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1、脑脑出血出血诊诊断治断治疗疗Company Logo 目目 录录院前处理院前处理1病因学评估病因学评估2脑出血诊断脑出血诊断3脑出血治疗脑出血治疗4Company Logo 脑出血脑出血v脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血v脑出血是致残率、病死率最高的脑卒中类型，占所有脑血管病的20-30%，急性病死率为30-40%，是严重危害人类健康的疾病之一Company Logo 为什么会脑出血？为什么会脑出血？颈动脉系统颈动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统Company Logo 发病机制发病机制v正常脑动脉能耐受正常脑动脉能耐受1500mmHg
2、压力而不破裂，长期持续压力而不破裂，长期持续性高血压，使脑内小动脉硬化，发生脂肪玻璃样变，形成性高血压，使脑内小动脉硬化，发生脂肪玻璃样变，形成微小动脉瘤，当血压突然升高时，血管破裂出血。微小动脉瘤，当血压突然升高时，血管破裂出血。Company Logo 院前处理院前处理v 对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理，尽快送往就近有条件的医院，在尽可能短的和急救处理，尽快送往就近有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑时间内完成脑CT或或MRI等检查，一旦确诊，应紧急收入卒等检查，一旦确诊，应紧急收入卒中单元或神经重症监护病房
3、（中单元或神经重症监护病房（NICU）。）。Company Logo 院前处理院前处理年龄、症状、伴随症状既往病史：高血压病、缺血性卒中、糖尿病、是否存在凝血功能障碍、诱发ICH的内科疾病、吸烟及饮酒史起病时间、活动状态、是否有外伤 既往服药史（抗凝药）病史采集病史采集Company Logo 院前处理院前处理生命体征+神经系统专科评价体格检查及病情评估评价量表：Glasgow昏迷量表；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；脑出血评分量表Company Logo 院前处理院前处理颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT，注意生命体征变化、
4、有无神经功能恶化、血肿扩大、水肿加重等情况。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU脑出血患者的急诊分诊脑出血患者的急诊分诊颅内大量血肿（幕上出血量30ml，幕下出血量10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压、甚至脑疝的患者，应立即联合神经外科会诊或分诊至神经外科，评估、进行急诊手术治疗。Company Logo 院前处理院前处理影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查头颅CT:诊断脑卒中首选的影像学检査方法头颅MR:MRI 在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于 CT但 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像学检査。脑血
5、管检查：CTA、MRA、CTV、DSA等Company Logo 院前处理院前处理实验室检查实验室检查v包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部心电图及胸部 X 线等检査线等检査（术前准备）（术前准备）Company Logo 院前处理院前处理1颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT，注意生命体征变化、有无神经功能恶化、血肿扩大、水肿加重等情况2颅内大量血肿（幕上出血量30ml，幕下出血量10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压
6、、甚至脑疝的患者，应立即联合神经外科会诊或分诊至神经外科，评估、进行急诊手术治疗3有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU脑出血患者的急诊分诊脑出血患者的急诊分诊Company Logo 脑出血分型脑出血分型按部位分型按病因分型Company Logo 脑出血分型脑出血分型小脑出血基底核区出血：壳核出血；尾状核头出血脑室出血丘脑出血脑叶出血：额叶出血；顶叶出血；颞叶出血；枕叶出血脑干出血：脑桥出血；中脑出血；延髓出血Company Logo 脑出血分型脑出血分型v病因分型：病因分型：病因分型：病因分型：v目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血目前国内外尚无统一的脑
7、出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性和非高血压性脑出血）、压分型（高血压性和非高血压性脑出血）、SMASH-U分分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血与继发性脑出血）等多种分型，目前原发性脑出血与出血与继发性脑出血）等多种分型，目前原发性脑出血与继发性脑出血分型较为公认继发性脑出血分型较为公认Company Logo 诊诊 断断第四步第三步第二步第一步脑出血的部位及病因分型？结合病史、体征、实验室及影像学检查确定脑出血严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估是否为脑出血？脑CT或MRI检查确认是否为脑卒中？根据发病情况
8、及病史体征判断脑出血的诊断流程应包括如下步骤：脑出血的诊断流程应包括如下步骤：Company Logo 治治 疗疗v ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部时复査头部 CT，尤其是发病，尤其是发病 3 小时内行首次头部小时内行首次头部 CT 患患者，应于发病后者，应于发病后 8 小时、最迟小时、最迟 24 小时内再次复査头部小
9、时内再次复査头部 CT。Company Logo 治治 疗疗v 首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。各种颅内及全身并发症。Company Logo 治治 疗疗控制血压控制血压v收缩压收缩压220 mmHg 积极静脉降压（防止血肿扩大）积极静脉降压（防止血肿扩大）v收缩压收缩压180mmHg 静脉降压静脉降压 血压血压
10、160/90mmHg 为参考降压目标值为参考降压目标值v血压变异越大，血压变异越大，90天神经功能缺损越严重。天神经功能缺损越严重。Company Logo 治治 疗疗颅内压管理颅内压管理v抬高床头约抬高床头约 30，头位于中线上，以增加颈静脉回流，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降降低颅内压。低颅内压。v适当镇静适当镇静v脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。（注意脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。（注意监测肾功能、电解质）监测肾功能、电解质）Company Logo 治治 疗疗血糖管理血糖管理v血糖维持血糖维持7.7-10.0mmol/L（过高预后不良，过低脑缺血性损伤和脑
11、水肿）（过高预后不良，过低脑缺血性损伤和脑水肿）Company Logo 治治 疗疗体温管理体温管理v正常体温，不预防使用抗生素正常体温，不预防使用抗生素止血药止血药v不推荐常规应用不推荐常规应用糖皮质激素糖皮质激素v不推荐常规应用不推荐常规应用Company Logo 病病 例例 1 男性，男性，45岁，既往有高血压病史，未服药治疗（平岁，既往有高血压病史，未服药治疗（平时血压不详），因时血压不详），因“右侧肢体乏力右侧肢体乏力3小时小时”入院。患者入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，当时能走路不稳，天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，当时能走路不稳，需家人扶行，右手持物不稳，无恶心、呕
12、吐，伴头痛，需家人扶行，右手持物不稳，无恶心、呕吐，伴头痛，无恶心、呕吐，无不省人事，无肢体抽搐，今到我院门无恶心、呕吐，无不省人事，无肢体抽搐，今到我院门诊就诊。查体：诊就诊。查体：BP180/90mmHg，神志清，双侧瞳孔等，神志清，双侧瞳孔等大，直径约大，直径约3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力右侧舌居中，四肢肌张力正常，肌力右侧4级，左侧级，左侧5级，右级，右侧巴氏征（侧巴氏征（+），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（）Company Logo 病病 例例 11、是否为脑卒中？、是否为脑卒中？2、是否为脑出血？、是否为脑出血？3、脑出血严重程度？、脑出血严重程度？4、脑出血部位？、脑出血部位？脑出血病因？脑出血病因？5、脑出血治疗？、脑出血治疗？