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1、第七章第七章 骨病骨病 李明哲李明哲 南阳医学高等专科学校南阳医学高等专科学校中医伤科学中医伤科学 骨病是指运动系统（骨、骨病是指运动系统（骨、关节、经筋）由于先天发育关节、经筋）由于先天发育障碍、感染、损伤、肿瘤、障碍、感染、损伤、肿瘤、退行性变、代谢障碍等因素退行性变、代谢障碍等因素导致局部骨、关节、经筋的导致局部骨、关节、经筋的病损和机能障碍，甚至可涉病损和机能障碍，甚至可涉及到整个机体的形态与机能及到整个机体的形态与机能破坏的各种筋骨疾病。破坏的各种筋骨疾病。骨病的定义：骨病的定义：第一节非化脓性关节炎第一节非化脓性关节炎一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎 类风湿性关节炎是一种以多发性、
2、对称性关节炎症类风湿性关节炎是一种以多发性、对称性关节炎症为主，可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾为主，可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。类风湿性关节炎早期疼痛剧烈，故属中医病。类风湿性关节炎早期疼痛剧烈，故属中医“痛痹痛痹”范范畴。畴。本病常为对称发病，呈慢性过程。早期手、足、腕本病常为对称发病，呈慢性过程。早期手、足、腕小关节游走、疼痛、肿胀、功能障碍；晚期出现关节畸小关节游走、疼痛、肿胀、功能障碍；晚期出现关节畸形、僵硬、功能丧失、肌肉萎缩。本病最终导致的结果形、僵硬、功能丧失、肌肉萎缩。本病最终导致的结果以关节强直、功能丧失为主，严重者可导致残废，危及以关节强直、功
3、能丧失为主，严重者可导致残废，危及生命者少见。生命者少见。（一）病因病机（一）病因病机1.1.中医学对本病的认识中医学对本病的认识内因：脾肾不足，元阳营气虚损；内因：脾肾不足，元阳营气虚损；外因：外感寒湿，邪滞骨节。外因：外感寒湿，邪滞骨节。发病特点：正虚邪实，毒滞筋骨，骨蚀筋损，骨节肿痛，畸形发病特点：正虚邪实，毒滞筋骨，骨蚀筋损，骨节肿痛，畸形强直，或畸形，或功能障碍。强直，或畸形，或功能障碍。2.2.现代医学对本病的认识现代医学对本病的认识 本病原因不明，可能与感染，过敏，内分泌失调，家族遗本病原因不明，可能与感染，过敏，内分泌失调，家族遗传，或免疫因素有关。本病的病理变化在关节主要为最
4、初的滑传，或免疫因素有关。本病的病理变化在关节主要为最初的滑膜炎、以后关节软骨面的改变及软骨下骨质的破坏、最后关节膜炎、以后关节软骨面的改变及软骨下骨质的破坏、最后关节脱位和畸形，在关节外主要为皮下结节、血管炎及眼、心、肺脱位和畸形，在关节外主要为皮下结节、血管炎及眼、心、肺等病变。多数人认为甲型链球菌感染为本病的诱因。等病变。多数人认为甲型链球菌感染为本病的诱因。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎（二）诊断要点（二）诊断要点1.1.临床表现临床表现（1 1）发病情况）发病情况发病类型：主要分为隐渐发病、急性发病、中间型发病类型：主要分为隐渐发病、急性发病、中间型发病等三种类型。发病等三种类型。
5、发病诱因常为受凉、受潮、劳损、受风、产后、外发病诱因常为受凉、受潮、劳损、受风、产后、外伤。受累关节以腕、指、膝、趾等关节最常见，在手伤。受累关节以腕、指、膝、趾等关节最常见，在手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见，其次为指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见，其次为踝、肘、肩等关节，跟骨、颈椎及骶髂关节最少见。踝、肘、肩等关节，跟骨、颈椎及骶髂关节最少见。（2 2）症状）症状一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎全身症状：全身症状：发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、食欲减退、消瘦、贫血等。局部症状：局部症状：关节晨僵、疼痛、肿胀、功能障碍、关节畸形等。（3 3）体征）体征受累关节出现红、肿、热、
6、痛等炎症表现，关节活动受限；受累关节常呈对称性，以累及双侧的掌指和近侧指间关节常见，还可累及腕、踝、肘、跖趾、趾间关节等；一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎受累关节常呈对称性，以累及双侧的掌指和近侧指间关节常见，还可累及腕、踝、肘、跖趾、趾间关节等；常继发或原发累及手足的腱鞘和肌腱，出现腱鞘炎及肌肉和皮肤萎缩；局部淋巴结肿大；交感神经紊乱，如手掌红斑，或手掌、足多汗；典型畸形：腕关节尺偏畸形，手指的尺偏、鹅颈或扣眼畸形，足外翻畸形一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎鹅颈畸形鹅颈畸形尺偏畸形尺偏畸形足足外外翻翻畸畸形形（4 4）实验室检查）实验室检查血液检查：血液检查：
7、血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。急性反应蛋白：急性反应蛋白：炎症或组织坏死，都能引起一组血清蛋白的改变或增加，此组血清蛋白统称为急性反应蛋白。血沉（ESR）加快。C-反应蛋白阳性。类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：）：阳性。关节滑液分析：关节滑液分析：外观黄或黄绿、混浊，白细胞15109L，粘性低,滑液含糖量降低。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎（5 5）X X线检查线检查早期：早期：关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，骨皮质密度降低，骨小梁排列紊乱，关节间隙增宽；中期：中期：软骨面边缘骨质腐蚀，关节软骨下有囊状形成，囊性透亮区。在手足小骨及尺桡骨远端可见骨膜新
8、生骨形成；晚期：晚期：关节间隙狭窄，关节面不规则，关节边缘骨质破坏，关节脱位或骨性强直。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎2.2.诊断标准诊断标准 美国风湿病学会（美国风湿病学会（ARAARA）19871987年年6 6月第月第5151次风湿性关节炎的诊次风湿性关节炎的诊断标准为：（断标准为：（1 1）晨起关节僵硬至少）晨起关节僵硬至少1 1小时（小时（66周）；（周）；（2 2）3 3个以个以上关节肿胀（上关节肿胀（66周）；（周）；（3 3）手关节、或掌关节、或端指骨间关）手关节、或掌关节、或端指骨间关节肿胀（节肿胀（66周）；（周）；（4 4）对称性肿胀，至少）对称性肿胀，至少6 6周；（
9、周；（5 5）手的）手的X X线表线表现改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；（现改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；（6 6）皮下结节；）皮下结节；（7 7）类风湿因子阳性（滴度）类风湿因子阳性（滴度1:201:20）。）。凡符合上述凡符合上述7 7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4 4项者项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3 3项者为可能的类风湿性关节项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足炎；符合上述标准不足2 2项而具备下列标准项而具备下列标准2 2项以上者（项以上者（a.a.晨僵；晨僵；b.b.持续的
10、或反复的关节压痛或活动时疼痛至少持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6 6周；周；c.c.现在或过去曾现在或过去曾发生关节肿大；发生关节肿大；d.d.皮下结节；皮下结节；e.e.血沉增快或血沉增快或C C反应蛋白阳性；反应蛋白阳性；f.f.虹虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1.1.风湿性关节炎风湿性关节炎2.2.关节结核关节结核3.3.痛风痛风4.4.强直性脊柱炎强直性脊柱炎一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎（四）治疗（四）治疗治疗目的：治疗目的：让病人了解疾病的性质和病程，增强病人与疾病作斗争的信心，与
11、医生密切配合，主动作好功能锻炼；缓解疼痛；抑制炎性反应，消散关节肿胀；保持关节功能，防止畸形发生；纠正关节畸形，改善肢体功能。1.1.支持疗法支持疗法一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎2.2.内治法内治法（1 1）辩证施治）辩证施治 主要分为以下证型：行痹型；痛痹型；着痹型；热痹型；尪痹型。（2 2）雷公藤治疗）雷公藤治疗适应症：适应症：长期使用一线药物，效果不明显，或长期使用皮质类固醇，但效果不佳或已出现不良反应者。禁忌症：禁忌症：孕妇、肝、肾功能不全、心脏病、高血压、贫血症、溃疡和过敏体质者。用法：用法：雷公藤片或雷公藤多甙片，每次12片，每日23次。或取雷公藤根，水煎服。一、类风湿关节炎一
12、、类风湿关节炎（3 3）西药的应用）西药的应用一线药物：一线药物：为首选药物。主要包括：水杨酸制剂：水杨酸钠、阿斯匹林；消炎痛药物；灭酸类药物：甲灭酸、氟天酸、氯灭酸、甲氯灭酸、炎痛喜康等；丙酸类药物：布洛芬等；吡唑酮类药物：保泰松羟基、保泰松、瑞比林；苯乙酸类药物：alclofenac等。二线药物：二线药物：可缓解症状，仅适用于长期使用一线药物不能控制病情的病人。主要包括金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金钠等；抗疟类：氯奎、羟氯奎等；D-青霉胺等。三线药物：三线药物：一般在长期使用一、二线药物不能控制病情的情况下，才考虑使用的药。主要包括硫唑嘌呤、环磷酰胺等。一、类风湿关节炎一、类风湿关节
13、炎肾上腺皮质类固醇和垂体促肾上腺皮质素：肾上腺皮质类固醇和垂体促肾上腺皮质素：主要包括：皮质类固醇：地塞米松、可的松、氢化考的松、强的松、强的松龙；促肾上腺皮质素ACTH。本类药消炎止痛作用迅速、完全，但不能根治。长期服用后不良反应颇多，而且停药困难，所以该药的临床使用时应慎重。3.3.外治法外治法中药；中药；针灸治疗；针灸治疗；理筋疗法；理筋疗法；物理疗法。物理疗法。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎4.4.手术疗法手术疗法（1 1）适应症）适应症早期疼痛较剧、功能障碍非手术治疗早期疼痛较剧、功能障碍非手术治疗1818月无效者；月无效者；晚期严重畸形，功能障碍者。晚期严重畸形，功能障碍者。（2
14、 2）手术方式）手术方式滑膜切除术：适用于活动性滑膜炎非手术治疗关节肿痛仍甚者。滑膜切除术：适用于活动性滑膜炎非手术治疗关节肿痛仍甚者。关节清理术：适应于已有软骨和骨质破坏者。关节清理术：适应于已有软骨和骨质破坏者。肌腱延长和关节囊切开术及截骨术。肌腱延长和关节囊切开术及截骨术。截骨术：适应于关节严重破坏者。截骨术：适应于关节严重破坏者。关节触合术：适应关节严重破坏者。关节触合术：适应关节严重破坏者。跖趾关节切除术：适应于足趾关节畸形，影响穿鞋、行走者。跖趾关节切除术：适应于足趾关节畸形，影响穿鞋、行走者。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎（四）预防与调护（四）预防与调护1.1.避免寒、凉、潮湿
15、的生活、工作环境。劳逸结避免寒、凉、潮湿的生活、工作环境。劳逸结合，避免过劳，加强体质锻炼。合，避免过劳，加强体质锻炼。2.2.川乌等辛燥之品需久煎，不宜久服，中病即止。川乌等辛燥之品需久煎，不宜久服，中病即止。3.3.关节肿痛严重时需制动，病情静止期可行关节功能关节肿痛严重时需制动，病情静止期可行关节功能锻炼。锻炼。4.4.多食用富于维生素及钙质的食物。多食用富于维生素及钙质的食物。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎二、骨关节炎二、骨关节炎 骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病。其主要病变骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病。其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。多见于中老是关节软骨的退行性
16、变和继发性骨质增生。多见于中老年人，女性多于男性。好发在负重较大的膝关节、髋关年人，女性多于男性。好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，该病亦称为骨关节病，退节、脊柱及手指关节等部位，该病亦称为骨关节病，退行性关节炎，增生性关节炎，老年性关节炎。属中医行性关节炎，增生性关节炎，老年性关节炎。属中医“骨骨痹痹”范畴。范畴。（一）病因病机（一）病因病机中医学认为，本病不外中医学认为，本病不外“邪实正虚邪实正虚”。邪实是外力所伤，。邪实是外力所伤，瘀瘀血内滞或外邪侵袭，经脉痹阻，关节失利。正虚是肾元亏虚，血内滞或外邪侵袭，经脉痹阻，关节失利。正虚是肾元亏虚，髓空骨虚关节不利；肝血不髓
17、空骨虚关节不利；肝血不足，筋失所润而见节涩、筋足，筋失所润而见节涩、筋急，发为骨痹。急，发为骨痹。骨关节炎可分原发性和骨关节炎可分原发性和继发性两种。继发性两种。最早的病理改变发生在关最早的病理改变发生在关节软骨，首先关节软骨局部发节软骨，首先关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨生软化、糜烂，最后软骨下骨外露，形成骨赘、关节内游离外露，形成骨赘、关节内游离二、骨关节炎二、骨关节炎体。体。（二）诊断要点（二）诊断要点1.1.临床表现临床表现（1 1）病史病史 原发者无明确病史，继发者原发病史如半月板损伤，目前已不主张摘除半月板；（2 2）年龄）年龄 患者多为45岁以上的中老年人；（3 3）起
18、病缓慢，无全身症状；）起病缓慢，无全身症状；（4 4）通常为多关节发病。受累关节可有持续性隐痛，）通常为多关节发病。受累关节可有持续性隐痛，活动增加时加重，休息后好转。随着疾病的发展症状活动增加时加重，休息后好转。随着疾病的发展症状加重，有晨僵的表现，有些患者可以见到典型的加重，有晨僵的表现，有些患者可以见到典型的“休休息息痛痛”，后期主要见到关节肿胀、增大、关节运动受限，后期主要见到关节肿胀、增大、关节运动受限，但很少完全强直。但很少完全强直。二、骨关节炎二、骨关节炎2.2.症状与体征症状与体征（1 1）疼痛疼痛 活动时加重，休息时缓解，局部有压痛特 别是压髌骨。疼痛程度与X片不成正比。（2
19、）僵硬）僵硬 常出现在清晨起床后，或白天休息一段时间不活动后。特点是僵硬时间短，一般不超过15分钟，活动后可缓解。（3）关节肿胀与肌肉萎缩）关节肿胀与肌肉萎缩局部关节可轻度肿胀，活动时关节内常有吱嘎声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩。二、骨关节炎二、骨关节炎（4 4）活动受限与关节畸形活动受限与关节畸形 早期不明显，后期因关节囊纤维化、骨赘、关节面不平等可出现关节功能受限，严重者可出现关节畸形。（5）X线片摄片检查线片摄片检查骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化以及边缘唇样改变，骨赘形成。二、骨关节炎二、骨关节炎图注：髌股关节间隙变窄，髌骨上、图注：髌股关节间隙变窄，髌骨上、下极增
20、生，软骨下骨质硬化。下极增生，软骨下骨质硬化。（6 6）关节液检查）关节液检查 可见白细胞增高，偶见红细胞。（7 7）体格检查）体格检查 关节肿胀明显，特别是伴有滑膜炎时，关节内可有积液，浮髌试验阳性，主动或被动活动都受限。髋关节Thomas征阳性，有时可触及关节内游离体。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。二、骨关节炎二、骨关节炎图注：胫骨平台一侧或两侧图注：胫骨平台一侧或两侧骨赘形成，髁间隆突变尖，骨赘形成，髁间隆突变尖，关节间隙狭窄，软骨下骨质关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化。硬化。（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1.1.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症2.2.类风湿关节炎类风湿关节
21、炎3.3.风湿性关节炎风湿性关节炎二、骨关节炎二、骨关节炎（四）治疗（四）治疗 关节软骨破坏程度与关节负重有直接关系。故在关节软骨破坏程度与关节负重有直接关系。故在治疗中除辨证施治外，最重要的是减少关节活动度和治疗中除辨证施治外，最重要的是减少关节活动度和负重，对患病关节要负重，对患病关节要“爱惜爱惜”，以延缓病变的进程。，以延缓病变的进程。1.1.内治法内治法（1 1）中药治疗）中药治疗肾虚髓空补肾益髓，强筋壮骨左归丸。阳虚寒凝补肾壮阳，散寒通痹右归丸合蠲痹汤。瘀血阻滞行气活血，祛瘀通络桃红四物汤。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎 另可服壮骨关节丸，6g/次，2次/天。（2 2）西药治疗）西
22、药治疗 双氯芬酸钠缓释胶囊50mg/次，2次/天。或用保泰松、消炎痛、芬必得等抗炎止痛药。2.2.外治法外治法（1 1）中药熏洗；）中药熏洗；（2 2）敷贴法；）敷贴法；（3 3）离子透入法；）离子透入法；（4 4）理疗）理疗 可选用热疗、离子透入。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎3.3.手术疗法手术疗法（1 1）适应症）适应症骨刺较大，关节内有游离体；骨刺较大，关节内有游离体；关节畸形，部分关节面完好；关节畸形，部分关节面完好；疼痛严重，关节面广泛破坏。疼痛严重，关节面广泛破坏。（2 2）手术方式）手术方式关节清理术：关节清理术：适应于关节内有游离体之患者。截骨术和关节成形术：截骨术和关节成形术：适用于关节畸形，关节面未破坏。关节融合术或人工关节置换术：关节融合术或人工关节置换术：适用于关节面破坏严重病人。（四）预防与调护（四）预防与调护1 1肿痛明显时，注意休息，减少关节活动、负重。肿痛明显时，注意休息，减少关节活动、负重。2 2肥胖病人应减轻体重。肥胖病人应减轻体重。一、类风湿关节炎一、类风湿关节炎学习小结学习小结