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1、内科三科护理查房肝硬化的护理 病人基本资料v姓名:张江 性别：男 年龄：51岁v职业：务农 婚姻：未婚 过敏史：无v籍贯：湖南岳阳 入院日期：9月27日v入院诊断：乙肝后肝硬化 肝内胆管结石 肝硬化肝硬化简要病史l现病史 患者三年前无明显诱因出现乏力，活动能力较前下降，伴巩膜黄染，伴腹胀纳差，无腹泻，无畏寒发热、无咳嗽，无胸闷胸痛，无心慌气促，无盗汗、抽搐等不适。曾在岳阳市第一人民医院住院治疗，诊断为“肝硬化 腹水”，具体治疗不详，治疗后症状有所缓解，此后反复出现上述症状，多次在岳阳县中医院治疗，症状稍有改善，近一个月，上述症状再次加重，伴头晕，自行在家休息，无明显改善，于9月27日15:50
2、来我院就诊，门诊拟”肝硬化”收入我科进行治疗。l既往史有”胆内结石 乙型病毒性肝炎 肝硬化 腹水”病史。有“胆囊切除术”手术史。肝硬化肝硬化入院时查体 T：36.4P：88次/分R：20次/分BP：84/60mmHg，神清，精神可，肝病面容，巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，无啰音，心率88次/分，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹见一弧形陈旧性手术疤痕，肝脾扪及不理想，腹水症（+），双下肢重度凹陷性浮肿。无病理征。肝硬化肝硬化 时间时间 检查项检查项目目9-2810-20参考范参考范围围白白细细胞胞10.1*109/L4.23*109/L 3.97
3、9.15*109/L红细红细胞胞计计数数3.54*1012/L2.71*1012/L 4.095.74*109/L血血红红蛋白蛋白121g/L92g/L 131172 g/L血小板血小板计计数数70*109/L74*109/L100300*109/L辅助检查：血常规辅助检查：血常规电解质检查项目时间钾钠氯钙09-282.64mmol/L133.4mmol/L96.4mmol/L1.76mmol/L10-043.11mmol/L141mmol/L100.9mmol/L1.80mmol/L10-053.02mmol/L132.3mmol/L94.1mmol/L1.13mmol/L10-083.88
4、mmol/L136mmol/L100.9mmol/L1.98mmol/L10-103.00mmol/L131.9mmol/L91.1mmol/L1.04mmol/L10-123.68mmol/L135.8mmol/L103.3mmol/L1.94mmol/L10-153.26mmol/L139mmol/L108.7mmol/L1.87mmol/L10-202.72mmol/L137.3mmol/L98.8mmol/L1.81mmol/L10-223.36mmol/L136.3mmol/L97.1mmol/L2.05mmol/L10-244.09mmol/L131 mmol/L100.7mmol
5、/L2.46mmol/L参考值3.55.3mmol/L136-145mmol/L96-108mmol/L2-2.5mmol/L肝功能时间检查项目09-2810-0410-0810-1510-2010-2110-24参考值谷丙转氨酶83U/L80 U/L64 U/L53 U/L45 U/L 0-40U/L谷草转氨酶172U/L131U/L114 U/L124 U/L121 U/L8-40U/L-谷氨酰酶377U/L365U/L234 U/L145 U/L104 U/L0-54U/L总胆红素194.3umol/L116.1umol/L166.9umol/L155.1umol/L132.0umol/
6、L3.42-20.5umol/L直接胆红素123.5umol/L77.8umol/L113.8umol/L101.6umol/L90.7umol/L0-6.84umol/L 白蛋白22.2g/L24.5g/L21.7g/L19.8g/L21.8g/L25.1g/L28g/L34-48g/L辅助检查v检验项目结果参考值单位活化部分凝血活酶时间(APTT)52.221-35s纤维蛋白原(FIB)2.0752-4g/L凝血酶原时间(PT)31.310-14s国际标准化比值(INR)2.5500.86-1.25凝血酶时间(TT)17.314-21sv检验项目结果参考值单位甲胎蛋白(AFP)14.510
7、.0ng/ml癌胚抗原(CEA)5.36ng/ml糖类抗原199(CA19-9)125.737U/ml辅助检查检验项目结果参考值v乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)阳性(+)阴性v乙肝表面抗体（HBSAb-ELISA）阴性阴性v乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)阴性阴性v乙肝E抗体(HBeAb-ELISA)阳性(+)阴性v乙肝核心抗体(HBcAb-ELISA)阳性(+)阴性v艾滋病抗体(Anti-HIV-ELISA)阴性阴性v丙肝抗体(Anti-HCV-ELISA)阴性阴性v梅毒螺旋体抗体（Anti-TP-ELISA)阳性(+)阴性v梅毒甲苯胺红不加热血清试验阴性阴性辅助检查u9月28日
8、腹部B超示：肝实质回声改变，肝硬化？肝内胆管多发结石并扩张、胆囊切除术后、胆总管结石并扩张、脾大。v10月23日腹部B超示：1肝实质回声改变，请结合临床；2.肝内胆管扩张，肝内强光斑，不排除管壁钙化可能；3、胆囊切除术后，胆总管多发结石并扩张。4、脾大。5、腹腔积液，腹腔淋巴结大。肝硬化肝硬化治疗经过u医嘱予I级护理，记24小时尿量，每日测空腹体重、软食,低盐饮食，卧床休息、予以护肝，减轻门脉高压治疗，退黄、利尿消肿，保钾利尿营养降酶，维持水电解质酸碱平衡及人血白蛋白提高胶体渗透压等对症支持治疗,现经治疗有26天时间。肝硬化肝硬化护理查体v患者神志清，精神欠佳，呼吸平稳，测T36.5，P80次
9、/分，R19次/分，Bp90/60mmHg,腹围86cm。皮肤巩膜黄染，肝病面容。腹部膨隆，右上腹见一弧形陈旧性手术疤痕；可见肝掌未见明显蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，双下肢轻度浮肿。诉腹胀轻微腹痛。护理诊断v体液过多：与低蛋白血症及水、钠潴留有关.v营养失调：与低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍，摄入量减少有关.v水、电解质紊乱：与摄入不足、腹泻、恶心与缺钾有关。v活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关.v有受伤的危险：与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关.v预感性悲哀：与疾病性质，病情反复发作，治疗反应，预后不良有关.v知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识.v有皮肤完整性受损的危险：与营养不
10、良、全身水肿、长期卧床有关.v潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.体液过多：与低蛋白血症及水、钠潴留有关u护理措施：1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等提示低钠、低钾，则要及时通知医生。推注利尿剂时速度宜慢。并注意观察药效反应。4.遵医嘱限制水、钠的摄入：一般钠的摄入量限制在每日500-800mg，进水量限制在每日约1000ml，如有显著低钠血症，应限制约500ml以内。5.准确记录尿量，测量腹围，体
11、重，观察腹水的消长情况。测量腹围时应注意在同一时间、同一体位、同一位置上进行；体重测量则应在空腹、衣着相同的情况下进行，以保证测量数据的准确性。6.腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤；术中术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位。记录抽出腹水量、性质和颜色，标本及时送检。营养失调：与低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍，摄入量减少有关u护理措施：1.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。2.严格限制钠水的摄入。3.肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品
12、。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养。5.多食含钾类食物，如海带、木耳等。6.饮食品种要可口并多样化，依据病人喜好，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。7.经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室有关指标的变化。水、电解质紊乱：与摄入不足、腹泻、恶心与缺钾有关.v护理措施：v（1）补钾前应询问患者有无排尿，如无排尿者，在补钾中观察尿量、重度低钾者应导尿接尿袋、记录24小时尿量、中度低钾者，补钾时应每4小时询问有无排尿、记录尿量、每日尿量必须在700ml以上，
13、每小时在30ml以上、才能继续补钾、氯化钾禁止直接静脉注射，补钾稀释液一般选用生理盐水，补钾以缓慢、持续补入为原则、浓度一般为0.3%、对于重度低钾者补钾浓度为0.6-1%、输入速度1-1.5g/h、每日补钾量3-6g、静脉补钾时注意选择粗深大的血管、静脉补钾中发现疼痛时、适当控制输液速度、必要时硫酸镁湿敷；还可以用无菌干燥棉签取硝酸甘油1ml于局部螺旋式轻轻涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痉挛；其局部外涂通过皮肤吸收，直接发挥作用。v（2）密切观察加强对电解质水平动态化趋势的监测；密切观察患者意识、心率、血压、呼吸；在加强对病人生命体征观察的同时严密观察心电图、一旦病人出现心律失常应立即通知医生
14、积极配合治疗；若出现心脏骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理；低钾血症还会引起肾功能损害，所以还应密切观察尿量。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关.u护理措施：1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。2.协助病人日常基本活动。3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。有受伤的危险：与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关.u护理措施1病人低钾血症时应绝对卧床休息，加强病房巡视，及病房安全管理。2.避免意外受伤，防跌伤、坠床、床旁加护栏；夜间瞩病人起床行动宜缓慢。3.密切观察患者的意识状态，及时发现异常，并
15、通知医生。4.肌无力的观察，如出现呼吸道不适，警惕是否有呼吸肌无力麻痹；及时通知医生加强观察。预感性悲哀：与疾病性质，病情反复发作，治疗反应，预后不良有关u护理措施：1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气。2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。4.引导病人亲属从情感上
16、多关心病人。知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识v护理措施 v（1）告知患者注意合理饮食，并让患者了解饮食治疗的重要性。v（2）指导病人按时服药家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应v（3）讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制等，正确留取各类标本v（4）向病人讲解疾病发生的过程，提供病人所需合适的学习资料有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、全身水肿、长期卧床有关.u护理措施：腹水的病人多伴皮肤干燥、水肿、瘙痒，抵抗力弱，易发生皮肤破损、继发感染和褥疮，故加强皮肤护理：1.保持皮肤清洁，每日用温水洗浴，避免用力搓拭，沐浴时避免水温过高或使用有刺激性的肥皂或沐浴液
17、，注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.保持床单及衣服整洁。4.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。5.遵医嘱补充白蛋白。潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.u护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按
18、摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。到此结束，谢谢大家！请批评指正！科室护士补充v疼痛的观察和处理v用药指导：
19、利尿剂应用v住院制度的强调，卧床休息，v腹水体位：伴坐卧位。v高蛋白饮食指导：鱼肉鸡类，低钾：木耳，橙汁。v血液体液隔离：操作过程的保护，同病房的隔离v出院指导：怎样测量体重和腹围。同时间，同体重秤。鱼，海带，木耳，提倡。避免罐头等含钾类较高的食物。避免粗糙食物。护士长补充v肝功能失代偿期。v脾大：脾功能亢进，血象改变。v合并胆总管结石，10月23日疼痛症状仍存在，伴有呕吐存在。对症治疗后缓解，暂禁食。v护理难点：减轻腹水，防止并发症的发生。v输注血浆提高血浆胶体渗透压。v四到位：观察到位，（结果回报，），记录到位，v用药到位，宣教心理护理到位。参会护士长补充v幻灯片形式新颖，值得学习。v腹胀
20、浮肿：枕头抬高下肢，促进回流，防止压疮的发生。出血观察：皮肤，牙龈。大便颜色。饮食：易消化，软食。v检查结果的对比，制作，值得学习。v资料显示：盐类的摄入。告诉病人数值，告知病人摄入咸食物的后果，次日进入量=前日出量+500毫升。饮食清淡，防止受寒。v自由活动热量和蛋白质摄入量适当进行增加。2500千卡，蛋白质摄入量100-150克。v记录尿量的技巧。一定要准确，观察，颜色，量。v：凝血功能测定，禁烟酒。v查房新颖，一目了然。v皮肤巩膜黄染，黄疸的原因：v胆管结石的梗阻。肝细胞功能受损。血红蛋白持续下降：考虑脾亢，还要考虑出血：食道胃底，痔。侧枝循环建立后的影响饮食应具体到能够执行。人有了知识
21、，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。