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1、 肺栓塞心电图表现及鉴别诊断肺栓塞心电图表现及鉴别诊断 北京安贞医院北京安贞医院 张维君张维君 房房 芳芳肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化 几乎所有有症状的急性肺栓塞患几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。者，心电图都会有不同程度的改变。但是肺栓塞患者心电图缺乏足够但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。心肌梗死。典型的肺栓塞心电图表现典型的肺栓塞心电图表现典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：重的表现：S SI I加深
2、，加深，Q Q出现及出现及T T倒置，即倒置，即S SI I Q Q T T 胸前导联胸前导联 V V1-41-4T T波倒置，或完全性及不完波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。全性右束支传导阻滞。肺栓塞心电图表现肺栓塞心电图表现S SI I 一般一般 指指 I I导联导联 S S波波 1.5 1.5mmmm 中国医学科学院中国医学科学院 阜外医院统计认阜外医院统计认为急性肺栓塞患者为急性肺栓塞患者 S SI I 平均平均 1.91.9mmmm 我们统计了我们统计了9898年以来我院年以来我院4545名肺栓名肺栓塞患者塞患者S SI I平均平均 1.3 1.3mmmm 肺栓塞不典型的异常
3、心电图表现肺栓塞不典型的异常心电图表现（1 1）S SAVLAVL1.5mm1.5mm正常情况下胸前导联过渡区应正常情况下胸前导联过渡区应在在V V3 3导联导联肺栓塞患者由于右心室负荷过肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至重，胸前导联过渡区左移至V V5 5导联导联肺栓塞患者其它心电图表现肺栓塞患者其它心电图表现电轴右偏电轴右偏肢体导联肢体导联QRSQRS波群低电压（波群低电压（55mmmm）肺栓塞患者其它心电图表现肺栓塞患者其它心电图表现阜外医院程显声认为还要留心观察阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，一些心电图不典型或轻微的改变，如如TVTV1-21
4、-2倒置，倒置，SVSV1 1（或或V V3R3R-V-V5R5R）粗钝粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。挫折，也可能提示肺栓塞。心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义化及意义在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做1212导联心电图。导联心电图。结果：溶栓后心电图结果：溶栓后心电图T T波发生普遍倒波发生普遍倒置或在原有置或在原有T T波改变基础上进一步加波改变基础上进一步加重。重。T T波倒置主要发生在波倒置主要发生在IIII、IIIIII、aVFaVF、V V1 1-4 4 导联导联原原 因因肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠肺栓塞发生，右心室压逐
5、渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。供血不足的表现。Gold FL Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。动脉血流以适应右心室作功的增加。原 因因此，溶栓成功后，肺动脉压力因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血流明显减少，下降，右冠状动脉血流明显减少，造成右心室心肌缺
6、血，特别是心造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下心肌供血不足加重内膜下心肌供血不足加重结结 论论心电图的动态演变也可以作为心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志溶栓是否有效的一个标志心电图在肺栓塞诊断中的价值心电图在肺栓塞诊断中的价值典型表现可以帮助诊断。典型表现可以帮助诊断。不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义。心脏疾病的患者也有重要的意义。不典型或轻微的病变甚至心电图报告不典型或轻微的病变甚至心电图报告“正常正常”或者或者“大致正常大致正常”，也应该仔细，也应该仔细观察，结合临床症状做出判断观察，结合临床症状做出判断。鉴别
7、诊断肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。也容易与陈旧性心肌梗死混淆。鉴别鉴别 1.1.病史：深静脉血栓病史：深静脉血栓 2.2.症状：典型胸痛还是呼吸困难症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.3.体征：体征：P2P2亢进亢进急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别梗塞不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞下心肌梗塞急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别相同点：相同点：症状：症状：胸痛、心悸、气
8、短、胸部不适胸痛、心悸、气短、胸部不适心电图：心电图：年龄较大的急性肺栓塞或者复年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者心电图发性肺栓塞患者心电图IIII、IIIIII、aVFaVF导导联联STST段、段、T T波改变，甚至波改变，甚至V1-4V1-4导联出现导联出现“冠状冠状T T”，容易误诊为急性心内膜心梗容易误诊为急性心内膜心梗心肌酶：心肌酶：15%15%急性肺栓塞有急性肺栓塞有LDHLDH升高升高鉴别要点：鉴别要点：症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难心电图：肺栓塞除了心电图：肺栓塞除了ST-TST-T改变外，还有改变外，还有心电轴右偏及心电轴右偏及S SI I Q Q T T 而且，心电图改而且，心电图改变常常在变常常在1-21-2周内明显好转或消失。周内明显好转或消失。心肌酶：急性心内膜下心梗多为心肌酶：急性心内膜下心梗多为CKCK及同及同功酶升高。功酶升高。血气：血气：PEPE：P PCO2CO2、P PO2O2、放射性核素：放射性核素：PEPE：V/Q V/Q 不匹配不匹配 心内膜下心梗：无心内膜下心梗：无 诊断程序如下表 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影 临床怀疑肺栓塞（症状、体征）