功能 危重症患者的护理危重症患者的护理v确保病人安全：确保病人安全：坠床的预防坠床的预防窒息的预防窒息的预防v心理护理心理护理 操作前解释操作前解释 有效沟通有效沟通 “治疗性触摸治疗性触摸”减少环境因素刺激减少环境因素刺激 并发症的预防护理并发症的预防护理v褥疮褥疮v泌尿系感染泌尿系感染v肺部感染肺部感染v消化道出血消化道出血v预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成