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1、麻醉及麻醉药对胎儿和新生儿的影响胎盘屏障与胎盘血液循环v一、胎盘与胎盘屏障v胎盘是哺乳动物妊娠期特有的器官，它连接母体与胎儿，通过子宫和滋养层血管化部分的对合，实现提供内分泌激素，选择性交换可溶性非颗粒物质，保证胎儿的正常营养供应和废物排泄。胎盘屏障与胎盘血液循环围产期药理学v围产期药理学：涉及药物在母亲及胎儿两者体内的吸收、分布、生物转化及排泄。v围产期：v胎盘药物转运的决定因素：母体、胎盘、胎儿三方面因素来决定。围产期药理学v母体因素v剂量：v注射部位：v佐剂：v药动学：围产期药理学v胎盘因素v扩散v主动运输v大量运输v吞饮作用v中断围产期药理学v胎盘因素v一、扩散vFick公式：Q/t=
2、KA（Cm-Cf）/D决定通透性的三个方面分子量通透性脂溶性离子化麻醉麻醉药药分子量分子量蛋白蛋白结结合率合率(%)脂溶性脂溶性盐酸利多卡因288.82702.9盐酸丁卡因300.837680盐酸布比卡因342.919528盐酸罗哌卡因328.9394-丙泊酚178.398咪达唑仑362.295吗啡23-26枸橼酸芬太尼528.6084舒芬太尼578.6993瑞芬太尼412.9170围产期药理学v胎儿因素v一旦药物透过胎盘，胎儿对药物的摄取、分布、代谢、排泄决定药物的清除和生理作用。v流向胎盘组织物质交换部位的脐血流是影响胎儿药物摄取的根本因素。v胎儿红细胞和血清蛋白比母体红细胞和血清蛋白与局
3、麻药的结合程度低。v胎儿药物代谢和排泄。妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响v妊娠期间接受外科手术：0.3%2.2%v未知妊娠接受外科手术：0.3%v1-2%的孕妇在孕期需要接受手术：阑尾切除术（1:1500次妊娠）胆囊切除术（1:2000-10000次妊娠）妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响妊娠各孕期的孕妇常进行的外科手术手术类型第一孕期第二孕期第三孕期月（%）46月（%）79月（%）CNS6.75.45.6耳鼻喉7.66.49.5腹部19.930.122.6泌尿生殖-妇科10.623.324.4腹腔镜检查34.11.55.6矫形外科8.99.313.7内镜检查3.6118.6皮肤3.83.24.1Maz
4、zeRL,KallenB:Reproductiveoutcomeafteranesthesiaandoperationduringpregancy.Aregistrystudyof5405case.AmJObstetGynecol161:1178-1185,1989.妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响v麻醉医师应注意以下几点：v母体安全；v避免应用致畸药物；v避免发生胎儿宫内窘迫；v防止流产和早产。剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v新生儿状况的评价指标:vApgar评分v碳酸氢根v神经和适应能力评分（NACS）剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响vApgarScoringSign
5、0 points1 point2 pointsAActivity(Muscletone)limplimbsflexedactivemovementPPulse(heartrate)absent100/minGGrimace(responsetosmellorfootslap)absentgrimacecough or sneeze(nose)cry and withdrawal of foot(foot slap)AAppearance(color)bluebodypinkextremitiesbluepinkalloverRRespiration(breathing)absentirregu
6、larweakcryinggoodstrongcryvFORIMMEDIATERELEASEvStampNewsRelease#94-041vNEWSTAMPSCORESA10ONTHEAPGARSCALEvvWASHINGTON,DC(AUGUST15,1994)vA20-centdefinitivestamphonoringDr.ViriginiaApgarwillbeissuedbythePostalServiceonOctober24,1994.AfirstdayofissueceremonyforthenewstampwillbeheldattheAmericanAcademyofP
7、ediatricsannualmeetinginDallasonOctober24.MillionsofbabiesaroundtheworldhavealreadybeenblessedwithDr.Apgarsownstampofapproval.In1953,shepublishedtheApgarscore,asimpleassessmentmethodthatallowsdoctorsandnursesinthedeliveryroomtomakeanimmediateevaluationofanewbornbabysgeneralcondition,aidingidentifica
8、tionofthoseinfantswhoneedimmediatemedicalattention.Dr.ApgarwasbornonJune7,1909inWestfield,NewJersey.ShegraduatedfromMountHolyokeCollegein1929andwentontoColumbiaforhermedicaldegree,andwasthefirstwomenselectedforafullprofessorshipatColumbiaUniversityCollegeofPhysiciansandSurgeons.Sheaspiredtobeasurgeo
9、n,andthenmovedintothethenrelativelynewfieldofanesthesiology,placingspecialemphasisontheeffectsofobstericanesthesiaonnewbornbabies.Dr.ApgarcontinuedhercontributionstomedicinebyservingtheNationalFoundation-MarchofDimes,whereshedirectedprogramsofresearchinthecauses,preventionandtreatmentofbirthdefects.
10、ThePerinatalSectiionoftheAmericanAcademyofPediatricsnameditsannualawardtoher.TheApgarAwardisgivenannuallytothepersonwhohasdonethemosttofurtherthecausetocareofnewbornbabiesandtheirmothers.Inadditiontohermedicalachievements,Dr.Apgarwasknownforhersenseofhumorandempathyforhumanity.Someofherotherinterest
11、sincludedchambermusicandstampcollecting.Asapreludetothestampdedicationceremony,agroupofphysicians/musicianscalledtheApgarStringQuartestwillperformsomeofDr.Apgarsfavoriteselectionsoninstrumentsshecraftedherself.Dr.ApgardiedonAugust7,1974.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响Brigham妇产医院剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响476/510476/51093.3%93.
12、3%34/51034/5106.7%6.7%剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v麻醉剂对孕妇及胎儿的影响（全身麻醉）v硫喷妥钠：v氯胺酮：v依托咪酯：v氧化亞氮：v卤化剂：剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v丙泊酚v丙泊酚是美国FDA确认的对孕妇及胎儿不良影响比较小的一种麻醉药物。v丙泊酚在产妇全身麻醉中的应用以及对母体、胎儿的影响均有研究，认为采用常规剂量时，对胎儿、新生儿没有明显影响。vHeinHAT,PutmanJM.Ispropofolaproperpropositionforreproductiveprocedures.JClinAnesth,1997,9:611-613.v宴馥霞.异丙酚在
13、剖宫产全麻中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18:293-295.vAlcarazAS,QuintanaMB,LaguardaM.PlacentaltransferandneonataleffectsofpropofolincaesareansectionJClinPharTherapeut,i1998,3:19-23.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v麻醉剂对孕妇及胎儿的影响（全身麻醉）v丙泊酚：UV/MA=0.7100ug/Kg/minor2.5mg/Kg 150ug/Kg/min99.4599.45 29.40min29.40min3.363.36 1.87L1.87LKgKg
14、81.2781.27 18.87min18.87min2.662.66 0.63L/Kg0.63L/Kg39.3239.32 8.07ml/min/kg8.07ml/min/kg29.4029.40 8.72ml/min/kg8.72ml/min/kg晏馥霞,李树人.异丙酚在剖宫产全麻中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18(5):293-295.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v瑞芬太尼v表瑞芬太尼血液浓度与胎盘转运n瑞芬太尼MA(ug/ml)161.320.80UV(ug/ml)150.730.27UA(ug/ml)100.200.07UV/MA150.880.780.850.18
15、UA/UV100.290.070.810.18MA.母体动脉；UV，脐带静脉，UA，脐带动脉KanRE,HughesSC,RosenC,enMA,etal.Intravenenousremifentanil:Placentaltransfer,maternalandneonataleffects.Anesthesiology1998;88:1467-1474.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v肌松药v肌松药由于其分子量大，蛋白结合率高，1025min内经胎盘转运至胎儿的量很小而并不具有临床效应。vIwamaH,KanekoT,TobishimaS,etal.timedependencyofthe
16、ratioofumbilicalvein/maternalarteryconcentrationsofvecuroniumincesareansectionJ.ActaAnesthsiolScand,1999;43(1):9.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v表2两组新生儿NBNA测定结果比较(xs)组别分娩后天数总评分第2天第14天第28天E组36.822.5238.611.8539.061.4238.161.98G组38.171.5039.451.0239.780.4839.131.08与硬膜外组相比,P0.05剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v表两组新生儿NBNA比较(分,xs)组别行为能力
17、被动肌张力主动肌张力原始反射一般状态总分G组组 12607 7207 7406 5608 5903 38214E组组 13408 7305 7308 5606 5903 39516李崇华,朱春仙,贺晶.全身麻醉对剖宫产产妇分娩新生儿的影响.中华妇产科杂志,2006,41(3):162-164.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响v剖宫产全身麻醉关键点：v时间：10minv时间：3minvKamatSK,ShahMV,ChaudharyLS,etal.Effectofinductiondeliveryanduterine-deliveryonapgarscoringofthenewbornJ,JPos
18、tgradMed,1991;37:125.剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响剖宫产麻醉及药物对新生儿的影响术后镇痛对新生儿的影响v母乳是婴儿最理想的食品。v术后镇痛利于泌乳素（PRL）的分泌，利于母乳喂养。v水溶性药物在初乳中浓度高，脂溶性药物在成熟乳汁中浓度较高。术后镇痛对新生儿的影响v不同镇痛方式对剖宫产术后哺乳的影响vPCEA组：芬太尼0.4mg+氟哌利多2.5mg+0.75%布比卡因25ml+生理盐水至100ml持续剂量2ml/h，PCA剂量05ml/次。vPCIA组：芬太尼1.2mg+氟哌利多2.5mg+生理盐水至100ml持续剂量2.5ml/h,PCA剂量1.0ml/次。术后镇痛对新生
19、儿的影响不同镇痛方式对剖宫产术后哺乳的影响表1两组产妇及新生儿尿液药物及代谢产物阳性率比较新生儿尿液阳性率(%)产妇尿液阳性率(%)硬膜外组48356032静脉组86849718P001001术后镇痛对新生儿的影响不同镇痛方式对剖宫产术后哺乳的影响表2两组术后3小时新生儿呼吸、心率、睁眼时间、尿量比较呼吸(分/次)心率(分/次)睁眼时间(分钟)尿量(ml)硬膜外组25.342.14150.362.49120.372.9560.682.26静脉组26.511.84153.271.92121.361.8461.821.67t1.611.781.921.54P0.05术后镇痛对新生儿的影响不同镇痛方
20、式对剖宫产术后哺乳的影响v表3两组产妇术后1天泌乳量比较开始泌乳时间(分钟)喂养次数(次)硬膜外组189.323.528.170.13静脉组185.645.657.460.69t1.741.68P0.05术后镇痛对新生儿的影响v药品说明书提示：如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼，则应在用药后24h方能再次哺乳婴儿。v舒芬太尼不经乳汁分泌对哺乳产妇是安全的。分娩镇痛对新生儿的影响妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响v麻醉药物的致畸作用v阿片类药造成的低氧血症和高二氧化碳血症可能是实际上的致畸因素，而鸦片本身却不是。v芬太尼、舒芬太尼及阿芬太尼在大鼠不造成呼吸抑制，剂量多达500ug/kg的芬太尼（自孕前至整
21、个孕期使用），100ug/kg的舒芬太尼及800ug/kg的阿芬太尼（后两种药均自妊娠第5天应用至20天），在大鼠中并无致畸作用。妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响v麻醉药物的致畸作用v笑气会使B12失活，而B12是蛋氨酸合成酶的主要辅助因子。蛋氨酸合成酶的暂时失活会影响叶酸代谢，并影响尿嘧啶与胸腺嘧啶的转化，因此影响DNA合成。v局麻药通过稳定细胞膜而发挥作用，理论上可能会影响细胞分裂及胚胎形成。v肌松药不能大量地通过胎盘。妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响v母体氧饱和度：v母体CO2分压：v母体低血压：v子宫血管收缩：妊娠期麻醉及药物对胎儿的影响v个案报道提示：孕期进行手术及麻醉，会导致术后流产或早产。v在孕早期行卵巢囊肿切除术者，有较高的流产发病率。v妊娠各个时期均可安全地行腹腔镜手术。v麻醉是刺激还是抑制早产？BACK