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1、营养支持治疗完全胃肠外营养支持(Totalparenteralmutritionsupport,TPN).有的则需将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elementaldiet)，经肠道输入称完全胃肠内营(Totalenteralnutrition,TEN)。禁食时机体代谢的改变正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢的改变
2、由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).禁食时机体代谢的改变脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减
3、弱和肌无力等。禁食时机体代谢的改变在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症创伤或感染时机体代谢的改变机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；
4、体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%200%。氮的来源氮的来源肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为人体非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供。因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用。反之，当某一氨基酸成份失调，如甘氨酸浓度过高，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出。氮的来源氮的来源有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合
5、成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸，亮氨酸。缬氨酸有人认为只有特殊蛋白质具有节省效应，然而实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。能量的来源能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。碳水化合物肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织，另外血糖水平监测不仅容易做而且化费少葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但 现 已 证 明 有 许 多 的 缺 点。碳水化合物糖作为单一能量系统的缺点（
6、1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏碳水化合物近来研究表明，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加CO2的排出无疑会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。脂肪脂肪在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高。（2）Intralipid和葡
7、萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。脂肪脂肪（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳剂热卡摄人量能占到总热卡摄人量的85%，当然常用比例是占至3050%50。病人营养状况的判定目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法.人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、
8、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。病人营养状况的判定有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。和标准身长、体重表比较，如无水肿，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。现简介一些判定营养情况的方法。营养指标正常值正常值轻度轻度中度中度重重度度白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.01.82.01.61.81.6淋巴细胞总20001200-2000900-1200900免疫皮肤试验十十十氮平衡测试-5-10-10-15-
9、15g营养指标氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）-（尿中尿素氮+）6.25g 白蛋白半衰期20天，转铁蛋白半衰期8天，前白蛋白半衰期2天。热卡当患者热卡缺乏时，无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonproteincalories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。热卡为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为3035kcal/（kg
10、IBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症Harris-Benedict公式（HBE）根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。n在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE=66.5+13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年龄（周岁）n女性BEE=65.5+9.5体重（kg）+1.8身高(cm)-4.7年龄（周岁）。n根据此公式计算所得数据，比用间接能量
11、测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure,REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。液体 一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。蛋白质一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1
12、为宜。机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg)（g/kg）休息状态（内科患者）20-30,0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0轻度分解代谢状态 3040 1.11.6极度分解代谢状态 4580 1.63.0 非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10)非蛋白质热卡与 非蛋白质热卡与 氮质(g)之比 蛋白质(g)之比儿科患者 230300:1 230300:6.25一般内科患者 150160:1 173:6.25轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25无肾功能时 250400:1 2
13、50-400:6.25 注g蛋白质产热4kcal;g脂肪产热9kcal;g葡萄糖产热3.4kcal g氮质6.25g蛋白质 1kcal4.18 KJ(千焦)电解质每日每公斤体重静脉用量mmolNa1-1.4K0.7-0.9Mg0.04Ca0.11磷酸盐0.15氯1.3-1.9微量元素每日静脉用量Umol铜8-24铁20锰3-15锌38-100氟50碘1.0铬0.2-0.4硒0.4钼0.2完全胃肠外营养支持(TPN)，系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质
14、的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择,不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。TPN适应症1病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠(7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。、2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、
15、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。TPN适应症3中度重度急性胰腺炎。4胃肠功能障碍引起的营养不良5重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。TPN对治疗有益对治疗有益1大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3肠外瘘.4肠道炎性疾病。TPN对治疗有益对治疗有益5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6需进行大手术、大剂
16、量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7l0天给予TPN。7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。应用应用TPN的价值不大的价值不大1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功能在10天以内能恢复的病人。2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。TPN不宜应用不宜应用1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2估计TPN应用不超过5天。3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终
17、期；不可逆的昏迷等。全胃肠外营养所用的营养液有一定的要求(1)一般应能每日供氮02024g/kg体重，热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)。(2)氮(g)和热量之比为1：628837kJ(1：150200kcal)。(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。全胃肠外营养所用的营养液有一定的要求(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以
18、防发生必需脂肪酸的缺乏。(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一。定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。肠外营养输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)；(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用，颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高。锁骨下静脉插管一般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也较高。(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的肠外营养。周围静脉TP
19、N疗法（peripheral vein TPN）可提供热卡14002000kcal/d，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受600700mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎TPN疗法一般的TPN溶液渗透浓度介1200-12200mOsm/L之间,为了达到既有最佳的非蛋白质热卡与质的比值,又能使输注液的渗透浓度低于700mOsm/L，必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂（280 mOsm/L）或20%Intrali
20、pid（350 mOsm/L）可稀释高渗葡萄糖溶液，并可能在静脉内形成保护膜。通过传统使用的“Y”管输注各溶液，或通过所谓的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后进入静脉的溶液渗透压接近周围静脉可耐受的范围。“Y”管方法具有按需调控脂肪乳剂输注速度的优点，这对于某些必须慎用脂肪乳剂的患者来说，尤为合适。TPN疗法PPN是一种配合性或过渡性疗法，可与经口摄食或管饲等疗法同时进行，输注的液体为不太浓缩的溶液PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。这种复合性溶液虽然不能引起正氮平衡，但比等热卡的单纯葡萄糖溶液输注可节约机体更多的氮。有证据表明，输注这种低热
21、卡性氨基酸溶液，即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时几乎相同，说明这种蛋白质节省作用仅与输入的氨基酸量有关，而与内源性脂肪动员无关。中心静脉TPN疗法（centeal vein TPN）经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗，提供热卡高达3 0004 000 kcal/d。输注的碳水化合物为10%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%。满足其一日的生理需要。TPN疗法 脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg，儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需输注脂肪乳23次，
22、常每3日输注10%脂肪乳500ml糖占总热量的65%75%脂肪占总热量的15%20%蛋白质占总热量的10%15%临床监测的基本项目如n(1)中心静脉插管后检察有无并发症，应摄X线片.n(2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。n(3)准时正确的输液速度，最好用输液泵。n(4)每2-7天测体重一次。n(5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检查一周一次。n(6)体温、脉搏一日四次，血压每天一次。n(7)记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。n(8)病房主治医师，住院医师及护士至少每天讨论病情一次。n(9)使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡
23、，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。TPN并发症及其预防1.中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症：(1)穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。TPN并发症及其预防(2)感染：感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无管操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物
24、有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。感染往往可以得到及时诊断的控制。与代谢有关的并发症(1)与输入高渗葡萄糖有关的并发症高血糖，如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。与代谢有关的并发症低血糖撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少与代谢有关的并发症非酮性高渗性昏迷,在血
25、糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。与代谢有关的并发症高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN与代谢有关的并发症(3)重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷
26、症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防与代谢有关的并发症。肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。与代谢有关的并发症(2)输氨基酸有关的并发症：肝脏毒性反应：临床上常可发现TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过
27、量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应多数是可逆的。肝功能不正常病人，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。与代谢有关的并发症锌缺乏症：临床可产生口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。对TPN治疗的病人补充足够的锌，就可预防这种并发症。与代谢有关的并发症(4)其他并发症：有报告肠粘膜缺乏刺激，胆囊收缩素(CCK)分泌减少有关。也可能与营养液中缺乏谷氨酰胺，热卡太高及缺乏生长因子有关。完全胃肠内营养
28、(Totalenteralnutrition,TEN)按成分可分为以下类别：(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，爱伦多(Elental)即属此类。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收，安索(Ensure)和能全素(Nutrison)即属此类。肠内营养的优点肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹
29、胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用。的优点：肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空肠营养管的安置有利于
30、诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用。肠内营养的输注方法般病人对肠内喂养都需经过一段适应期，才能耐受全浓度和全量。投给方法有以下几种：(1)一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养肠内营养的输注方法2)间歇输注：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次
31、。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间肠内营养的输注方法(3)连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。肠内营养的并发症及处理1.胃肠道并发症(1)腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成
32、细菌过度生长而引起腹泻。雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，因改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。肠内营养的并发症及处理营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。肠内营养的并发症及处理膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人
33、对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始肠内营养的并发症及处理细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。肠内营养的并发症及处理(2)腹胀、恶心、呕吐：引起原因有：膳食的种类(高浓度、高脂含量)；药物(如麻醉剂)；肠麻痹；胃无张力；其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后)；办输注溶液的浓度、速度和温度；处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增重，使肠道有一定的适应过程。这样可能减轻或避免腹胀。肠内营养的并发症及处理2.代谢并发症(1)高糖血症：高糖血症
34、常见于接受高热卡膳、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。管饲期间可每4-6小时检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。肠内营养的并发症及处理(2)高碳酸血症：给高碳水化合物浓度的膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是监测肺功能状况，减少碳水化合物用量。(3)电解质平衡失调：引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。常见的有高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，高磷与低磷血
35、症，低镁血症等。营养支持期间应定期检测，及时处理。TPN营养剂英脱利匹特英脱利匹特/Intralipid乐凡命乐凡命/Novamin安达美安达美/Addamel水乐维他水乐维他/SoluvitN维他利匹特维他利匹特/Vitalipid格利福斯格利福斯TEN营养剂瑞素瑞素瑞高瑞高能全素能全力百普力百普素安素安素能全力和能全素是完全非要素膳百普素和百普力是完全要素膳安素安素蛋白质(酪蛋白和大豆蛋白)每升含35.2克蛋白质,热氮比为178:1,必需与非必需氨基酸之比为0.7:1n提供优质蛋白,促进机体正氮平衡,在质与量两方面足以供应身心应激病人的营养需要脂肪(玉米油)n不饱和脂肪酸的比例高达85%含
36、丰富的亚油酸和亚麻酸n容易消化吸收,促进热能供应维护人体组织和细胞正常发育碳水合物(玉米糖浆及蔗糖)n双轨碳水化合物来源不含乳糖n提高二倍以上之碳水化合物吸收率*,节省蛋白质消耗,避免因乳糖不耐受引起的腹泻维生素和矿物质28种维生素与矿物质,含量在同类产品中最为丰富含量与种类达到和超过国际公认的U.S.RDA标准安素安素碳水合物(玉米糖浆及蔗糖)n双轨碳水化合物来源不含乳糖n提高二倍以上之碳水化合物吸收率*,节省蛋白质消耗,避免因乳糖不耐受引起的腹泻维生素和矿物质n28种维生素与矿物质,含量在同类产品中最为丰富n含量与种类达到和超过国际公认的U.S.RDA标准安素安素低渣、营养素吸收完全有利于肠道术前准备和诊断操作，提高手术和诊断质量几乎不含胆固醇(20毫克/升)可长期安全使用,无心血管等疾病的顾虑不含乳糖有效避免病人因乳糖不耐受引起的腹泻低电解质含量安素安素适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险安素安素不含麸质(Gluten)适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度,极受病人和医生结束THANKYOU!