精神活性物质所致精神障碍 .ppt

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1、精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍 Mental Disorders due to psychoactive substancepsychoactive substance浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科张磊张磊2013-5-22 请君莫畏大炮子请君莫畏大炮子请君莫畏大炮子，百炮才闻几个死？请君莫畏火箭烧，彻夜才烧二三里。我所畏者鸦片烟，杀人不计亿万千。君知炮打肢体裂，不知吃烟肠胃皆熬煎。君知火箭破产业，不知买烟费尽囊中钱。3概概 述述精神活性物质精神活性物质(psychoactive substances)是指摄入人体后是指摄入人体后

2、影响思维、情感、行为等心理过程，并有致依赖作用的一影响思维、情感、行为等心理过程，并有致依赖作用的一类化学物质。类化学物质。使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。理状态。人类使用精神活性物质由来已久：人类使用精神活性物质由来已久：公元前公元前7000年，就有水年，就有水稻、蜂蜜和水果混合发酵而成的饮料。稻、蜂蜜和水果混合发酵而成的饮料。精神活性物质可由医生处方不当或个人擅自反复使用导致精神活性物质可由医生处方不当或个人擅自反复使用导致依赖综合征和其他精神障碍。依赖综合征和其他精神障碍。4 常见的精神活性物质常见的精神活性物质

3、 中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物。药物。中枢神经兴奋剂：苯丙胺类（如冰毒、摇头丸），可卡因，中枢神经兴奋剂：苯丙胺类（如冰毒、摇头丸），可卡因，烟草，含咖啡因饮料等。烟草，含咖啡因饮料等。致幻剂：如大麻、麦角二乙胺（致幻剂：如大麻、麦角二乙胺（LSDLSD）、苯环己哌定）、苯环己哌定（PCPPCP）等。）等。吸入剂：如汽油、胶水等。吸入剂：如汽油、胶水等。5依赖依赖(dependence)个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显

4、的问题，但仍个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但仍不顾一切后果冲动性使用某种药物或物质，以取得特不顾一切后果冲动性使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时所出现的戒断综合定的心理效应，并借以避免断药时所出现的戒断综合征的一种行为障碍。包括征的一种行为障碍。包括精神依赖精神依赖和和躯体依赖躯体依赖两种情两种情况。况。精神依赖精神依赖(psychological dependence)是指使用者是指使用者对药物的渴求，以期获得服药后的特殊快感。对药物的渴求，以期获得服药后的特殊快感。躯体依赖躯体依赖(physical dependence)是指反复使用药物是指反复使用药物

5、造成中枢神经系统发生一种病理性适应性变化，以造成中枢神经系统发生一种病理性适应性变化，以致需要药物持续存在于体内，表现为耐受性增加和致需要药物持续存在于体内，表现为耐受性增加和戒断症状。戒断症状。精神精神依赖依赖 一位戒毒者说：一位戒毒者说：“当我一看到这些曾使用过当我一看到这些曾使用过的注射器、针头、锡箔时，内心便涌出一种遏制的注射器、针头、锡箔时，内心便涌出一种遏制不住的、莫名其妙的冲动。此刻我便再也无法克不住的、莫名其妙的冲动。此刻我便再也无法克制自己，千方百计找毒友美美地享受一次。制自己，千方百计找毒友美美地享受一次。”躯体依赖躯体依赖 毒瘾发作的时候，浑身上下冷嗖嗖，接着是毒瘾发作的

6、时候，浑身上下冷嗖嗖，接着是奇痒难忍，然后就是疼痛，那种疼痛是常人难以奇痒难忍，然后就是疼痛，那种疼痛是常人难以想象的，像蚂蚁在噬你的骨头，使骨头像劈开一想象的，像蚂蚁在噬你的骨头，使骨头像劈开一样，骨头茬子从里向外一点点的穿透肌肉和皮肤，样，骨头茬子从里向外一点点的穿透肌肉和皮肤，牙齿也像裂开了，脑袋像爆炸般的痛，五脏六腑牙齿也像裂开了，脑袋像爆炸般的痛，五脏六腑也像被什么东西撕扯着所以一个上了瘾的人，也像被什么东西撕扯着所以一个上了瘾的人，为了避免那样的疼痛，就没有不敢做的事了。什为了避免那样的疼痛，就没有不敢做的事了。什么廉耻、伦理、道德、法律，统统会忘得一干二么廉耻、伦理、道德、法律，

7、统统会忘得一干二净。净。一一个吸毒女如此描述毒瘾发作时的感受个吸毒女如此描述毒瘾发作时的感受8有害使用有害使用(harmful use)相当于滥用相当于滥用(abuse)(abuse)，是指不恰当地使用不必要的药物导，是指不恰当地使用不必要的药物导致明显不良后果。致明显不良后果。据美国的标准，滥用的诊断至少应符合下列的一项：据美国的标准，滥用的诊断至少应符合下列的一项：因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能即使身处危境仍不断服用物质即使身处危境仍不断服用物质因重复服用物质而受到法律制裁因重复服用物质而受到法律制裁知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际

8、关系问知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切题，还是不顾一切有害使用有害使用/滥用强调的是不良后果。滥用强调的是不良后果。9耐受性耐受性(tolerance)是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得同样的效果，如使用原来的剂量则达不到使用者所得同样的效果，如使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。追求的效果。如吗啡常用量为如吗啡常用量为10mg10mg，依赖者在，依赖者在2.52.5小时内可静注小时内可静注2g2g。度冷丁常用量为度冷丁常用量为100mg100mg，成瘾者可达，成瘾者可达4g4g才能达到欣快效才能达

9、到欣快效应。应。10戒断状态戒断状态(withdrawal state)指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起适应性的反跳，一般表现长期用药后，突然停药引起适应性的反跳，一般表现为与使用药物相反的症状。为与使用药物相反的症状。11病病 因因 人格、家庭环境人格、家庭环境性格、品行障碍，如逃学或违纪；家庭矛盾，家庭成员交流性格、品行障碍，如逃学或违纪；家庭矛盾，家庭成员交流差，或童年有不愉快经历，或家庭成员有物质滥用者。差，或童

10、年有不愉快经历，或家庭成员有物质滥用者。社会文化社会文化宽容态度，可获得性，如大麻广泛流行于北美。群体内的社宽容态度，可获得性，如大麻广泛流行于北美。群体内的社会压力也有影响，如亲密伙伴间的压力。会压力也有影响，如亲密伙伴间的压力。药理作用：咖啡因药理作用：咖啡因海洛因海洛因遗传因素遗传因素12发病机理发病机理神经解剖学基础：神经解剖学基础：脑内的脑内的“犒赏系统犒赏系统”中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。参与成和发展。参与躯体依赖的脑区躯体依赖的脑区有蓝斑，中脑导水有蓝斑，中脑导水管周围灰质，内侧丘脑、下丘脑、杏仁核、黑质、管周

11、围灰质，内侧丘脑、下丘脑、杏仁核、黑质、苍白球，中缝核，脊髓等。苍白球，中缝核，脊髓等。精神依赖精神依赖主要主要解剖基础解剖基础是腹侧被盖区（是腹侧被盖区（VTAVTA），投射到伏隔核（），投射到伏隔核（NAcNAc）等中）等中脑脑-边缘和中脑边缘和中脑-边缘边缘-皮层通路，又称中脑边缘多皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。巴胺奖赏系统。1314神经生物学机制神经生物学机制代谢耐药性和细胞耐药性代谢耐药性和细胞耐药性代谢耐药性是指因药代谢过程加快，在组织内浓度降低、作代谢耐药性是指因药代谢过程加快，在组织内浓度降低、作用减弱、有效时间缩短。用减弱、有效时间缩短。细胞耐药性是指神经细胞发生某种

12、适应性改变，使神经细胞细胞耐药性是指神经细胞发生某种适应性改变，使神经细胞只有在血液中含有高浓度药物的情况下才能正常工作。这种只有在血液中含有高浓度药物的情况下才能正常工作。这种细胞适应性改变的机制尚不清楚。细胞适应性改变的机制尚不清楚。受体学说受体学说脑内发现了对吗啡类药物有特殊亲和力的吗啡受体以及内源脑内发现了对吗啡类药物有特殊亲和力的吗啡受体以及内源性吗啡受体激动剂。因此推测药物依赖性的迅速形成可能与性吗啡受体激动剂。因此推测药物依赖性的迅速形成可能与外源性吗啡与吗啡受体的特殊亲和力有关，后者被阻断后，外源性吗啡与吗啡受体的特殊亲和力有关，后者被阻断后，造成耐药性的急剧增高。造成耐药性的

13、急剧增高。15药药物物中枢作用中枢作用耐受性耐受性依依赖赖性性精神精神躯体躯体酒精酒精,巴比妥巴比妥类类抑制抑制+阿片阿片类类抑制抑制+苯丙胺苯丙胺类类兴奋兴奋+可卡因可卡因类类兴奋兴奋-+大麻大麻兴奋兴奋+致幻致幻剂剂兴奋兴奋+-吸入吸入剂剂兴奋兴奋或抑制或抑制+尼古丁尼古丁兴奋兴奋+无无 :-:-轻度轻度 :+:+中度中度 :+:+重度重度:+:+可疑可疑:：致依赖性物质分类及特性致依赖性物质分类及特性16精神活性物质滥用的检查精神活性物质滥用的检查病史：药物使用史、治疗史、与药物滥用相关的躯体病史：药物使用史、治疗史、与药物滥用相关的躯体疾病、心理社会史。疾病、心理社会史。躯体检查：包括

14、一般情况、生命体征、皮肤、各系统躯体检查：包括一般情况、生命体征、皮肤、各系统的详细检查。的详细检查。精神状况检查。精神状况检查。实验室检查：尤其注意血尿毒品检查、实验室检查：尤其注意血尿毒品检查、HIVHIV试验。试验。17症状学标准症状学标准有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致。神障碍系该物质所致。出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、精神出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、精神病性症状、情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。病性症状、情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。严重程度标准严重程度标准：社会功能受损。：社会

15、功能受损。病程标准病程标准：除残留性和迟发性精神障碍之外，精神障：除残留性和迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。之内。诊诊 断断18阿片类物质所致精神障碍阿片类物质所致精神障碍阿片类物质阿片类物质 指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作用的化合物，如度冷丁、可待因、芬太尼、美沙酮用的化合物，如度冷丁、可待因、芬太尼、美沙酮等。等。粗制阿片粗制阿片吗啡片剂吗啡片剂海洛因海洛

16、因19解放前我国吸食阿片、海洛因约解放前我国吸食阿片、海洛因约20002000万人。万人。2020世纪世纪7070年代以来，年代以来，“金三角金三角”过境贩毒。过境贩毒。20092009年年底底我我国国登登记记在在册册的的吸吸毒毒人人员员133.5133.5万万，吸吸海海洛洛因因等等阿片类滥用人数阿片类滥用人数97.897.8万。万。“金金三三角角”（泰泰国国、缅缅甸甸、老老挝挝）和和“金金新新月月”（阿阿富富汗汗、巴巴基基斯斯坦坦、伊伊朗朗）地地区区是是世世界界非非法法种种植植罂罂粟粟和和非非法生产阿片的两个主要生产基地。法生产阿片的两个主要生产基地。20阿片类药物的药理作用阿片类药物的药理

17、作用阿片受体类型：阿片受体类型：Mu,Delta,Kappa。内源性阿片肽：内源性阿片肽：Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽。内啡肽、脑啡肽、强啡肽。中枢镇痛、镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐，中枢镇痛、镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐，主要作用在中脑边缘系统。主要作用在中脑边缘系统。外周抑制胃肠蠕动。外周抑制胃肠蠕动。给药途径：口服（吗啡）以非脂溶性存在；注射：乙给药途径：口服（吗啡）以非脂溶性存在；注射：乙酰化后（海洛因）容易透过血脑屏障。酰化后（海洛因）容易透过血脑屏障。肝脏代谢，半衰期肝脏代谢，半衰期4 45 5小时。小时。21海洛因的滥用方式海洛因的滥用方式烫吸烫吸烫吸烫吸静脉

18、注射静脉注射静脉注射静脉注射 肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射22初吸阿片类物质初吸阿片类物质恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少不适减少 快感增加快感增加停止停止快快感感传传至至全全身身，似似睡睡非非睡睡，松松弛弛，欣欣快快感感，精神振奋精神振奋 依赖形成依赖形成临临床床表表现现 3-6 3-6小时需重复小时需重复23戒断反应戒断反应8-128-12小时小时 呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗12-1512-15小时小时 思睡（睡不安稳思睡（睡不安稳 频频醒转）频频醒转）情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易

19、激惹瞳孔散大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战瞳孔散大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战厌食、恶心呕吐、厌食、恶心呕吐、腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛（有时腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛（有时抽动）抽动）心跳加快、血压上升心跳加快、血压上升情绪更加激惹（攻击行为）情绪更加激惹（攻击行为）、渴求药物或转为抑郁、渴求药物或转为抑郁48-7248-72小时小时 达到高峰，持续达到高峰，持续7 71010天天长效的如美沙酮戒断症状出现在长效的如美沙酮戒断症状出现在1 13 3天，高峰期在天，高峰期在3 38 8天，持续数周天，持续数周24临床戒断症状时程图临床戒断症状时程图25诊断诊断病史病史准确而又方便地识别是否有阿片类物

20、质依赖的方法是准确而又方便地识别是否有阿片类物质依赖的方法是 尿毒品检测。尿毒品检测。26治治 疗疗急性期：脱毒治疗急性期：脱毒治疗替代疗法（递减法，替代疗法（递减法，2-32-3周停药）周停药）美沙酮美沙酮(methadone)(methadone)丁丙诺啡丁丙诺啡(buprenorphine)(buprenorphine)非替代疗法非替代疗法 可乐定可乐定(clonidine)(clonidine)抗焦虑药如曲唑酮、丁螺环酮、苯二氮卓类等抗焦虑药如曲唑酮、丁螺环酮、苯二氮卓类等中药、针灸脱毒中药、针灸脱毒 手术戒毒？手术戒毒？27脱毒后：防复吸、社会心理干预（任务艰巨）脱毒后：防复吸、社会

21、心理干预（任务艰巨）美沙酮维持美沙酮维持阿片类阻滞剂：纳洛酮、纳屈酮（阿片类阻滞剂：纳洛酮、纳屈酮（受体阻滞剂）受体阻滞剂）唤唤起起-消消退退记记忆忆模模式式，即即在在巩巩固固时时间间窗窗内内进进行行条条件件性性操操作作消消退退训训练练，均均可可以以抹抹除除毒毒品品相相关关联联的的记记忆忆，降降低低毒毒品品相相关关线线索索诱诱发发的的心心瘾瘾，与与大大脑脑中中杏杏仁仁核核及及皮皮层层中中的的一种具有持续活性的蛋白激酶一种具有持续活性的蛋白激酶C C亚型蛋白水平变化相关亚型蛋白水平变化相关 社会心理治疗社会心理治疗 认知行为治疗认知行为治疗 复吸预防复吸预防 群体治疗群体治疗 家庭治疗家庭治疗

22、治治 疗疗28酒依赖酒依赖全球疾病负担中前全球疾病负担中前1010位中精神疾病占位中精神疾病占5 5位，其中之一就位，其中之一就是酗酒是酗酒在国内相当严重在国内相当严重2010/102010/10上海市的调查：男性的酒精依赖和酒精滥上海市的调查：男性的酒精依赖和酒精滥用问题特别突出，终身有过酒精滥用和酒精依赖问用问题特别突出，终身有过酒精滥用和酒精依赖问题者达到题者达到9.88%9.88%，目前存在问题的有，目前存在问题的有5.89%5.89%。浙江省达到浙江省达到2.9%2.9%。酒精使用障碍即指酒精依赖，基。酒精使用障碍即指酒精依赖，基本上我省本上我省3030人中就有人中就有1 1人是长期

23、酗酒的。人是长期酗酒的。保定市酒精滥用和酒精依赖的流行病学调查，酒精保定市酒精滥用和酒精依赖的流行病学调查，酒精滥用滥用:终生患病率为终生患病率为27.4927.49,时点患病率为时点患病率为10.3710.37。原因：遗传素质，心理因素，社会文化因素。原因：遗传素质，心理因素，社会文化因素。29适量饮酒适量饮酒WHO:是指每天饮酒量不超过是指每天饮酒量不超过2 2个标准饮酒单位（个标准饮酒单位（20g20g酒精，男性）或酒精，男性）或1 1个标准饮酒单位（个标准饮酒单位（10g10g酒精，女性）。酒精，女性）。大概对应的是：男性每天饮酒不得超过瓶啤酒或大概对应的是：男性每天饮酒不得超过瓶啤酒

24、或两白酒（两白酒（4040度），女性每天不超过瓶啤酒。度），女性每天不超过瓶啤酒。同时，同时，不论男女，每周至少应有两天滴酒不沾。不论男女，每周至少应有两天滴酒不沾。危险饮酒危险饮酒(Hazardous Drinking)平均每日摄入平均每日摄入5050g酒精酒精肯定对身体有害，男性的肯定对身体有害，男性的危险饮酒量危险饮酒量为每星期为每星期169169392g392g，女性为，女性为112-280g112-280g。30酒精在体内的代谢酒精在体内的代谢乙醇乙醇+水等水等90%90%在肝脏转变为在肝脏转变为 乙醛乙醛,转变为乙酸转变为乙酸,二氧化碳和水二氧化碳和水在胃、十二指肠、在胃、十二指肠

25、、空肠吸收空肠吸收10%10%由呼吸道由呼吸道和尿道直接排和尿道直接排出体外出体外说明说明I I：1 1、吸收部位（肠道）、吸收部位（肠道）2 2、是否与食物混合、是否与食物混合 3 3、酒饮料的种类、酒饮料的种类 说明说明IIII：1 1、正常人每小时可代谢、正常人每小时可代谢7-20ml7-20ml酒精酒精 2 2、嗜酒者可代谢、嗜酒者可代谢25ml 25ml 3 3、酒精为、酒精为“燃烧食品燃烧食品”，嗜酒者靠饮酒获，嗜酒者靠饮酒获 得能量阻碍营养物质的摄入得能量阻碍营养物质的摄入31酒精所致精神障碍酒精所致精神障碍酒中毒酒中毒营养缺乏，如营养缺乏，如B B族维生素、烟酸、硫胺等物质的缺

26、族维生素、烟酸、硫胺等物质的缺乏导致相关疾病的产生（如糙皮病、记忆障碍）乏导致相关疾病的产生（如糙皮病、记忆障碍）肝脏损害，产生肝脏病变肝脏损害，产生肝脏病变饮酒饮酒1010分钟，进入大脑与卵磷酯结合沉着于神经组分钟，进入大脑与卵磷酯结合沉着于神经组织中，可长达织中，可长达1/21/2月月-1-1个月，产生神经毒性个月，产生神经毒性 32急性酒中毒急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度：血液酒精浓度：50mg/100ml 50mg/100ml 反应与判断能力差反应与判断能力差 100mg/100ml 100mg/100ml 兴奋话多兴奋话多/

27、口齿含糊口齿含糊 150mg/100ml 150mg/100ml 语言和行为放肆语言和行为放肆/兴奋激越兴奋激越/共济失调共济失调/瞳孔散大瞳孔散大 200mg/100ml 200mg/100ml 醉倒不起醉倒不起 400mg/100ml 400mg/100ml 昏迷昏迷/可发生死亡可发生死亡 600mg/100ml 600mg/100ml 多数死亡多数死亡 由于个体差异大，因人而异，因酒量而异。由于个体差异大，因人而异，因酒量而异。33治治 疗疗一般原则：包括催吐、洗胃、生命体征的维持等一般原则：包括催吐、洗胃、生命体征的维持等纳洛酮纳洛酮0.8mg+5%0.8mg+5%葡萄糖静脉滴注，可以

28、及早使用。因葡萄糖静脉滴注，可以及早使用。因其半衰期短，可重复使用多次其半衰期短，可重复使用多次不安静可以注射安定或其他抗精神病药物不安静可以注射安定或其他抗精神病药物34酒依赖的临床表现酒依赖的临床表现固定的饮酒方式：如晨饮、在不合适的场合饮酒固定的饮酒方式：如晨饮、在不合适的场合饮酒把饮酒作为第一需要，不顾一切后果把饮酒作为第一需要，不顾一切后果渴求渴求耐受性增加耐受性增加如无酒则会出现戒断症状如无酒则会出现戒断症状多次戒酒失败多次戒酒失败案例案例 患者，男，37岁。患者自十六岁开始间断饮白酒，量少不频繁，不影响日常生活。二十几岁开始持续饮酒，每日饮56度白酒约半斤，啤酒3-4瓶，不饮则出

29、现心慌、手抖、大汗，酒后与爱人吵架，发脾气，不听家人劝阻。近7年来酒量逐渐加大，每日最多饮白酒两斤/顿，晨起即饮酒，酒后想法偏激，爱管闲事，看什么都不顺眼，常与人发生冲突。除饮酒外多在家睡觉、看电视、上网，较少外出，外出也随身携带酒。2003年非典期间曾自行停酒一月，后再次复饮。近2年睡眠差，每日仅睡45小时，常半夜醒来起床即饮酒，否则睡不着，睡眠中常自言自语，比如“他们打我”。3天前饮酒4两后在家中晕倒，当时无抽搐、大小便失禁，2分钟后自行缓解，家人急送医院，给予输液治疗（具体不详），当夜患者抽搐一次，当时有肌肉紧张，无口吐白沫、面色发绀，持续约1分钟缓解。因患者拔除输液、招惹其他病人，不配

30、合治疗出院。出院后出现凭空看到屋里有怪东西，觉屋里不干净，怀疑家人瞧不起他，认为有人跟踪自己，要害自己。36酒依赖的治疗酒依赖的治疗支持治疗（补充水、电解质、支持治疗（补充水、电解质、B B族维生素）族维生素）酒增敏药物（戒酒硫）、减少饮酒量药物（酒增敏药物（戒酒硫）、减少饮酒量药物（SSRISSRI）控制戒断症状（苯二氮卓类药物）控制戒断症状（苯二氮卓类药物）行为治疗（行为治疗（AAAA）37戒断状态戒断状态6-126-12小时小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食眠、厌食24-3624-36小时小时 心率、血压升高，发热、出汗、肌束抽心率、血压升

31、高，发热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐动、恶心呕吐48-7248-72小时小时 意识不清、幻觉，可以癫痫发作意识不清、幻觉，可以癫痫发作3-63-6天天 恢复恢复38震颤谵妄震颤谵妄（Delirium tremens）突然戒酒可发生谵妄突然戒酒可发生谵妄常发生在戒酒后常发生在戒酒后2-32-3天天主要表现：主要表现：肌肉粗大震颤肌肉粗大震颤 意识模糊（具有谵妄特点）意识模糊（具有谵妄特点）植物神经功能亢进，高热，脱水植物神经功能亢进，高热，脱水 死亡率死亡率5-10%5-10%39震颤谵妄的非药物治疗震颤谵妄的非药物治疗 监测生命体征，氧疗，避免低氧血症发生监测生命体征，氧疗，避免低氧血症发生治疗

32、脱水，纠正电解质紊乱治疗脱水，纠正电解质紊乱控制感染，补充维生素，尤其是控制感染，补充维生素，尤其是B B族，纠正低血压族，纠正低血压减少环境嘈杂（特别是夜间），避免扰乱患者睡眠减少环境嘈杂（特别是夜间），避免扰乱患者睡眠如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护，如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护，尽量避免身体约束尽量避免身体约束工作人员或家人与患者适当的交流沟通，如谈话，对工作人员或家人与患者适当的交流沟通，如谈话，对视和经常触摸，协助活动和物理治疗，帮助进食视和经常触摸，协助活动和物理治疗，帮助进食给予充足光线；辅助改善感知功能给予充足光线；辅助改善感知功能每天至少每天至少3

33、 3次给予时间、地点和人物的再定向适应次给予时间、地点和人物的再定向适应震颤谵妄的药物治疗震颤谵妄的药物治疗镇静：苯二氮卓类如地西泮镇静：苯二氮卓类如地西泮10mg in10mg in，2-32-3次次/日，日，可静脉滴注，直至谵妄消失。可静脉滴注，直至谵妄消失。控制精神症状：抗精神病药如氟哌啶醇控制精神症状：抗精神病药如氟哌啶醇5mg in5mg in。4041Wernicke脑病脑病缺乏硫胺（维生素缺乏硫胺（维生素B1B1）所致）所致临床表现临床表现眼球震颤眼球震颤共济失调共济失调意识障碍伴发周围神经炎意识障碍伴发周围神经炎常与常与Kosakoff综合征（近事记忆障碍、虚构、错构、定向障碍

34、）综合征（近事记忆障碍、虚构、错构、定向障碍）重叠重叠治疗：大量补充维生素治疗：大量补充维生素B1B142镇静催眠药镇静催眠药 是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成世界范围的问题，滥用人数超过阿片类滥用人群世界范围的问题，滥用人数超过阿片类滥用人群世界范围的问题，滥用人数超过阿片类滥用人群世界范围的问题，滥用人数超过阿片类滥用人群 是医源性疾病，必须引起临床医生的重视是医源性疾病，必须引起临床医生的重视是医源性疾病，必须引起临床医生的重视是医源性疾

35、病，必须引起临床医生的重视 主要有两大类：巴比妥类主要有两大类：巴比妥类主要有两大类：巴比妥类主要有两大类：巴比妥类(barbiturates)(barbiturates)(barbiturates)(barbiturates)、苯二氮卓、苯二氮卓、苯二氮卓、苯二氮卓类类类类(benzodiazepines,BZD)(benzodiazepines,BZD)(benzodiazepines,BZD)(benzodiazepines,BZD)连续使用连续使用连续使用连续使用1 1 1 1年以上形成依赖者，巴比妥类年以上形成依赖者，巴比妥类年以上形成依赖者，巴比妥类年以上形成依赖者，巴比妥类50%

36、50%50%50%，BZD BZD BZD BZD 20%20%20%20%43发生机制发生机制 GABA-AGABA-A受体对受体对受体对受体对BZDBZDBZDBZD和巴比妥敏感，与选择性开启氯通和巴比妥敏感，与选择性开启氯通和巴比妥敏感，与选择性开启氯通和巴比妥敏感，与选择性开启氯通道有关，促使氯离子内流，细胞膜超极化，抑制兴奋道有关，促使氯离子内流，细胞膜超极化，抑制兴奋道有关，促使氯离子内流，细胞膜超极化，抑制兴奋道有关，促使氯离子内流，细胞膜超极化，抑制兴奋的神经元；当刺激较久时，的神经元；当刺激较久时，的神经元；当刺激较久时，的神经元；当刺激较久时，GABA-AGABA-A受体下

37、调，导致受体下调，导致受体下调，导致受体下调，导致氯离子通道功能的降低，使离子通道开放频率减少或氯离子通道功能的降低，使离子通道开放频率减少或氯离子通道功能的降低，使离子通道开放频率减少或氯离子通道功能的降低，使离子通道开放频率减少或受体脱敏增加，中枢神经细胞适应性改变，从而产生受体脱敏增加，中枢神经细胞适应性改变，从而产生受体脱敏增加，中枢神经细胞适应性改变，从而产生受体脱敏增加，中枢神经细胞适应性改变，从而产生依赖。依赖。依赖。依赖。药物诱导产生肝代谢酶，从而加速这些药物的转化和药物诱导产生肝代谢酶，从而加速这些药物的转化和药物诱导产生肝代谢酶，从而加速这些药物的转化和药物诱导产生肝代谢酶

38、，从而加速这些药物的转化和降解。降解。降解。降解。中等用量的巴比妥药物可以缩小或抑制睡眠中快眼运中等用量的巴比妥药物可以缩小或抑制睡眠中快眼运中等用量的巴比妥药物可以缩小或抑制睡眠中快眼运中等用量的巴比妥药物可以缩小或抑制睡眠中快眼运动期动期动期动期(REMREM)，可以减少梦境和做梦时的生动性；但当减，可以减少梦境和做梦时的生动性；但当减，可以减少梦境和做梦时的生动性；但当减，可以减少梦境和做梦时的生动性；但当减少用量时，少用量时，少用量时，少用量时，REMREMREMREM睡眠时相会反跳性延长，伴有多梦、噩睡眠时相会反跳性延长，伴有多梦、噩睡眠时相会反跳性延长，伴有多梦、噩睡眠时相会反跳性

39、延长，伴有多梦、噩梦，导致睡眠障碍，造成药物依赖。梦，导致睡眠障碍，造成药物依赖。梦，导致睡眠障碍，造成药物依赖。梦，导致睡眠障碍，造成药物依赖。44各类催眠药对睡眠参数的影响各类催眠药对睡眠参数的影响苯二氮卓类苯二氮卓类 巴比妥类巴比妥类 佐匹克隆佐匹克隆 唑吡坦唑吡坦 总睡眠时间总睡眠时间 2 2期睡眠百分比期睡眠百分比 3 3、4 4期睡眠百分期睡眠百分比比 REM潜伏期潜伏期 REM百分比百分比 剂量增加轻剂量增加轻度度 耐受性耐受性 短效药易耐受短效药易耐受 迅速产生耐迅速产生耐受受 戒断戒断 短短效效药药失失眠眠反反跳跳，长长效效药药REM反反跳跳（轻轻度）度）反跳，反跳，2 2期

40、睡期睡眠减少，眠减少，总总睡眠睡眠时间时间和和REM反跳反跳 长长期使用有期使用有 长长期使用有期使用有 45治治 疗疗 脱毒治疗脱毒治疗：一般采用递减法，用长效药物替代短效药：一般采用递减法，用长效药物替代短效药物，因为短效药物更易成瘾。如用长效的苯巴比妥替物，因为短效药物更易成瘾。如用长效的苯巴比妥替代戊巴比妥，再逐渐每日减少代戊巴比妥，再逐渐每日减少5%-10%5%-10%的剂量。的剂量。抗焦虑药物抗焦虑药物：曲唑酮、丁螺环酮：曲唑酮、丁螺环酮、抗抑郁药抗抑郁药支持疗法支持疗法：大脑营养剂，改善病人的营养状况，口服：大脑营养剂，改善病人的营养状况，口服大剂量的维生素大剂量的维生素B B族

41、及维生素族及维生素C C 46预预 防防任何一种镇静催眠药均存在成瘾性，即使新型的也不任何一种镇静催眠药均存在成瘾性，即使新型的也不例外，必须小心使用例外，必须小心使用一种药物的连续用药时间不要超过一种药物的连续用药时间不要超过4 4周，短效药物不要周，短效药物不要超过超过2 2周周在换用药物时，应尽量使用结构有差异的药物在换用药物时，应尽量使用结构有差异的药物高剂量使用时应逐渐减量高剂量使用时应逐渐减量47中枢神经系统兴奋剂滥用中枢神经系统兴奋剂滥用苯丙胺类兴奋剂（苯丙胺类兴奋剂（amphetamine type stimulants,ATS）是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在）是麻黄

42、素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。中国发展这样的兴奋剂将很严重。甲基苯丙胺俗称甲基苯丙胺俗称“冰毒冰毒”，它的结晶似冰样。，它的结晶似冰样。3.4-3.4-亚甲基亚甲基-二氧甲基苯丙胺俗称摇头丸，又称迷魂药。二氧甲基苯丙胺俗称摇头丸，又称迷魂药。冰毒冰毒摇头丸摇头丸48药理特性药理特性摇头丸常用剂量摇头丸常用剂量100-200mg100-200mg，3030分起效，维持分起效，维持3-43-4小时小时药理作用有药理作用有欣快感欣快感性欲增强性欲增强交感神经亢进交感神经亢进 （血压升高、心率加快、（血压升高、心率加快、瞳孔扩大、瞳孔扩大、大汗）大汗）动物有普遍磨牙和

43、牙关紧闭、肌肉疼痛、注意不集动物有普遍磨牙和牙关紧闭、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现中、焦虑和激越等表现加量形成依赖加量形成依赖49摇头丸的精神、神经毒性反应摇头丸的精神、神经毒性反应精神症状：幻觉等、偏执性精神病、惊恐障碍、焦虑精神症状：幻觉等、偏执性精神病、惊恐障碍、焦虑和抑郁、认知障碍和抑郁、认知障碍长期使用可以使人的长期使用可以使人的5-HT5-HT神经元变性，神经凋亡，免神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降疫活性下降导致脑结构和功能改变导致脑结构和功能改变摇头丸单次摇头丸单次20mg/kg20mg/kg或多次或多次5mg/kg5mg/kg均可造成长期神经毒均可造成长期神经毒性性

44、50治疗和干预治疗和干预主要是对症处理主要是对症处理控制高热，物理降温，应用麻醉剂、肌松剂控制高热，物理降温，应用麻醉剂、肌松剂拮抗拮抗DADA和和5-HT5-HT的药物：的药物：氟哌啶醇、抗抑郁药氟哌啶醇、抗抑郁药抗高血压、缓解冠脉痉挛药物抗高血压、缓解冠脉痉挛药物51 烟烟 草草20102010年，我国总吸烟人数为年，我国总吸烟人数为3.563.56亿亿 有有5.565.56亿人暴露于二手烟，加上亿人暴露于二手烟，加上1.821.82亿儿童，亿儿童，共计有共计有7.387.38亿不吸烟者遭受二手烟危害亿不吸烟者遭受二手烟危害 13-1813-18岁吸烟率为岁吸烟率为11.25%11.25%

45、，约，约15001500万万52尼古丁的药理作用尼古丁的药理作用尼古丁（烟碱，尼古丁（烟碱，nicotinenicotine）是烟草中的主要依赖成分；）是烟草中的主要依赖成分；当依赖形成后，会出现唾液分泌增加、头痛、失眠、易当依赖形成后，会出现唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹等戒断症状激惹等戒断症状尼古丁通过作用于脑的尼古丁乙酰胆碱受体（尼古丁通过作用于脑的尼古丁乙酰胆碱受体（nAChRsnAChRs）发挥生理及行为作用发挥生理及行为作用尼古丁作用于边缘系统，产生强化作用尼古丁作用于边缘系统，产生强化作用53尼古丁在中枢尼古丁在中枢神经主要与位神经主要与位于于腹侧核腹侧核 (VTA)(VTA)

46、的包含的包含尼尼古丁乙酰胆碱古丁乙酰胆碱受体受体的受体受体的 4 4 2 2亚亚单位单位结结合合a a4b bb b2b b2a a4 4 2尼古丁受体尼古丁受体尼古丁的中枢作用机制尼古丁的中枢作用机制尼古丁在尼古丁在VTAVTA与与 4 4 2 2受体结合受体结合,在伏隔核在伏隔核(NAc)(NAc)产生多巴胺（产生多巴胺（DADA），），产生奖赏效应产生奖赏效应54吸烟可以导致多种疾病吸烟可以导致多种疾病*COPD 慢性肺阻塞性肺病；CHD 冠状动脉粥样硬化心脏病u癌症（肺、唇、口、鼻、咽、喉、管、胃、肝、肾、膀胱、胰腺和子宫颈）u心血管系统 高血压、CHD、中风、血栓闭塞性脉管炎主动脉瘤

47、、周围血管病u呼吸系统 COPD、哮喘、肺炎u生殖系统 勃起功能障碍u消化系统 消化性溃疡、克隆病u造血系统 粒细胞性白血病u其他 白内障、髋关节骨折、牙周病吸烟所致死亡中疾病构成吸烟所致死亡中疾病构成4545COPD1515肺癌4040食管癌、胃癌、肝癌、脑卒中、CHD和肺结核 55治治 疗疗 方方 法法简短建议简短建议戒烟热线戒烟热线药物治疗药物治疗（如尼古丁替代（如尼古丁替代治疗、安非他酮治疗、安非他酮伐尼克兰伐尼克兰 ）戒烟咨询戒烟咨询戒烟要整合到日常医疗戒烟要整合到日常医疗卫生服务中卫生服务中56吸烟是重大的可预防的致死因素吸烟是重大的可预防的致死因素 在中国进行的前瞻性队列研究，该

48、队列包括在中国进行的前瞻性队列研究，该队列包括169,871169,871名名4040岁男女性有代表性样本，其中男性岁男女性有代表性样本，其中男性83,53383,533人，人，城市人口比列城市人口比列60.5%60.5%。基线调查开始于。基线调查开始于19911991年，年，19991999年和年和20002000年进行随访，年进行随访，随访率为随访率为93.4%93.4%Jiang He,Dongfeng Gu,Xigui Wu,et al.Major causes of death among men and women in China.The New England Journal

49、of medicine.2005;353(11):1124-113457马上戒烟，立刻得益马上戒烟，立刻得益1.ACS,2003 2.CDC.Surgeon General Report 20043.American Cancer Society.Guide to Quitting Smoking.Available at:http:/www.cancer.org.Accessed June 2006.肺功能改善：咳嗽、气管充血、劳累和气短减轻肺功能改善：咳嗽、气管充血、劳累和气短减轻2424小时小时肺癌危险为持续吸烟者的肺癌危险为持续吸烟者的303050%50%戒烟戒烟戒烟者冠心病额外危险降低戒烟者冠心病额外危险降低 50%50%冠心病危险与从未吸烟者类似冠心病危险与从未吸烟者类似戒烟后戒烟后5-155-15年中风危险降低到从未吸烟者的水平年中风危险降低到从未吸烟者的水平1 1 年年5 5 年年10 10 年年15 15 年年3 3 月月8 8小时小时2020分钟分钟心肌梗死的风险下降心肌梗死的风险下降 血中一氧化碳（血中一氧化碳（COCO）明显下降）明显下降 血压降至吸最后一只烟之前血压降至吸最后一只烟之前水平，手和脚的温度升至正常水平，手和脚的温度升至正常 58 谢谢 谢！谢！谢谢！谢谢！