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1、2010新生儿复苏新生儿复苏国际新共识国际新共识和复苏指南的修改和复苏指南的修改 前言前言n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织据世界卫生组织20052005年的统计数字表明，每年年的统计数字表明，每年400400万的新生儿死万的新生儿死亡中约有亡中约有100100万死于新生儿窒息，占万死于新生儿窒息，占1/41/4。n1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协）和美国心脏协会（会（AHA）开发了新生儿复苏项目（）开发了新生儿复苏项目（NRP）并并向全世界推广，大大降低了新
2、生儿窒息的死亡向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。率和伤残率。前言前言n为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿窒年由我国卫生部主导，建立了新生儿窒息复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，息复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在在2020个项目省共培训了个项目省共培训了110659110659名参与分娩的医名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。亡率。n在在2010年年9月在上海召开的月在上海召开的“新生儿窒息复新生儿窒息复苏项目总结大会
3、苏项目总结大会”上，决定我们的项目再继续上，决定我们的项目再继续进行进行5年。年。新生儿复苏指南新生儿复苏指南n为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。医学研究的基础上定期修改。5年前制定了年前制定了2005年年新生儿复苏新生儿复苏指南和培训教材，指南和培训教材，n我们在此基础上，结合中国国情制定了中国我们在此基础上，结合中国国情制定了中国的新生儿复苏指南。已在中华儿科杂志的新生儿复苏指南。已在中华儿科杂志（2005年第年第5期）、中华围产医学杂志等杂期）、
4、中华围产医学杂志等杂志（志（2007年第年第4期，修订稿）发表。期，修订稿）发表。新生儿复苏指南新生儿复苏指南n近近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，在许多方面取得了共识，去年美国儿科学去年美国儿科学会和心脏学会又会和心脏学会又制订了制订了2010年新生儿复年新生儿复苏指南苏指南。n(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，新生儿复苏指南新生儿复苏指南 n2011年年5月月23日在北京召开了新生儿复日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考
5、国际的新指南和共苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（儿复苏指南（2004年制定，年制定，2007年第年第一次修订，一次修订，2011年第二次修订）。年第二次修订）。新生儿复苏指南新生儿复苏指南n现根据相关文献，对现根据相关文献，对两个新指南和两个新指南和如如下共识做一介绍，供我国新生儿复苏下共识做一介绍，供我国新生儿复苏工作者参考。工作者参考。2005和和2010两个流程图的比较两个流程图的比较n2010年美国儿科学会和心脏协会制定年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对原流程图进行了的新生儿复苏指南对原流程图
6、进行了修改，制订了修改，制订了2010新流程图新流程图(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，现将，现将2005和和2010两个流程图进行比较：两个流程图进行比较：2005流程图1-92005流程图（简化）2010流程图2010流程流程图图2005流程图2010流程图1-13生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80
7、%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%新流程图的主要修改新流程图的主要修改n快速评估由快速评估由4项变为项变为3项，去掉羊水项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的染的处理放到初步复苏中的“清理清理气道气道”中。中。n初步复苏后如心率、呼吸正常，仅初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给饱和度，考虑给CPAP。新流程图的主要修改新流程图的主要修改n初步复苏后
8、如呼吸暂停或喘息样呼吸，初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率或心率100次次/min，给正压人工通，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。氧饱和度。n正压通气后如心率正压通气后如心率100次次/min，矫，矫正通气步骤，如正通气步骤，如60次次/min，考虑，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按气管插管正压通气并配合进行胸外按压。压。2011中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏指南 流程图流程图n2011年年5月月23日中国新生儿复苏项目日中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南的专家组修订的中国新生儿复苏指南的流程图：流程图：2010指
9、南指南2011中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏指南 流程图流程图n20112011中国新生儿复苏指南流程图对中国新生儿复苏指南流程图对20102010美国新美国新生儿复苏流程图有两项改动：生儿复苏流程图有两项改动：n1.1.快速评估仍为快速评估仍为4 4项，保留了对羊水胎粪污染的项，保留了对羊水胎粪污染的评估。评估。n2.2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或度监测，给常压给氧或CPAP,CPAP,增加了增加了“常压给氧常压给氧”。n其余部分与其余部分与20102010美国新生儿复苏流程图相同。美国新生儿复苏流程图相同。脉搏氧饱和度
10、仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用的应用，脉脉搏氧饱和度仪搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。性。n对对新生儿新生儿复苏复苏正压通气者正压通气者应应使使用脉搏氧用脉搏氧饱和度仪。饱和度仪。J Pediatr.2008;152:756760 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新
11、生新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。内提供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）掌的中间表面。）初步复苏后的评估初步复苏后的评估n初步复苏初步复苏3030秒，评价呼吸和心率，秒，评价呼吸和心率，n如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100100次次/min，但，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给常压给氧或给CPAP,C
12、PAP,特别是早产儿。特别是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合复苏组合复苏器给予。器给予。关于新生儿复苏用是否用关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论氧的讨论n过去新生儿复苏正压通气推荐应用过去新生儿复苏正压通气推荐应用100%氧。氧。n近年来人们关注近年来人们关注100%氧对呼吸生理、氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。的潜在组织损害。n国外不少单位对复苏时正压通气应用国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和氧和21氧（空气），进行了氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。临床和动物试
13、验的对照研究。2005年以前的研究年以前的研究n有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，近的效果，如两种复苏的新生儿死亡率、如两种复苏的新生儿死亡率、1分钟、分钟、5分钟分钟Apgar评分、出现首次呼评分、出现首次呼吸的时间、吸的时间、HIE的发病率等无差异。的发病率等无差异。n但当时的研究的研究结果还不完全一致，但当时的研究的研究结果还不完全一致，临床研究缺乏严格的随机对照试验。临床研究缺乏严格的随机对照试验。n尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。2005 NRP指南建议指南建议n当前的证据不足以解决新生儿复苏的用当前
14、的证据不足以解决新生儿复苏的用氧问题氧问题。n仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压通气时通气时仍推荐仍推荐100%氧，氧，也可用低浓度也可用低浓度（少于少于100%）氧。如果复苏时不能得氧。如果复苏时不能得到氧，可用空气进行正压通气。到氧，可用空气进行正压通气。n如如果果复苏开始用低于复苏开始用低于100%的氧，生后的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到秒没有改善，氧浓度应当加到100%。近年来的进一步研究近年来的进一步研究n2005年以后国际上又做了大量询证医年以后国际上又做了大量询证医学研究，下图为用空气或学研究，下图为用空气或100%氧气进氧气进行复苏的
15、行复苏的 10个研究的荟萃分析，为随个研究的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。机对照试验和半随机试验。nSaugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182.Saugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182.结果结果n新生儿复苏用空气组死亡率低于新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。氧组，差异显著。n证据说明在足月儿能成功和安全证据说明在足月儿能成功和安全的用低于的用低于100%的氧复苏的氧复苏。结论结论n2010年新指南推荐足月儿复苏用空年新指南推荐足月儿复苏用空气。气。n推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱推荐
16、应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。和度。n如如果果复苏开始用复苏开始用空气空气，复苏复苏90秒没秒没有改善，氧浓度应当加到有改善，氧浓度应当加到100%。关于早产儿复苏用氧关于早产儿复苏用氧n早产儿更容易受到高氧损伤，不能用早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%100%氧复苏。氧复苏。n早产儿早产儿和和足月儿出生后的过渡时期足月儿出生后的过渡时期肺的肺的生理不同，生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肺表面活性物质，因此出生后他们面临因此出生后他们面临的调整有很大的不同的调整有很大的不同n早产儿是否可以用空气复苏？早产儿是否可以用空气复苏？临床研究临床研究n
17、WangCL等（等（2008）对等于和小于）对等于和小于31周的早周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或随机应用空气或100%氧复苏，氧复苏，设计条件：设计条件：n100%氧组，如氧饱和度氧组，如氧饱和度95%，暂停给氧，暂停给氧n空气组，如果空气组，如果3分钟内氧饱和度分钟内氧饱和度70%或或5分分钟内钟内85%，增加给氧浓度。，增加给氧浓度。n如果治疗失败如果治疗失败（心率（心率60次次30秒以上，或心秒以上，或心率率100次次2min以上），给氧浓度即刻增加至以上），给氧浓度即刻增加至100%。临床研究临床研究n结果：结果：n
18、空气组，没有病人能在整个复苏期间完全空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，用空气，n1/3治疗失败（心率治疗失败（心率60次次30秒以上，秒以上，或心率或心率100次次2min以上），以上），剩余者在剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度分钟也不能达到氧饱和度70%，n空气组空气组3分钟的平均氧饱和度为分钟的平均氧饱和度为55%。n作者认为：作者认为：空气不能用于早产儿复苏空气不能用于早产儿复苏。2010指南早产儿复苏给氧建议指南早产儿复苏给氧建议n2010指南：指南：因为很多因为很多2000 g或或孕孕周周 34周周的的新新生生儿儿气气管管插插管管的的替替代代物物。而而体体重重2000 g或
19、孕周或孕周60次次/min，应用肾上腺素。，应用肾上腺素。n如果具备应用肾上腺素的指征，如果具备应用肾上腺素的指征，首选首选静静脉给予肾上腺素，剂量脉给予肾上腺素，剂量0.010.03mg/kg，即，即1：10000溶液溶液0.10.3ml/kg，吸于吸于1ml的注射器中的注射器中给药。给药。n静脉用药不推荐大剂量。静脉用药不推荐大剂量。肾上腺素肾上腺素n在在静脉通道未建立静脉通道未建立前或没有条件建立前或没有条件建立静静脉通道，可以气管内给予肾上腺素脉通道，可以气管内给予肾上腺素。n气管内给肾上腺素需要大剂量气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即，即 1：
20、10000溶液溶液0.51.0ml/kg，吸于，吸于3ml5ml的的注射器中给药，注射器中给药，以达到静脉给药以达到静脉给药0.01 mg/kg的效果的效果。扩容扩容n患儿复苏不满意，反应差，有患儿复苏不满意，反应差，有低血容量低血容量表现表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。可给扩容。n可用：生理盐水可用：生理盐水n10ml/kg，510分钟以上分钟以上缓慢推入。缓慢推入。钠络酮钠络酮n钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。始复苏的一部分。n对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿
21、，焦点应当放到维持有效的通气和对儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持持续呼吸暂停新生儿的气道支持。碳酸氢钠碳酸氢钠n在新生儿复苏时一般不推荐使用碳在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。酸氢钠。6-66复苏后的监测和管理复苏后的监测和管理n接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血糖、喂养和营养、体温状况等，并进行糖、喂养和营养、体温状况等，并进行相应的处理。相应的处理。复苏后的血糖监测和处理复苏后的血糖监测和处理n在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增在缺血缺氧损害后，新生儿低血
22、糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖给予葡萄糖。n低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。为临床需要处理的界限值。1-69 早产儿复苏早产儿复苏 早产儿复苏有更多的危险早产儿复苏有更多的危险n热丢失迅速，体温调控能力弱热丢失迅速，体温调控能力弱n组织发育不成熟，容易受到高氧损害组织发育不成熟，容易受到高氧损害n肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，肺发育不成
23、熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难造成自主呼吸困难n颅脑发育不成熟，易出血颅脑发育不成熟，易出血 n有感染的风险有感染的风险n容易出现低血容量容易出现低血容量 关于早产儿低体温关于早产儿低体温n极低出生体重极低出生体重(1500g)(1500g)的早产的早产儿用传统的措施保温仍会发生儿用传统的措施保温仍会发生低体温。低体温。n许许多研究多研究报报告告显显示示早产儿早产儿低体低体温温是是导导致新生儿死亡的危致新生儿死亡的危险险因因素。素。早产儿保温早产儿保温n增加室内温度，增加室内温度，对孕周对孕周2828周的新生儿，周的新生儿，产房的温度应保持至少产房的温度应保持至少26260
24、0C C。n预热辐射保温台预热辐射保温台n在复苏台上放置轻便的加温热垫在复苏台上放置轻便的加温热垫n对小早产儿用塑料膜保温对小早产儿用塑料膜保温8-71 早产儿早产儿保温保温n孕周孕周2828周或体重周或体重1500g1500g的新生儿，的新生儿，可采取塑料膜可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，置于置于辐射保温台进行复苏辐射保温台进行复苏。n应注意体温监测，应注意体温监测，避免避免体温过低或过高体温过低或过高。早产儿复苏用氧早产儿复苏用氧n早产儿容
25、易受到高氧损伤，不能早产儿容易受到高氧损伤，不能用用100%100%氧复苏。早产儿肺发育不氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。合早产儿。n20102010指南推荐早产儿复苏应用脉指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。在搏氧饱和度仪和空氧混合仪。在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度（见正压通气）。浓度（见正压通气）。早产儿辅助通气早产儿辅助通气n早产儿正压通气时应有恒定的吸气早产儿正压通气时应有恒定的吸气峰压，一般为峰压，一般为202025 cmH25 cmH2 2O O，以避，以避免肺损伤。免肺损伤。n早
26、产儿正压通气时最好保持呼气末早产儿正压通气时最好保持呼气末正压（正压（PEEPPEEP），以增加功能残气量，），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。改善肺顺应性，对抗肺损伤。n因此，推荐使用因此，推荐使用T-T-组合复苏器。组合复苏器。表面活性物质n对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质乏肺泡表面活性物质，可发生呼吸窘可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（注入肺表面活性物质（PSPS）进行防治。）进行防治。给肺表面活性物质给肺表面活性物质 减少早产儿颅脑损伤减少早产儿颅脑损伤 由于早产
27、儿脑生发层基质的存在，易造成由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意：室管膜下脑室内出血，要注意：n操作要轻巧。操作要轻巧。n避免头低位（垂头仰卧位）。避免头低位（垂头仰卧位）。n避免过高的气道压力，避免通气参数过快避免过高的气道压力，避免通气参数过快的变化。的变化。n避免输液速度过快，避免使用高渗药物。避免输液速度过快，避免使用高渗药物。复苏后的特别注意事项复苏后的特别注意事项n监测和控制血糖监测和控制血糖：早产儿糖原储存低于足月儿，早产儿糖原储存低于足月儿，经复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。经复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。n监测早产儿呼吸暂停、心动过缓，并迅
28、速进行监测早产儿呼吸暂停、心动过缓，并迅速进行干预。干预。n监测和控制氧饱和度：监测和控制氧饱和度：早产儿易受低氧和高氧早产儿易受低氧和高氧的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停止吸氧。止吸氧。复苏后的特别注意事项复苏后的特别注意事项n肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地给予母乳喂养给予母乳喂养。n警惕感染：早产儿免疫功能发育不好，绒毛膜警惕感染：早产儿免疫功能发育不好，绒毛膜羊膜炎常与早产有关，胎儿感染可能是围产感羊膜炎常与早产有关，胎儿感染可能是围产感染的原因。必要时要采集血培养及给予抗生素染的原因。必要时要采集血培养及给予抗生素治疗。治疗。终止复苏终止复苏n在在10分钟连续和足够的复苏努力分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。和呼吸），可终止复苏。谢谢！谢谢！