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1、胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学研究中南大学湘雅二医院超声诊断科硕 士：蒋云山指导老师：周启昌教授前言 超声诊断始于五十年代，近几十年来，超声医学发展非常迅速，由开始的一维超声（A超）到70年代出现实时二维超声（B超），二维超声在体外检查可实时显示体内相关部位结构的切面图，使超声诊断有了突破性的进展，从而扩大了应用范围，可以诊断大部分结构异常疾病；随着仪器的不断更新，图像分辨力不断提高。前言 70年代初期，脉冲多普勒问世，在二维图像上可选择部位测定血流频谱，对于心脏及其血管疾病的诊断极有帮助。80年代彩色多普勒血流成像的应用，在显示脏器结构切面图的同时，显示血管内血流的剖面图，并以伪彩色表示血
2、流方向、速度及血流性质，进一步拓展了超声诊断的领域。前言 超声检查由于其对胎儿无创伤、无致畸作用、无叠加效应、胎儿图像清晰、诊断准确、安全性高，是产前诊断与筛查畸形胎儿的重要诊断工具，是目前产科首选的影像检查方法。前言 二维超声在诊断胎儿畸形，胎盘疾病及监测胎儿宫内发育情况方面发挥了重要的作用。随着彩色多普勒技术的发展无创性检测胎儿外周血流动力学成为可能,通过研究胎儿及胎盘血流动力学监测胎儿宫内发育情况及预测胎盘功能不良成为可能。前言 1985年Trudinger首先介绍使用多普勒超声评价胎儿胎盘和子宫-胎盘循环，发现异常脐动脉波形指数是脐带胎盘循环阻力增加所致。其后在妊娠高血压疾病、胎儿生长
3、受限和某些染色体异常的胎儿中亦观察到脐血流阻力增加.前言 近10年来对胎儿血液动力学的研究主要集中于外周血管，包括脐动脉、大脑中动脉、及肾动脉等。通过检测脐动脉、大脑中动脉的RI、PI、S/D等值可以判断胎儿宫内状况与危害、预后，以及预测低氧血症、胎儿宫内窘迫等。前言 在产科观察胎儿血流动力学变化最常用的血管有脐动脉、大脑中动脉。因为脐动脉和大脑中动脉位置相对固定，超声易于探测，能较好的反映胎儿全身的血流动力学变化。研究目的 探讨胎儿脐动脉及大脑中动脉的多普勒血流参数的正常参考值范围及其血流频谱异常的临床意义资 料 和 方 法研 究 对 象 1.2005年8月至2006年3月，在湘雅二医院及永
4、州市人民医院超声科做产前彩超检查的部分孕妇381例。分为四组。正常妊娠组 （327例）轻、重度子痫前期组 （25例）宫内生长受限组 (15例)复杂先天性心脏病组(24例)正常妊娠组入选标准 正常妊娠组（327例）。入选标准：1.经询问病史，体格检查，心电图及各项实验室指标排除重要脏器疾患，孕妇身体健康无糖尿病及妊娠高血压疾病。2.超声检查胎儿正常，无复杂性先天性心脏病，及脑积水、脊柱裂、消化道闭锁、内脏外翻等先天畸形。孕妇最小年龄20岁，最大年龄37岁，平均年龄28.5岁。孕周从20周至41周，按每孕周分为一小组，共11组。轻、重度子痫前期组（25例）根据病史及室验室检查结果临床诊断为轻、重度
5、子痫前期孕妇25例，年龄为2838岁，平均年龄33岁，孕龄3041周，平均孕龄35.5周。从正常妊娠组中选取30例正常胎儿与其按胎龄配对 宫内生长受限组（25例）孕龄3741周，平均孕龄39周。超声判断标准：主要测量胎儿双顶径、胸围、腹围、股骨长度并计算头、胸、腹围等相互间比值，与正常胎儿的各项参数进行比较，测值低于同孕龄儿正常值的第十百分位数者为胎儿生长受限。从正常妊娠组中选取30例正常胎儿与其按胎龄配对。复杂先天性心脏病组(24例)经彩超检查诊断为三尖瓣下移畸形2例，主动脉缩窄3例、完全性大动脉转位2例，左室发育不良3例，法洛氏四联症2例，右室双出口3例，肺动脉瓣狭窄二尖瓣发育不良1例，心
6、肌致密化不全伴全心扩大1例，右室发育不良2例，心内膜垫缺损3例、永存动脉干3例的复杂先天性心脏病胎儿共24例。诊断时平均胎龄为30.5周（2140周）。从正常妊娠组中选取40例正常胎儿与其按胎龄配对。使用仪器美国产Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，及日本Aloka SSD5500型彩超仪探头频率为46MHZ。方法 选用胎儿检查程序，功率小于小于100mw/cm2，孕妇平卧位常规检查胎儿、胎盘及羊水情况，仔细测量双顶径、腹围、股骨长度以评价胎儿的发育情况。在胎儿无呼吸样运动及胎动时探测脐动脉及大脑中动脉的血流频谱。大脑中动脉血流探测方法 在测量胎儿双顶径的准确平面时，将
7、探头向颅底移动，在前中颅帘间可见左右侧蝶骨大翼，此处接近的两条彩色波动的血管即为大脑中动脉。运用彩色多普勒超声技术取样进行频普分析，在获得58个满意的心动周期频谱波形时，固定图像，分别测量（Vmax）、（Vmin）、RI（最大流速最小流速/最大流速）。S/D值（收缩期流速/舒张期流速）。整个检查过程中要求孕妇取平卧位，平静呼吸。脉冲多普勒取样容积为2mm，取样线与所测动脉夹角20度。取靠近近场一侧。正常胎儿大脑中动脉血流图正常胎儿大脑中动脉血流图脐动脉血流探测方法 孕妇平卧，确定胎盘的位置，选择近胎盘处的脐动脉，因为该部位的脐动脉不易移动而且更能反应胎盘血流参数的真实性及可信度，也便于测量。取
8、样容积分别置于脐动脉的中央处，角度20度，当屏幕上出现至少5个连续均匀一致、边界清晰的多普勒频谱时即冻结图像进行测量。分别测量最大血流速度（Vmax）、最小血流速度（Vmin）、阻力指数（最大流速最小流速/最大流速）。S/D值（收缩期流速/舒张期流速）。正常胎儿脐动脉血流图正常胎儿脐动脉血流图统计学分析 采用SPSS11统计分析软件整理、分析数据。各数据以均数标准值表示，组间比较采用t 检验，P UmA RIMCARIUmA RI。MCARI/UmARI1MCARI/UmARI1表4 正常胎儿不同孕周MCARI与UmARI比值 孕周孕妇数MCARI/UmARI2021251.046222328
9、1.2602425301.2412627351.2142829351.2283031281.2383233301.2243435301.1403637281.1623839301.1724041281.334 正常胎儿脐动脉正常胎儿脐动脉S/DS/D比值呈逐渐下降的趋势比值呈逐渐下降的趋势表5 不同孕周UmA S/D比值 孕周孕妇数S/D比值2021254.15 1.952223284.05 1.872425303.58 1.752627353.08 1.642829352.97 1.463031282.68 1.253233302.51 1.063435302.34 0.983637282.
10、18 0.873839302.05 0.654041281.85 0.53 大脑中动脉阻力指标随孕周增加而降低，大脑中动脉S/D、RI值明显低于正常组。脐动脉血流指标S/D、RI值明显高于正常组，RIMCA/RIUmA的比值明显低于正常组轻、重度子痫前期组子痫前期孕妇胎儿大脑中动脉及脐动脉血流图RIMCA/RIUmA1表6 轻、重度子痫前期组与正常组MCA、UmA血流值的变化（X S）轻、重度子痫前期组（n=25）正常组（n=30）MCA-RI0.608 0.0150.734 0.057MCA-S/D3.05 0.2825.98 0.575UmA-RI0.78 0.0910.607 0.059
11、UmA-S/D3.55 0.4652.75 0.255RIMCA/RIUMA0.78 0.0781.209 0.056宫内生长受限组 FGR组MCARI、S/D值显著低于正常胎儿组（P0.05）。表7FGR组与正常组MCA、UmA血流值的变化（X S）FGR（n=25）正常组（n=30）MCA-RI0.685 0.0460.722 0.057*MCA-S/D4.18 1.736.34 1.86*UmA-RI0.605 0.0430.596 0.059*UmA-S/D2.55 0.9652.48 0.856*RIMCA/RIUMA1.13 0.0421.2110.055*P0.05复杂先天性心脏
12、病组 复杂先天性心脏病组胎儿大脑中动脉血流指标RI较正常组降低（p0.05）.脐动脉血流值、RI值较对照组高。复杂先天性心脏病组RI-MCA/RI-UMA值，明显低于对照组，两组胎儿血流指标和血流组力指标有差异。（p1.而高危妊娠时尤其缺氧严重或持续性缺氧酸中毒导致颅内周围血管阻力降低，RIMCA/RIUmA0.05),说明在FGR胎儿中，大脑中动脉血流监测更为敏感，监测大脑中动脉的血流参数对胎儿宫内生长受限具有重要的临床意义。八、复杂先天性心脏病胎儿脐动脉及八、复杂先天性心脏病胎儿脐动脉及 大脑中动脉血流频谱变化大脑中动脉血流频谱变化 复杂先天性心脏病组胎儿大脑中动脉血流指标RI较正常组降低
13、（p0.05）。病例组脐动脉血流值、RI值较对照组高。复杂先天性心脏病组RIMCA/RIUmA值，明显低于对照组，复杂先天性心脏病组病例中存在大脑中动脉血流阻力降低，脐动脉血流阻力增高现象。复杂先天心脏病胎儿脑血管阻力降低的可能机制包括：1.先天性心脏病由于心内结构的畸形可造成心内氧饱和度不同的血液混合，使得进入主动脉的血液含氧量明显降低，导致胎儿出现缺氧，胎儿体内血流重新分配，优先供应大脑。2.左心血流梗阻可能限制主动脉的血流量，从而降低脑循环血量；由于进入脑循环的血量或血氧饱和度降低，导致脑氧供不足，引起胎儿缺氧，从而引起脑血管代偿性扩张，脑血管阻力下降。3.部分复杂先天性胎儿由于心内结构
14、存在畸形，出现心功能不全，导致心输出量减小，机体缺氧，出现宫内发育迟缓。胎儿出现代偿性的颅内动脉舒张期血流速度比率增加，阻力降低，供血增多，使需氧量较大的重要器官有足够的血液供应，以维持正常的生命活动。九、大脑中动脉、脐动脉血流检测中存在的问题九、大脑中动脉、脐动脉血流检测中存在的问题九、大脑中动脉、脐动脉血流检测中存在的问题九、大脑中动脉、脐动脉血流检测中存在的问题 超超声声多多普普勒勒检检查查技技术术为为临临床床监监测测高高危危妊妊娠娠提提供供了了一一种种新新的的实实用用的的方方法法，可可作作为为多多种种胎胎儿儿监监护护方方法法的的补补充充，并并有有助助于于进进一一步步开开展展对对围围生生
15、儿儿解解剖剖生生理理的的研研究究。但但是是目目前前超超声声多多普普勒勒血血流流检检测测还还存存在在许许多多尚尚待待解解决决的的问问题题。1.仪仪器器误误差差：不不同同的的仪仪器器测测量量同同一一胎胎儿儿其其血血流流参参数数值值会会有有一一定定的的误误差差。2.测测量量误误差差：由由于于检检查查胎胎儿儿时时，操操作作者者的的手手法法不不一一样样，测测量量的的部部位位存存在在差差异异，不不同同的的检检查查医医师师检检查查时时会会出出现现一一定定的的误误差差。3.血血管管变变异异大大：不不同同的的胎胎儿儿其其血血管管有有一一定定的的变变异异性性，因因此此测测量量的的血血流流参参数数会会出出现现一一定
16、定的的误误差差。4.取取样样部部位位标标准准不不统统一一，5.无统一的正常值等。对上述问题的解决，将有助于进一步发挥其作用。无统一的正常值等。对上述问题的解决，将有助于进一步发挥其作用。本本研研究究的的不不足足：本本研研究究中中测测定定胎胎儿儿正正常常值值范范围围仅仅限限于于本本次次研研究究中中的的正正常常值值范范围围，因因样样本本数数较较小小，其其正正常常参参考考值值范范围围的的应应用用有有一一定定的的局局限限性性，有有待待于于进一步增加样本数量，使正常参考值范围更具有广泛性和适用性。进一步增加样本数量，使正常参考值范围更具有广泛性和适用性。1测定胎儿脐动脉及大脑中动脉正常值范围有助于对异常
17、的血流频谱的判断RIMCA/RIUMA比值在判断胎儿宫内缺氧方面有重要的价值。2轻、重度子痫前期胎儿，存在大脑中动脉阻力下降，脐动脉阻力增加的现象；3.宫内生长受限胎儿脑血管阻力降低，脐动脉血流变化不明显4.复杂先天性心脏病存在大脑中动脉阻力下降，脐动脉阻力增加的现象；5.彩色多普勒可检测到上述变化，彩色多普勒在监测高危妊娠胎儿宫内状况和判断胎儿预后等方面有重要的临床价值。结结 论论l衷衷心心感感谢谢导导师师周周启启昌昌教教授授给给予予我我学学业业上上的的谆谆谆谆教教诲诲和指导。和指导。感感谢谢各各位位老老师师在在百百忙忙之之中中 出出 席席 我我 的的 论论 文文 答答 辩辩！谢谢 谢！谢！